恶性淋巴瘤进展医学PPT.pptVIP

恶性淋巴瘤的诊疗,.,概述,淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤,有淋巴细胞和(或)组织细胞的大量增生,临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型,恶性淋巴瘤传统分为霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）。是一种来源于淋巴细胞的恶性肿瘤，具有异质性的特点。不同类型的淋巴瘤，生物学行为各异，即使是相同的病理类型，不同的病理亚型，生物学行为也有差异，其临床表现、治疗、预后各不相同。,恶性淋巴瘤特点,淋巴瘤的流行病学,发病率:无统计，85年47,800(4.0/10万),NO.11病死率:1.16/10万(70s),男女,随年龄而增加;但在肿瘤构成比中随年龄而下降。中国ML特点：预后差HD比例低（10%，西方45%）滤泡性NHL比例低（5.5%vs40%)T细胞NHL比例高（25-30%vs7-21%）首发结外ML比例高（30-50%vs10-25%,临床表现,全身症状:发热皮肤瘙痒酒精疼痛淋巴结肿大结外病变的临床表现:胃肠道肝脾呼吸道骨骼皮肤扁桃体和口、鼻、咽部肾神经系统其他,恶性淋巴瘤的临床特点,HDNHL细胞来源生发中心的B细胞淋巴细胞，B细胞60%或其衍生细胞T细胞30%疾病部位多局限较少局限扩散方式向临近淋巴结扩散向临近和远处淋巴结扩散结外病变不常见常见B症状较常见较少见皮肤搔痒常见少见预后80%可根治较HD差（治愈率50）,AnnArbor-Colswolds分期,所有各期按患者有无全身症状（发热、盗汗、体重减轻）分为A、B,恶性淋巴瘤的临床分期（II）,分期病变侵犯范围A无全身症状B有无其他原因可解释的发热、盗汗、体重减轻（6月内下降10%以上）X巨大病变(纵隔的1/3，淋巴结肿块10CM)E局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓。IE：只有一个部位的病变IIE或IIIE：侵犯邻近的淋巴结,诊断要点,症状和体征实验室检查：血常规骨髓像检查其他检查病理检查,霍奇金淋巴瘤（HL）,HL研究的历史1932年ThomaHodgkin首先报道，1933年Samuel.wilks建议用HD命名。得到国际的公认。1947年，Jackson与Parker分为三型：副肉芽肿型、肉芽肿型、肉瘤型。,1965年REAL分类，根据有无发热、盗汗、皮肤瘙痒分为A、B两型。组织类型分为四型：淋巴组织为主（LP）结节硬化型（NS）混合细胞型（MC）淋巴细胞消减型（LD）,1971年，AnnArbor会议，减去瘙痒，加上了体重减轻为全身症状之一。1994年REAL分类及1997年WHO分类将HD分成5型:LP、NS、MC、LD、富于淋巴细胞的经典HD。,起源：由于过去对R-S细胞起源不明，HL称为霍奇金氏病（HD）。现已明确R-S细胞起源于生发中心的B细胞或其衍生细胞。WHO新分类将HD更名为HL。,霍奇金病的组织学分类（1965年Rye会议）,淋巴组织肿瘤WHO分类（000年）-霍奇金病,LDH与淋巴细胞增生活性相关2-MG与肿瘤负荷有关CA125与淋巴瘤细胞侵袭性有关,HD的常规治疗,原则：按临床分期进行放疗或/和化疗IA和IIA：次全淋巴结照射；大的纵隔肿块：化+放；LDHD：TLIIB、IIB和IIIA：全淋巴结照射+/-化疗IIIB和LD亚型：首选化疗，酌情放疗IV期：以化疗为主，必要时辅以放疗巨大肿块：先化疗2周期，肿块缩小后放疗,HD按RF分组,RF：B症状，高血沉，肿瘤10厘米，LMM1/3最大胸腔截面，E期预后良好组：早期A/B，无RF，建议化疗放疗综合治疗，ABVD24，受累野3035Gy伴不良预后组：A/B，伴RF，建议化疗加受累野放疗（BEACOPP,Stanford）进展期：B期（+LMM或肿块10cm），/期，化疗为主（ABVD或ABVD/MOPP交替）,HD的主要化疗方案,方案及药物剂量及用法推荐周期MOPP6-8氮芥6mg/m2,d1、d8VCR1.4mg/m2,d1、d8甲基苄肼100mg/m2,d1-14强的松40mg/m2,d1-14ABVD6阿霉素25mg/m2,d1、d15博来霉素10U/m2,d1、d15长春花碱6mg/m2,d1、d15氮烯咪胺375mg/m2,d1、d15MOPP-ABVD6,III、IV期HD的化疗疗效,治疗方案CR(%)8年DFS(%)8年OS(%)MOPP744562MOPP-ABVD897376,复发和难治HD的治疗,I、II期患者放疗CR后复发：按III、IV期初治HD治疗：ABVD/（B）MOPP疗效：CR70%，长生存50%III、IV期化疗CR1年后复发：原方案或换方案化疗：（B）MOPPABVDIII、IV期化疗CR95%ofB-lymphomacells,notcriticalstemcellsstableexpression,nomodulationorinternalization,MabThera:structure,Chimericanti-humanCD20monoclonalantibody,VL,C,VH,C1,HumanconstantFcregion,Humanconstantregion,Murinevariableregions,Variableregion:murineIgG1kappaanti-CD20Constantregion:humanIgG1heavychainandkappalightchain,Mechanismsofaction,Immunemobilizationantibody-dependentcellmediatedcytotoxicity(ADCC)complement-dependentcytotoxicity(CDC)InductionofapoptosisSynergywithchemotherapy,ADCC,CDC,Proliferationblock,Apoptosis,C1q,CD55,FcgR,CD59,NK,Mo,PMN,Classicalpathway,CR3,iC3b,Synergy,STAT3,IL-10,bcl-2,Multiplemechanismsofaction,ResponseRatewithRituximabAlone,FirstlineRelapseFollicular70-7545-65MantleCell35-4030-40DLCL?30-40SLL/CLL50-6010-20However,only10%to40oftherespondersreachedacompleteresponse.,Czuczmanetal.Blood.2001;98(suppl1).Abstract2519.,美罗华+CHOP治疗FL,Treatment:,CHOP(6cycles),Rituximab(6doses)375mg/m2/dose,2,5,8,11,14,17,20,Weeks,1,21,美罗华+CHOP治疗惰性FL(续),结果:中位反应时间=63.6月随访47-86月，21例患者仍处缓解期7/8(88%)可评估患者出现分子学反应(6例处于CR期，4例Bcl-2阴性)中位PFS（观察65月仍未达到）结论:美罗华+CHOP有很好的抗肿瘤活性，同时能达到长期缓解随访47-86月，半数以上患者疾病无进展,OR100CR58PR42,%ofPatients(n=38)*,Response,*Treatedpatients.,RituximabplusChemotherapyinFollicularLymphoma,PhaseIIstudies,rituximab+-CHOP(Czuczman):100%,TTPnotreachedat4years-CVP+rituximab:47%CRand13%PR-Fludarabine+rituximab(2studiesongoing)ASH2001:82.5%CR-FND+rituximab(ongoing)-DHAP+rituximab(ongoing)-Interferon(severalstudies)Firstlineorrelapsingpatients,GELAPhaseIIITrial:CHOP+/-RituximabforPreviouslyUntreatedDLCL,RANDOMIZED,PatientsStratifiedbyriskfactors(0-1vs2-3),1,2,3,4,5,6,7,14,21,Days,Repeatcycle(8cyclestotal),Rituximab,Prednisone,CyclophosphamideDoxorubicinVincristine,Treatment:,Coiffieretal.Blood.2001;98(suppl1).Abstract3025;Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235-242.,GELAPhaseIIITrial:CHOP+/-RituximabforPreviouslyUntreatedDLCLEFS,Results:,1.00.80.60.40.20,EFS,P0.0001,00.51.01.52.02.53.0,Years,R-CHOP,CHOP,No.atRisk,R-CHOP,CHOP,202,177,137,108,63,19,197,144,99,71,41,17,Coiffieretal.Blood.2001;98(suppl1).Abstract3025;Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235-242.,GELAPhaseIIITrial:CHOP+/-RituximabforPreviouslyUntreatedDLCLResponse,Results(contd):Conclusions:Significantlyhigher2-yearEFS,DFS,andOSrateswereseenwithR-CHOPvsCHOPaloneRituximabdidnotincreasetheapparenttoxicityofCHOP,CR/CRu7663PR76Progressivedisease922Deathduringtreatment66Nonevaluable/Other23,CHOP,R+CHOP,%ofPatients(N=400),P=0.005,Response:,Coiffieretal.Blood.2001;98(suppl1).Abstract3025;Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235-242.,低度恶性组,又称惰性淋巴瘤诊断或复发时无临床症状，肿瘤负荷量小：观望等待病理大细胞所占比例较高，高肿瘤负荷，持续临床症状：CVP、CHOP无治疗适应症，不愿意接受等待：CD20单抗病程呈明显进展期：骨髓移植,中度恶性组,、期无大块病变：局部放疗或放化疗综合治疗有大块病变或结外病变：综合治疗、期：CHOP（ProMACE/MOPP,m-BACOD,COP-BLAM,MACOP-B）,高度恶性组,化疗为主：高剂量化疗结合自体骨髓移植或外周血干细胞移植,治疗相关并发症及合并症,肝脏损害肾脏心脏贫血血小板减少糖尿病,恶性淋巴瘤的手术治疗,胃NHL肠NHL脾NHL泌尿生殖系统NHL纵隔NHL,胃黏膜相关淋巴瘤（MALToma）（1）历史:1983年首先由Issacsom和wright提出1997年WHO分类中归属于黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤,（2）病因及机制：近几年的研究注意到胃MALToma与HP（幽门螺旋菌）的感染密切相关。抗HP治疗，可使胃MALToma消退。,（3）胃MALToma的遗传异常及分子学改变t（11；18）(q21；q21)是胃MALToma的常见染色体异常。t（11；18）阳性的MALToma不依赖HP生长，对根治HP无效，也不向DLBCL转化,胃DLBCL未能检测到t（11；18）。其它的尚有7三体型12三体型。,（4）治疗20世纪90年代以前，早期的局限性病例，主要采用手术治疗。现多采取非手术治疗。抗HP治疗：适用