系统性红斑狼疮的急诊科PPT课件.ppt

系统性红斑狼疮,病例思考,患者男，39岁，主因“发热、寒战伴腹胀10余天”入院。血RT：WBC9.47*109/L，NEUT%82.5%CRP25.1mg/L，ESR19mm/L，C30.49,C40.056PCT0.5mg/mg,尿蛋白定量(24h)0.5g或有红细胞管型。,神经病变,包括：癫痫、单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态。,血液学异常,溶血性贫血。白细胞减少/淋巴细胞减少。血小板减少。以上三条成为三个相互独立的条件，而且只要有一次不正常即可认为异常。,免疫学标准,抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体被分成三条互相独立的条件。抗dsDNA抗体阳性界定更严格。抗磷脂抗体中纳入了2-GP1。纳入了补体下降。纳入了没有贫血的Coombs阳性（但若有溶血性贫血则此条不计）。Coombs试验即抗人球蛋白试验,是检测血液中温反应性抗体的一种方法,也是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标。,肾活检,肾活检作为一条独立标准。如果肾活检为狼疮性肾炎，那么只要有ANA或抗dsDNA抗体的阳性就可以诊断SLE。,SLE起病的不典型表现举例,）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效；）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；）血小板减少性紫癜或溶血性贫血；）不明原因的肝炎；）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。,狼疮病情的判断,疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。,轻型SLE表现,关节炎口腔溃疡皮疹胸膜炎其它：低热、疲劳等,重型SLE表现（心脏）,冠状动脉血管炎/或血管病Libman-Sacks心内膜炎心肌炎心包填塞恶性高血压Libman-Sacks心内膜炎于1924年命名，亦称“疣状心内膜炎(verrucousendocarditis)”，主要见于见于SLE，非感染性赘生物。左心瓣膜常见，一般附着在瓣叶的左室面，多呈扁平的疣装。主要成分为纤维素和血小板，可造成栓塞。在菌血症等情况下，易转成感染性赘生物。,重型SLE表现（肺脏）,肺动脉高压肺出血肺炎肺梗塞肺萎缩肺间质纤维化,重型SLE表现（血液系统）,溶贫粒细胞减少(WBC1,000/mm3)血小板减少(=15重度活动。,SLEDAI积分注意点,诊断标准里的症状是指整个病程中是否出现。SLEDAI中的症状是指评估时间点时存在的症状。如患者起病是蝶形红斑，后红斑消退，现在出现了肾脏病变，表现为蛋白尿，那么诊断需要记入2条：蝶形红斑和肾脏病变。而现在SLEDAI评分则只记入蛋白尿的4分。,SLE的治疗,治疗原则,1、早发现、早治疗；2、脏器受损程度的评估；3、初次彻底治疗，使之不再复发；4、制定观察疗效的指标、活动性指标及脏器功能改善的指标；5、治疗方案及药物剂量必须个体化，检测药物的毒副作用；6、定期全面检查，维持治疗；7、恢复社会活动及提高生活质量。,去除诱因,避免日光照射；停用可能诱发狼疮活动的药物、食物、化妆品、染发剂等；控制诱发病情活动的感染；孕妇狼疮活动，根据病情需要选择中止妊娠（人工流产、引产、提前剖宫产）等。,控制急性炎症及过敏反应,糖皮质激素；非甾体类抗炎镇痛药；静脉注射丙球；新型生物制剂（针对炎症因子的，如肿瘤坏死因子拮抗剂等）。,纠正免疫异常,1、清除自身抗体、免疫复合物：血浆置换、血液净化等；2、控制自身免疫细胞数量、功能：免疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉等），抗疟药（氯喹、羟氯喹），生物制剂（美罗华-利妥昔单抗）等。,针对受累脏器的处理,如血管病变严重，需要扩血管、抗凝、溶栓处理；如肾功能不全、尿毒症期，需要血透；如癫痫发作，需要抗癫痫药物治疗；如肺部受累，需要氧疗，必要时予呼吸机支持等等。