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助理执业医师资格考试辅导神经病学,1,.,第一章神经病学总论运动系统,神经运动系统组成：、上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元（周围运动神经元）、锥体外系统、小脑系统,2,上运动神经元：,中央前回的锥体细胞内囊脑干皮质脑干（延髓）束脊髓皮质脊髓束,3,4,上运动神经元损害-定位,破坏性病变对侧单瘫皮质（对侧上肢、下肢或面部瘫痪）剌激性病变对侧局限性抽搐（杰克逊癫痫）人体各部位分布（倒立）内囊“三偏”征(对侧偏瘫,偏感觉障碍,偏盲)脑干交叉性瘫痪（病灶侧脑神经周围瘫痪、对侧中枢性肢瘫）,5,上运动神经元损害-定位（脑干),Weber征病灶侧动眼神经瘫痪、对侧面神经、舌下神经瘫痪对侧上下肢中枢性瘫痪Millard-Gubler征病灶侧展神经及面神经瘫痪对侧舌下神经瘫痪对侧上下肢上运动神经元瘫痪,6,上运动神经元损害-定位,脊髓-四肢瘫或截瘫(病损平面以下呈痉挛性瘫痪)上颈段中枢性四肢瘫颈膨大（C5T1）上肢周围性、下肢中枢性瘫痪胸段双下肢中枢性瘫痪腰膨大（L1S2）下肢周围性瘫痪脊髓半侧损害Brown-Sequard：病侧肢体中枢性瘫痪病侧肢体深感觉障碍对侧肢体痛温觉障碍,7,运动系统损害-定位,脊髓节段与脊锥体的关系脊髓节段的位置比相应的脊椎高颈髓节段平颈椎骨上胸髓节段较相应胸椎高1节椎骨中胸髓节段较相应胸椎高2节椎骨下胸髓节段较相应胸椎高3节椎骨腰髓节段相当于胸椎10-12水平骶髓节段相当于胸椎12和腰椎1,8,下运动神经元,脊髓前角细胞神经轴突脑神经运动核损害表现：下运动神经元瘫痪（周围性瘫痪、弛缓性瘫痪）特点：肌力下降肌张力降低腱反射减弱或消失肌肉萎缩无病理反射肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位,9,下运动神经元-定位,脊髓前角细胞弛缓性瘫痪无感觉障碍肌束震颤节段性前根：瘫痪分布呈节段性无感觉障碍神经丛：一个肢体的多数周围神经瘫痪+感觉障碍+植物神经功能障碍周围神经：对称性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩，手套袜型感觉障碍,10,锥体外系损害（肌张力+不随意运动）,锥体束以外所有的运动神经核和运动传导临床表现肌张力增强：折刀样强直，锥体束病损铅管样强直，伸肌和屈肌都增强齿轮样强直，铅管样强直+震颤震颤静止性震颤：肌肉没有收缩时产生的震颤位置性震颤：维持某种姿势时发生的震颤动作性震颤：肢体运动中震颤舞蹈样动作手足徐动偏侧投掷肌张力障碍痉挛性斜颈，扭转痉挛,11,小脑半球与小脑蚓部损害的症状鉴别,体征蚓部半球共济失调部位躯干病侧肢体上比下重、远比近重、精比粗重眼震常无粗大，注视病灶侧明显意向性震颤无/不明显明显全小脑共济失调蚓部症状+半球症状,12,第二节感觉系统,特殊感觉嗅觉、视觉、听觉、味觉、前庭觉普通感觉浅感觉（来之皮肤和粘膜）：痛觉、温度觉和触觉。深感觉（来之肌腱、肌肉、骨膜和关节）：运动觉、位置觉、振动觉。复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉,13,感觉障碍表现,一、抑制性症状：感觉通路被破坏或机能受抑制感觉缺失或减退完全性/分离性感觉缺失二、刺激性症状：感觉通路受刺激或兴奋性增高出现感觉变化感觉过敏：指轻微刺激引起强烈感觉感觉倒错：如冷刺激感觉为热刺激。