烟曲霉感染.ppt

病例分享之二,杨某，男性，43岁，电工，既往体健，不嗜烟酒。患者于入院前7天无明显诱因出现发热,(最高39),伴咳嗽、咳大量黄脓痰，于社区医院使用抗生素治疗四天（不详）无效，病情加重出现喘息、胸痛症状，入院前三天转诊至另一医院，诊断为重症肺炎，给予头孢曲松+莫西沙星治疗，治疗3天症状无改善遂收入我科。发病以来饮食睡眠均差。,查体：T37.6，R24次/分，BP129/74mmHg，SpO295%，FiO240%（导管），神志清，精神差，消瘦，双肺呼吸音粗，满布干湿罗音，右肺明显，心律齐，心率94次/分，右上腹压痛（+），无肌紧张、反跳痛，余无明显阳性体征。,血气分析：PH7.423，PaO273.1mmHg，PaCO240.5mmHg；血常规：WBC17.0109/L，N87.1%，L2.8%,计数0.48109/L，单核细胞9.9%,计数1.69109/L外周血涂片：中性杆状核粒细胞5%，中性分叶核粒细胞87%血生化：ALT1392u/L，AST682u/L外院胸CT：双肺炎症心电图：ST段压低,CRP：263mg/LG-内毒素：37.3pg/ml，真菌葡聚糖37.8pg/mlPCT0.5ng/ml，支原体抗体1：320，结核抗体（-）肝炎抗体（-），传染病筛查-艾滋病、梅毒等均（-）超声：胆囊息肉,初步诊断：重症社区获得性肺炎，肝功能不全治疗计划：结合用药史（外院痰细菌培养阴性），怀疑真菌及不典型病原体导致感染，但无明确依据，故经验性用药使用莫西沙星+舒普深（原研），完善细菌学检查。,患者入院后病情进行性加重，喘息明显，呼吸浅快，伴胸痛、咳稀薄血性痰，间断发热，无寒战，体温最高38，神志渐淡漠，监护示SpO2渐下降，入院12小时后复查血气分析示PH7.213，PaO2307mmHg，PaCO283.6mmHg，FiO240%，乳酸2.0mmol/L，BE1.7mmol/L。遂予气管插管机械通气，经插管吸出少量稀薄透明浆液性痰，并调整抗生素为美罗培南+氟康唑（原研）。,气管镜：各气道开口通畅，气道黏膜糜烂，触之易出血，气道壁大量灰白色赘生物覆盖，质韧，大部气道均被赘生物覆盖，气道内分泌物为少量稀薄透明浆液，灌洗后未见粘稠痰液。,舒普深+莫西沙星,美罗培南+氟康唑,经气管镜多次留取痰标本，均为稀薄浆液性，涂片仅见脓细胞，抗酸染色未见分支杆菌，多次痰及血培养均无致病菌生长。留取标本送活检。感染指标进行性上升，入院36小时后血常规：WBC32.3109/L，N94.6%，CRP：364mg/L血气分析提示顽固性呼吸性酸中毒，机械通气无法纠正，氧合基本正常，至临终前亦无缺氧。于入院48小时后出现感染性休克，于入院90小时后死亡。,一周后，经气管镜活检，提示烟曲霉病伴坏死,追问病史，患者发病三天前参加单位集体劳动，清理单位院内的垃圾坑。,问题和遗憾：无明确病原证据，没有勇气首先使用伏立康唑或卡泊芬净即使使用，患者是否还有机会是艾滋病吗？可能是窗口期吗？真菌是原发还是继发重症侵袭性真菌肺炎的早期识别,ThankYou,作业：1烟曲霉肺部感染支气管镜下特征？2烟曲