,预防药物毒副作用的治疗,1、必须权衡治疗的“利”与“弊”，努力达到疗效最大化和毒副作用最小化；2、药物的毒副作用一部分取决于个体的差异，代谢的遗传因素；另一部分取决于药物的剂量及疗程。,肾上腺糖皮质激素的种类,短效糖皮质激素：可的松，氢化可的松；中效糖皮质激素：泼尼松（强的松），泼尼松龙，甲泼尼龙（美卓乐）等；长效糖皮质激素：地塞米松，倍他米松（得宝松）等。,肾上腺糖皮质激素的副作用,1.静脉迅速大剂量用药可能发生全身性过敏反应。包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀等麻疹、气短、胸闷、喘鸣；2.长程用药可引起医源性库欣综合症（主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等）；3.精神症状；4.抵抗力下降，感染危险升高；重者可危及生命。5.低血钾；6.高脂血症；7.糖尿病；8.胃肠道黏膜受损，诱发溃疡及出血；重者可危及生命。9.骨量下降及骨质疏松症；10.下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制，停药后出现糖皮质激素停药综合症；11.无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死；12.肌炎和肌无力；以上情况，重者会危及生命。,免疫抑制剂的种类,环磷酰胺（CTX）甲氨蝶呤（MTX）来氟米特（爱若华、妥抒，LEF）硫唑嘌呤（依木兰，AZA）环孢素（新山地明，CsA）霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异，MMF）植物制剂：雷公藤多苷片等,免疫抑制剂的副作用,1）消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、粘膜反应、肝功能影响等，多与剂量相关。2）骨髓抑制：贫血、白细胞、血小板减少。3）环磷酰胺的代谢产物可引起出血性膀胱炎。大量补液可避免。4）皮肤及神经毒性：皮疹、脱发、口周及肢端麻木、药物渗漏造成局部反应。5）心肺毒性：常规剂量环磷酰胺不产生心脏毒性，但高剂量时可引起心肌坏死，偶有发生肺纤维化。6）免疫功能下降：发复感染、发热。7）生殖毒性，如停经或精子缺乏。严重者可引起终生不育。8）过敏反应：可出现皮疹、气促、粘膜水肿，甚至过敏性休克、肝脏损害。以上情况，重者会危及生命。,抗疟药,氯喹、羟氯喹（芬乐，HCQ）对于狼疮的皮肤病变效果显著，对骨骼肌肉症状，轻微全身症状有效，常为首选药物。一方面调节免疫，另一方面降低感染机会及心脑血管事件风险。主要的副作用是需要注意眼底病变，如果出现视物不清和视野缺损、缩小，及时眼科检查。早期的病变是可逆的。,沙利度胺,商品名为反应停。对于皮肤症状有一定疗效，且有镇吐作用。副作用有致畸作用（海豹儿），疲乏眩晕，非剂量依赖性多神经病变等。孕妇禁用，多选择睡前服用，一旦出现麻木，感觉异常，及时来院诊治、停药、营养神经治疗。,红斑狼疮治疗的新技术,生物制剂：针对某一种免疫细胞或炎症因子等单一炎症反应链中间物。通俗的理解就是如果把传统的免疫抑制剂理解为大面积无差别轰炸，生物制剂就是精确制导导弹定点攻击。其生产的工艺来源于现代生物技术，统称生物制剂。生物制剂的用途目前主要在免疫性疾病、肿瘤和血液病治疗上。,红斑狼疮治疗的新技术,生物制剂的展望：抗CD20单抗（美罗华）B细胞耐受原抗B淋巴细胞刺激因子抗体CTLA-4Ig,红斑狼疮治疗的新技术,生物制剂的缺点：目前技术尚不成熟，长期的疗效观察资料不够。很多药物尚处在试验阶段，国内无法获得。专利技术多在国外，价格昂贵，代价大，目前医保不报销。,红斑狼疮治疗的新技术,血液净化治疗：利用血透技术，将病人的血液在体外进行血液净化，用免疫吸附柱将患者血液内的大量免疫复合物进行清除，以达到控制疾病急性爆发的手段之一。既往曾有血浆置换方法，手段、目的类似，但需要大量的血浆，而且外来的血浆也带来了传染疾病的可能。,红斑狼疮治疗的新技术,干细胞移植：免疫异常的根本是免疫细胞的异常活化，易感基因的表达，从而产生异常的免疫物质，最终导致疾病的发作。