感觉过度：刺激引起一种强烈定位不明确的感觉。如丘脑痛。感觉异常：没有外界刺激而发生的感觉如痒、蚁走、电击、束带感,14,感觉障碍表现,疼痛：、局部痛：病变部位的局部疼痛。、放射痛：神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，局部疼痛外可扩展到受累神经的支配区。、扩散痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支。、牵涉痛：一种扩散性疼痛，内脏疾病时在相关的脊髓段支配的体表区出现感觉过敏区、压痛点或疼痛、灼状痛：周围神经不完全损伤时特殊的烧灼样剧烈疼痛。,15,感觉系统损害定位诊断,16,感觉系统损害定位诊断,周围神经四肢远端呈手套或袜子型感觉减退脊神经后根节段性带状分布感觉障碍+根痛脊髓横贯性损害：病变平面以下深浅感觉障碍+截瘫或四肢瘫+大小便障碍脊髓半切综合征：同侧深感觉障碍+对侧痛温觉障碍；,17,感觉系统损害定位诊断,脑干交叉性感觉障碍；丘脑对侧偏身感觉障碍+自发性疼痛内囊三偏（对侧偏感觉障碍+偏盲+偏瘫）皮质刺激病变对侧局限性感觉性癫痫。破坏病变对侧单肢感觉障碍。,18,问题1,因外伤致脊髓T4节段左侧半横断，损害平面以下会出现右侧痛温觉缺失右侧粗触角缺失左侧本体感觉缺失右侧本体感觉缺失左侧随意运动缺失,19,问题2,上运动神经元和感觉完好情况下，右上腹壁反射消失，提示：右胸髓3-4节段损害右胸髓5-6节段损害右胸髓7-8节段损害右胸髓9-10节段损害右胸髓11-12节段损害,20,问题3,无眩晕，无听力障碍和肌力完好患者，出现右上肢指鼻不准，右下肢跟膝胫试验差，病损在小脑蚓部右侧小脑半球左侧小脑半球左侧脑桥前庭神经核右侧脑桥前庭神经核,21,问题4,肌张力障碍的临床表现是一组肌群的A.伸肌和屈肌张力呈铅管样增强B.伸肌和屈肌张力呈断续停顿样增强C.低张力伴无目的急速多变的不自主动作D.促动和拮抗肌不协调收缩，出现不自主运动和异常姿势E.促动和拮抗协调收缩，出现不自主运动和异常姿势,22,问题5,男，70岁，突然晕倒入院，发现左上下肢瘫痪，腱反射亢进，左眼裂以下面瘫，伸舌偏左，左侧偏身深、浅感觉消失，双眼左侧半视野缺失，瞳孔对光反射存在。病变部位？,23,脑神经,脑神经有十二对：嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经,仅受对侧支配的神经：舌下神经核、面神经核上部,24,脑神经视神经,8枕叶中枢对侧同向性偏盲+视觉失认,光反射存在,25,脑神经动眼神经、滑车神经、外展神经,动眼神经动眼神经核：分布上睑提肌、上下内直肌、下斜肌。动眼神经副核：支配瞳孔括约肌和睫状肌瞳孔（外斜视，向上、内、下运动受限，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射消失）滑车神经分布于上斜肌，使眼球向外下运动（向外下运动减弱，复视）外展神经分布于外直肌，使眼球向外侧运动（内斜视、向外运动受限，复视）,26,脑神经三叉神经,、感觉障碍周围性三个支的分布区感觉减退核性同心圆形分布（洋葱皮样感觉障碍）传导束性病灶对侧面部感觉障碍，常伴有其它感觉、运动障碍2、咀嚼肌瘫痪与萎缩张口时下颌偏向患侧3、角膜反射减弱或消失角膜反射弧：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