新生儿特点及疾病护理ppt课件.ppt

新生儿特点及疾病,1,.,新生儿分类及护理,新生儿定义新生儿分类：一.按胎龄分类1足月儿(fullterminfant)2早产儿(preterminfant)3过期产儿(post-terminfant),2,二.按出生体重分类1正常出生体重儿：2500BW4000g2低体重儿（lowbirthweightinfant，LBWI)：BW2500g3极低出生体重儿(verylowbirthweightinfant,VLBWI)：BW1500g4超低出生体重儿(extremelylowbirthweightinfant,ELBWI)：BW1000g5巨大儿(macrosomia)：BW4000g,3,三.根据出生体重与胎龄关系的分类1小于胎龄儿(smallforgestationalage,SGA)2适于胎龄儿(appropriateforgestationalage,AGA)3大于胎龄儿(largeforgestationalage,LGA),4,四.其它1未成熟儿2高危儿：是指具有危急症状疾病的新生儿和尚未有临床表现但有各种潜在高危因素的新生儿。,5,正常足月儿和未成熟儿的特点,6,各系统解剖及生理特点,呼吸第一次呼吸呼吸较表浅、频率快腹式呼吸呼吸中枢不成熟缺乏肺表面活性物质,7,循环解剖学变化脐带结扎肺膨胀/通气卵园孔关闭动脉导管收缩-关闭心率较快，波动大：90160血压：3959/1636（早产儿偏低）,8,消化消化道面积大，肌层薄贲门括约肌开放，胃横位，幽门括约肌发达消化酶充分：凝乳酶、解脂酶，缺胰淀粉酶肠壁通透性大胎粪：胆红素含量高肝葡萄糖醛酸转移酶,9,泌尿肾小球滤过率低肾小管浓缩能力低，抗利尿激素少早产儿排钠分数高，对醛固酮反应低早产儿排酸能力有限,10,血液血容量：脐带结扎（足月85ml/kg早产90105ml/kg）血红蛋白FWBCN/L凝血因子：,11,神经脑容量大，髓鞘发育不完善脊髓相对较长反射：原始反射，与胎龄相关味觉良好，触觉/温度灵敏，痛觉,12,电解质糖储备不足含水量高，细胞外液Na、Ca较低，K较高初生时混合性酸中毒能量,13,新生儿几种特殊状态生理性黄疸口腔新生儿红斑乳腺肿大阴道出血、白带鞘膜积液,14,新生儿护理,一.刚出生的护理1保暖中性温度（neutraltemperature）：对新生儿最适宜的环境温度，能使机体维持正常的核心温度（氧及能量消耗最低，蒸发散热最少）。2呼吸道3脐带4皮肤5眼睛,15,二.日常护理1五官2哺乳3皮肤4预防感染,16,新生儿败血症,定义：新生儿期病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身各系统的感染。常见的病原菌以细菌为主，即新生儿细菌性败血症（neonatalbacterialsepsis）。我国：葡萄球菌最常见，其次为大肠埃希氏等G杆菌。美欧：B族溶血性链球菌（GBS）70年代后占首位，其次为大肠埃希氏菌。,17,途径：1宫内感染2产时感染3生后感染病原菌：金葡菌最常见，其次是大肠杆菌；机会致病菌，厌氧菌和耐药菌株。临床表现：1全身症状：“六不”不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、黄疸不退。2.局灶症状：脐炎、皮肤疖肿、睑缘炎、中耳炎、甲沟炎等。,18,3.中毒症状：休克、肝脾肿大、出血倾向、腹胀、贫血4.合并症：脑膜炎、肺炎、尿路感染、坏死性小肠结肠炎、硬肿症、DIC、中毒性心肌炎等,19,实验室及辅助检查：一.外周血象二.血培养三.其它1.C反应蛋白（CRP）2.白细胞层涂片找细菌3.脑脊液4.尿液5.细胞因子四.胸片,20,治疗：一抗生素应用1.合理选择抗生素2.早期、足量、静脉给药3.疗程：G+菌2周；G-菌3周。一般为714天；重症和化脑可延长疗程二支持疗法1.补液、纠酸，维持电解质及酸碱平衡2.保证热卡供给3.