干细胞移植是在骨髓移植的基础上发展而来的。通过重建免疫系统而期待根治疾病。骨髓干细胞移植；外周血干细胞移植；脐带血干细胞移植；胎肝干细胞移植。同种异体造血干细胞移植；自体造血干细胞移植。,红斑狼疮治疗的新技术,但是干细胞移植存在很多问题：移植前需要已有免疫系统的清除，需要大剂量化疗，随之带来的巨大毒副作用和感染的风险。自体造血干细胞移植并未清除易感基因的携带，可在一段时间内去除疾病，但不能排除再发的可能。同种异体造血干细胞移植需要配型，治疗后效果好，但是寻找合适的干细胞来源是一大难题。移植的失败几率较自体的要高。费用昂贵（10万元起）。,SLE合并重要脏器累及的治疗,狼疮性肾炎肺动脉高压神经精神狼疮,LN的治疗,肾活检确定疾病诊断评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性改变确定预后制定治疗方案尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差6月内24小时蛋白尿下降至1g提示预后良好,LN的治疗,肾炎预后肾活检尿沉渣分析蛋白尿肾功能免疫学检查（抗ds-DNA、C3）价值低，仅作辅助信息,LN的治疗,1980年代引入了CTX冲击疗法，至今激素CTX仍是WHOIV型LN的标准治疗。形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新，激素CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等,LN的治疗,激素联合免疫抑制剂诱导缓解期较强的免疫抑制治疗维持治疗期长期的较低的免疫抑制治疗维持长期疗效仅CTX疗效明确，但副作用较多中短期霉酚酸酯相比CTX疗效相当，毒性较小对重症狼疮肾炎，尚不能替代静脉应用激素联合CTX诱导缓解治疗应密切观察，6个月无效应考虑更积极治疗维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发缓解后复发不常见，但应密切随访,肺动脉高压（PAH）的治疗,发生率为5%-14%平均生存时间为2.3年SLE第三大死因临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等，常伴有雷诺氏现象多普勒心彩超可进行筛查;常规胸片。确诊需经右心导管检查，平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg,主肺动脉段突出,周边血管减少（剪枝现象）,右室增大凸向胸骨后空间,PAH的胸片发现,肺动脉高压。肺动脉干明显增粗，约为同平面升主动脉直径1.5倍。3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角，管径粗细不一,PAH的治疗,应针对不同情况进行如合并有明确的其它引起肺高压疾病，相应处理（改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染）类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A同时按心功能级别（参照纽约心脏协会的心功能评定标准）选择使用钙通道阻滞剂、前列环素（万他维）、内皮素受体阻滞剂（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）治疗若上述治疗无效需考虑心肺移植,PAH预后,高风险,低风险,神经精神狼疮19种临床表现,中枢神经系统脑血管病急性精神错乱脱髓鞘综合征脊髓病癫痫发作精神障碍头痛焦虑认知障碍情绪失调运动障碍无菌性脑膜炎,周围神经系统格林-巴利综合征植物神经系统功能紊乱单神经病变重症肌无力颅神经病变神经丛病变多发性神经病变,NPLE的辅助检查,中枢狼疮应与脑部感染，特别是结核性脑炎、隐球菌脑膜炎相鉴别。神经精神狼疮脑脊液特点：35%异常，压力高/蛋白高/白细胞轻度增多；葡萄糖量极少降低。辅助检查：脑CT或MRI，脑电图。,NPLE的治疗,必须除外化脑、结脑、隐脑、病脑等CNS感染弥漫性