核眼轮匝肌,27,周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别诊断,周围性面瘫痪中枢性面瘫痪神经元下运动神经元上运动神经元病灶同侧对侧面瘫全面肌瘫眼裂以下面肌瘫味觉可有障碍正常伴发症状不一定常有，如偏瘫电变性反应有无,眼裂以上瘫：皱额、皱眉、闭眼动作障碍眼裂以下瘫：鼻唇沟变浅、口角偏向健侧鼓腮不能,28,脑神经面神经,茎乳孔病变周围性面瘫鼓束支伴舌前2/3味觉障碍镫骨肌支伴听觉过敏膝状神经节伴外耳疱疹（Hunt综合症）,29,脑神经舌咽神经、迷走神经,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别诊断真性球麻痹假性球麻痹神经元下运动神经元上运动神经元病灶、双侧皮质延髓束舌萎缩及纤颤有无咽反射减弱或消失存在强哭、强笑无有下颌反射存在亢进吸吮反射无阳性掌颏反射无阳性,临床表现：、声嘶或失音；、吞咽困难；、饮水呛咳、咽反射消失；,30,问题1,位于延髓内的脑神经核是滑车神经核三叉神经核面神经核展神经核疑核,只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为三叉神经运动核迷走神经背运动核疑核舌下神经核动眼神经核,31,第二章各论,32,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病吉兰巴雷、格林-巴利综合征,临床表现病前14周上呼吸道或消化道感染，免疫接种史。运动障碍（明显）：四肢对称性弛缓性瘫痪，严重者累及肋间肌及膈肌致呼吸肌麻痹。感觉障碍（可无）：手套、袜子型感觉减退。颅神经损害：双侧面瘫（成人）、延髓麻痹（小孩）自主神经症状：大小便无障碍。脑脊液：蛋白-细胞分离现象，第三周最明显。,定义：周围神经、广泛炎症性节段脱髓鞘、自身免疫病。,33,吉兰巴雷综合征：治疗,1、血浆交换疗法、大剂量免疫球蛋白、皮质类固醇（争议）2、呼吸肌麻痹处理（挽救生命的关键）：观察病情：呼吸困难、肺活量、血气分析保持呼吸道通畅：吸痰、拍背气管切开:氧分压90mmHg氧饱和度下降肺活量降低20-25ml/Kg呼吸机辅助呼吸：,34,问题,男，26岁，感冒后双下肢近端无力，查体：四肢肌力3级，四肢腱反射消失，手套样袜子样痛觉减退。五天后出现吞咽困难，严重呼吸麻痹。其原因最可能是？脑脊液改变第几周明显？什么样改变？首先治疗是什么？四肢呈什么样瘫痪？,35,特发性面神经炎(面神经炎、bell麻痹),1、临床表现急性起病，数小时或13天内达到高峰；病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛；典型表现一侧周围性面瘫不能皱额、蹙眉，闭眼。鼻唇沟浅，口角歪向健侧，吹口哨漏气。贝尔现象：闭眼时瘫痪侧眼球转向上外方，露出白色巩膜；,茎乳孔病变周围性面瘫鼓束支伴舌前2/3味觉障碍镫骨肌支伴听觉过敏膝状神经节伴外耳疱疹（Hunt综合症）,36,鼓索分支以上周围性面瘫+舌前2/3味觉丧失镫骨肌支以上周围性面瘫+舌前2/3味觉丧失+听觉过敏膝状神经节周围性面瘫+舌前2/3味觉丧失Hunt综合症+听觉过敏+疱疹、疼痛，,特发性面神经炎(面神经炎、bell麻痹),37,特发性面神经炎,2、治疗糖皮质激素地塞米松/强的松，710天（首选）维生素B：维生素B1、维生素B12抗病毒：带状疱疹引起无环鸟苷康复及护理：红外线照射或超短波透热疗法；眼裂不能闭合者要用眼罩、眼膏。