保暖4.纠正低氧血症5.免疫疗法：静脉丙球（IVIG）,21,三.对症治疗休克DIC硬肿呼衰惊厥黄疸四.局部病灶处理,22,呼吸困难,引起呼吸困难的病因一.呼吸系统1.上呼吸道炎症及梗阻2.肺炎3.肺部其它疾病：RDS、湿肺4.肺先天畸形5.肺外压迫二.循环系统1.先心病2.急、慢性心功能不全三.神经系统颅内出血、感染、缺氧缺血性脑病四.消化系统五.血液系统*呼吸障碍的结果是呼吸衰竭，这是导致新生儿死亡的常见原因,23,新生儿窒息,一、定义产时窒息：指生后1分钟仍未建立自主呼吸，或仅有不规则、间歇的浅表呼吸，伴有一系列呼吸、循环障碍的临床表现。窒息的本质是缺氧。,24,二、产时窒息的病因1、母亲因素：妊高征、糖尿病、慢性疾病、药物/毒品滥用、胎膜早破、多胎、不良生产史、缺乏产前监护2、胎盘异常：前置、早剥、老化等3、脐带异常：脱垂、绕颈、打结等4、胎儿因素：早产儿/过期产儿、小样儿、某些先天性疾病5、分娩因素：产程中用麻醉、镇痛和催产药,25,三.病理生理1.呼吸障碍2.心率、血压的变化3.脑缺氧缺血后改变4.代谢紊乱四.临床表现宫内窘迫胎心胎动胎粪Apgar评分：1.内容：心率、呼吸、肌张力、刺激反应、皮肤颜色2.意义：窒息程度、复苏效果和预后判断各脏器受损表现,26,五.窒息的复苏处理Airway气道Breathing呼吸Circulation循环Drugs药物Evaluation&评估和保温environment,27,呼吸窘迫综合征NRDSRespiratorydistresssyndrome肺透明膜病HMDHyalinemembranedisease,28,一.病因和发病机理表面活性物质(Surfactent)来源:肺泡型上皮细胞构成:脂类85%磷脂酰胆碱磷脂酰甘油蛋白质13%SPASPBSPC碳水化合物S物质作用:降低肺泡表面张力空气进入肺泡肺泡张开，Surfactent缺乏、消耗肺泡表面张力增高肺泡萎陷PO2降低、PCO2增高毛细血管通透性增高上皮细胞坏死、液体纤维蛋白渗出透明膜形成,29,二.临床表现1.大多为早产儿2.初生时正常，生后12小时内出现呼吸困难3.呼吸困难呈进行性加重!4.吸气性凹陷、青紫、呼气性呻吟5.RR80100次/分，暂停（恶化）6.肺泡呼吸音减低；细湿罗音-恶化（水肿、出血、肺炎）7.脑、心血管、肾等缺氧表现三.胸部X线表现两肺肺透亮度普遍减低，弥漫性均匀细小的颗粒呈粟粒状网状阴影，毛玻璃，颗粒融合-白肺“支气管充气征”,30,31,四.鉴别诊断(1)B组溶血性链球菌肺炎1.常有羊膜早破、产程延长史，母亲发热感染史2.母宫颈拭子，患儿气管、胃抽吸物检出GBS3.若不能鉴别时作GBS治疗，青霉素,32,(2)湿肺（又称新生儿暂时性呼吸困难或RDS型）,为自限性疾病。1.病因：不很明确2.临床表现：多为足月儿，有窒息史者多见。生后25小时后出现气急，轻者RR6080bpm，唇周青紫，反应正常；重者RR100120bpm,青紫严重，反应差，呻吟，不吃不哭，肺部呼吸音减低，粗湿罗音.3.X线4.治疗：以支持为主,33,（3）胎粪吸入综合征MAS：1.宫内窘迫、产时窒息史2.出生即有症状：窒息、呼吸困难（气急、青紫、呼吸不规则）、自鼻咽尤其气管内吸出胎粪污染羊水3.肺部可无体征，有时闻及粗细湿罗音4.X线：斑点状渗出阴影5.治疗*第一次呼吸出现前的气道吸引*氧疗*抗感染,34,膈疝,35,五.治疗1.供氧：CPAP、机械通气2.替代疗法：外源性S物质3.保持酸碱平衡4.保证热卡供给5.预防感染,36,新生儿肺炎,一.宫内感染性肺炎1.病史：胎膜早破、急产、滞产、母亲感染史2.病原：大肠杆菌、厌氧菌、GBS3.临床：生后24小时内出现呼吸道症状气急、鼻扇、吸气性呼吸困难4.血象WBC6.4109/L5.治疗：针对格兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素二.生后感染性肺炎1.