,38,问题,患者,男,18岁,早晨起床洗脸照镜子时出现右眼不能闭合,口角左歪,流涎,听觉过敏、外耳疱疹，舌前2/3味觉减退，四肢活动良好。1.最可能的诊断是:A.腮腺炎B.面神经炎C.动眼神经麻痹D.格林巴利综合征E.脑肿瘤2.急性期治疗应首选A.电刺激B.维生素C.糖皮质激素D.抗生素E.手术3、病变位于：又称为？综合症A.茎乳孔处B.膝状神经节C.鼓索分支以上D.镫骨肌支以上E.耳道,39,急性脊髓炎,定义脊髓急性非化脓性炎症，引起脊髓横贯性损害。（双下肢或四肢运动、感觉、自主神经三大障碍）上升性脊髓炎迅速上升+波及延髓临床表现青壮年发病，数天前有上呼吸道感染、疫苗接种史，先有背部疼痛、腹痛、或胸部束带感，数小时或数日发展为横贯性损害。,40,急性脊髓炎,运动障碍T35多见，双下肢瘫或四肢瘫（累及颈髓），脊髓休克貌似下运动神经元瘫(肌张力低，腱反射消失，病理反射阴性，尿潴留)一般为34周，进入恢复期，出现痉挛性瘫。感觉障碍：受累平面以下传导束型感觉障碍，以痛温觉明显自主神经功能障碍急性期出现尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁；损害平面以下无或少汗脑脊液检查压力不高，白细胞正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，蛋白含量可轻度增高糖及氯化物正常,41,急性脊髓炎鉴别诊断,视神经脊髓炎：视神经+脊髓症状急性硬膜外脓肿：化脓或感染史+发热或全身中毒+椎旁肿痛脊髓转移性瘤老年+原发灶+根痛+脊髓压迫症脊髓出血突然剧烈背痛+脑脊液血性+CT高密度影+DSA血管畸形。,42,练习题,急性严重的锥体束损害的断联休克表现为：A.痉挛性瘫,腱反射消失B.痉挛性瘫,腱反射亢进C.弛缓性瘫,腱反射充进D.弛缓性瘫,腱反射消失E.完全性瘫,腱反射存在,43,问题,女，27岁，狂犬疫苗注射后，第七天出现双下肢无力伴小便困难，体检：视力正常，胸4以下深浅感觉缺失，双下肢肌力0级，腱反射消失，病理征阴性，脊柱无压痛。最可能诊断？最有价值的辅助检查是？以哪一椎体为中心扫描？现处于什么期？,44,问题3,女性，30岁，进行性双下肢瘫痪2天，大小便障碍，体温正常，胸水平以下深浅感觉缺失和截瘫。脑脊液：压力正常，白细胞80X106/L，淋巴细胞80%，蛋白轻度增高，最可能的诊断？脊髓出血急性脊髓炎脊髓肿瘤多发性硬化急性硬膜外脓仲,45,颅内高压,正常脑压70-200mmHO2病因脑体积增大（水肿、积水、脑血容量增加）颅内占位性病变（肿瘤、血肿、脓肿）颅腔容积变小（先天畸形）临床表现三主征头痛+呕吐+视乳头水肿治疗脱水：限液量+脱水剂（甘露醇、速尿、白蛋白）辅助治疗：激素+冬眠去除病因：病灶切除、脑脊液分流,46,颅内高压腰穿,绝对禁忌证明显颅高压，脑疝者后颅窝占位病变穿刺部位有感染性疾病相对禁忌证高颈位脊髓压迫症明显的出血倾向者病情危重处于休克、心衰、呼衰开放性颅脑损伤或脑脊液漏适应征任何颅内、脊髓病变诊治,47,头皮损伤,头皮血肿皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿较小血肿1-2周自行吸收，巨大4-6周吸收局部适当加压包扎，防血肿扩大不采取穿刺抽吸，避免感染头皮裂伤易引起失血性休克压迫止血、清创缝合检查有无骨折、碎骨片/异物、开放性损伤清创缝合可放宽至24小时内，因头皮血供丰富头皮撕