病因（1）呼吸道感染接触史（2）脐炎、皮肤感染、败血症等合并（3）医源性2.病原：大肠杆菌、葡菌球菌、病毒、衣原体,37,3.临床：(1)反应低下、发热或体温不升、口吐泡沫、咳嗽等(2)气急、呼吸困难、呼吸暂停(3)肺部闻及细湿罗音4.血气及胸部X线5.治疗：针对病原菌，积极应用抗生素,38,新生儿常见肺部疾病的鉴别,RDS湿肺MAS肺炎病史早产剖宫产、窒息胎窘、窒息母婴感染史病因S缺乏淋巴回流障碍胎粪吸入病原菌感染临床呼吸困难实验室羊水检测病原学检查胸片治疗S替代支持氧疗/通气/PPHN抗感染,39,呼吸困难治疗总则1.中性温度2.精心护理（翻身）3.湿度（气道吸引）4.供氧及人工呼吸机治疗5.喂养及补液（注意速度）6.酸缄平衡7.抗生素8.持续胎儿循环的发现和处理,40,新生儿黄疸,黄疸(jaundice)是新生儿期一种重要的临床症状，因血清胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤以及粘膜发生黄染的表现。,41,一、胆红素代谢二、新生儿胆红素代谢特点（一）胆红素产生较多1.红细胞过剩2.新生儿红细胞寿命短3.血红素加氧酶含量高4.旁路胆红素来源多,42,（二）白蛋白联结、运送胆红素能力不足（三）肝脏处理胆红素能力不足1.载体Y、Z蛋白少2.肝酶系统发育不完善3.肝酶活力易遭破坏4.生后血糖浓度迅速下降（四）肠肝循环负荷大1.肠道菌群少2.小肠内-葡萄糖醛酸苷酶活性高3.胎粪中胆红素含量高,43,三.常见新生儿黄疸的鉴别诊断（一）生理性黄疸（physiologicjaundice)临床特点生理性黄疸原因生理性黄疸的影响因素,44,生理性黄疸特征足月儿早产儿出现时间23天，46天达高峰黄疸程度Cce，RhD溶血最常见。,49,（2）临床表现a.水肿胎儿、胎盘b.黄疸出现早（24小时内）c.贫血重者心衰d.肝脾肿大,50,（3）诊断a.实验室检查RBCHb网织红细胞有核红细胞TBiDBi,51,b.血清学检测母子血型鉴定血型抗体及类型的检测1ABO溶血病改良Coombs阳性游离抗体*抗体释放试验阳性2Rh溶血病Coombs：直接阳性，间接阳性（抗体存在类型）,52,（4）预防Rh阴性母亲第一胎娩出后，3天内母亲肌注抗D免疫球蛋白；妊娠12-16周起监测血中抗D、抗E等抗体，若1：32时测羊水密度观察胆红素浓度和胎儿溶血程度。,53,新生儿肝炎（Neonatalhepatitis）（1）病因TORCH感染（2）病理（3）临床表现（4）实验室检查：BisGPTAFP（5）鉴别诊断：先天性胆道闭锁,54,胆道闭锁诊断及与肝炎的鉴别1发现黄疸的日期2大便颜色的改变3胆红素性质4肝胆B超5同位素ECT检查：锝99,55,母乳性黄疸(Breastmilkjaundice)（1）病因不详（2）特点非溶血性未结合胆红素（3）临床表现（4）实验室检查：BisGPTRet（5）诊断排除其他病理性高胆,56,四.新生儿胆红素脑病核黄疸（Kernicterus)（一）病因和发病机理1、游离胆红素致病论2、血脑屏障暂时性开放（二）临床表现警告期痉挛期缓解期后遗症期(三）预防和治疗,57,五、新生儿黄疸的治疗（一）促进正常胆红素代谢的过程（二）阻止肠肝循环（三）加速胆红素分解光疗（四）机械除去血中胆红素换血（五）中药治疗,58,光疗,(1)原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。,59,光疗,(2)设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm；蓝光灯管使用300小时其能量减少20，900小时减少35，2000小时减少45；光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。,60,光疗,指征：一般患儿血清总胆红素205umolL(12mgd1)，ELBW85umolL(5mgd1)，VLBW103umolL(6rngd1)；新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素85umol(5mgd1)。此外，也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗。,61,光疗,副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清结合胆红素68umolL(4mgd1)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。,62,换血疗法,(1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,63,换血疗法,(2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有下列任一指征者即应换血：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umolL(4mgd1)，血红蛋白低于120gL，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升12umolL(07mgd1)者；总胆红素已达到342umolL(20mg/dl)者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。,64,换血疗法,(3)方法：血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。以新鲜血为好,库血3天。,65,换血疗法,换血量：一般为患儿血量的2倍(约150-180mlkg)，大约可换出85的致敏红细胞和60的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血，以换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体，但所需时间较长对患儿循环影响较大。途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，最好选用动、静脉同步换血。,66,换血疗法,每换100ml血液要给与1ml10%葡萄糖酸钙，结束时再给2-3ml。换血前给与白蛋白可增加换出的胆红素量换血后每半小时监测一次心率、呼吸*4次；2小时一次*4次禁食6小时后喂葡萄糖水，3-4小时1次，如情况好转可改为正常喂养,67,例题,1、男婴，生后2天入院。主诉：不吃、不哭6小时入院前6小时发现患儿不吃、不哭，一直处于睡眠状态，无发热、抽搐和屏气发作，无呕吐，无咳。G1P1，37周，生于家中，出生体重不详生后即哭，羊水混。体检：T36.7HR140bpmRR40bpmSpO295%Wt2200gBp56/34mmHg神清、反应可，前囟1.51.0cm张力可，骨缝分离，两肺听诊无殊。脐轮不红，无渗出。肝右肋下2.5cm，剑突下2.0cm，质软。脾肋下未及。Moros征（+）、Suck（+）。血WBC15.5109/LN66%L32%Hb206g/LPLT150109/LCXR（）血培养：大肠埃希氏菌药敏：力确兴S广青S头孢噻肟钠S讨论诊断及治疗,68,2、男婴，生后3小时入院。G3P3，34+4周，顺产，出生体重1250g。Apgar评分8-9-9，生后即予保暖并立即送入我院NICU病房。于生后4小时后逐渐出现进行性加重的呼吸困难，经予鼻导管和头罩吸氧等处理，不能改善。体检：T36.5HR120bpmRR60bpmSpO280%，Ht34cmHC33cmBp46/25mmHg早产儿貌，神志清、反应差，面色微绀，胸廓抬举差，吸凹征（+）。两肺呼吸音下降，无干湿罗音。四肢循环差。原始反射