脱伤易引起失血性/疼痛性休克中厚皮片植皮，骨膜已撕脱外板上多处钻孔后植皮,48,颅骨骨折,诊断CT/X线摄片,颅底骨折颅前窝熊猫眼、鼻漏、（1、2神经损伤）颅中窝鼻漏、耳漏、（2、3、4、5、6、7、8神经损伤）颅后窝延时（1-2天）乳突皮下淤血（Battle征)延时枕下部血肿9、10、11、12神经损伤,49,颅骨骨折,合并漏时处理：不堵、不冲、不穿防治颅内感染头高卧床免咳、喷、擤涕抗生素手术修补硬脑膜（1月后未止漏）疑压迫视神经，12H内探查减压术,50,脑损伤,脑震荡一过性意识障碍+逆行性遗忘+醒后晕痛吐+无阳性体征+CT正常脑挫伤较长意识障碍+颅高压征+局灶征+CT异常颅内出血意识障碍进行加重或中间清醒期+脑疝+生命体征改变+CT血肿,51,颅内血肿,硬膜外血肿意识障碍中间清醒期+颅高压+脑疝+CT血肿幕上小脑幕切迹疝（动眼神经刺激瞳孔小，受压时瞳孔大，后期双侧瞳孔散大）幕下枕骨大孔疝慢性硬膜下血肿老年人+无明显外伤+慢性颅高压+局灶体征,52,颅内血肿,CT急性期呈高密度占位亚、慢期呈等、混、低密度占位硬膜外血肿梭形硬膜下血肿新月形,53,颅内血肿,颅内血肿手术指征1、意识障碍进行性加重；2、进行性颅内压增高，出现脑疝3、局灶性损害体征4、CT明显占位效应，幕上血肿40ml，幕下10ml，中线移10mm5、非手术治疗中病情恶化,54,问题,头皮裂伤，在未使用抗生素的情况下，清创缝合时间不得超过多少小时？开放性颅脑损伤首选紧急处理是？帽状腱膜下巨大血肿，首选治疗方法是？,55,问题2,男，28岁，枕部着地，昏迷5分后清醒，并自己回家，后出现头痛呕吐，1小时后不省人事，浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左瞳孔4MM，右瞳孔2.5MM，对光反射存在。最可能的诊断？最适当的检查方法？CT可能表现为？引起浅昏迷，左瞳孔大的可能原因？若为颞部硬膜外出血，出现来源可能为？若伤后进行性昏迷可能诊断？急救措施是？,56,脑血管病,缺血性：TIA、脑血栓形成、脑栓塞出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血混合性：出血+缺血,57,脑血管病,58,脑血管病,59,脑出血定部位,基底节区出血：最常见。壳核丘脑尾、带状核壳核出血：三偏+失语（优势半球）、凝视病灶丘脑出血：上视障碍（双眼内收下视鼻尖）丘脑出血穿破脑室：意识障碍、项强脑叶出血：颅高压+脑叶局灶征脑桥出血：少量出血：交叉瘫、共济失调偏瘫、凝视瘫痪侧出血量大：昏迷早而重、四肢迟缓性瘫、去大脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。小脑出血：晕+吐+枕痛+共济失调枕骨大孔疝,60,脑出血,保持安静，卧床休息，减少探视保持呼吸道通畅、水电解质平衡控制脑水肿，降低颅内压控制高血压：Hp200/120mmHg处理，急性期后常规降压。治疗并发症：消化道出血、癫痫。外科治疗：脑叶大量出血壳核50ml，丘脑10ml恶化者，小脑10ml/3cm，颅高压形成脑疝，重症脑室出血/大量破入脑室,61,脑出血治疗,控制脑水肿、降低颅内压：控制高血压：150-160/90-100mmHg手术治疗：有明显动脉瘤/动静脉畸型半球出血量50ml小脑出血10ml、蚓部6ml脑室出血导致梗阻性脑积水逐渐颅内压增高伴脑干受压,62,蛛网膜下腔出血（SAH）治疗,病因治疗：DSA找畸形血管、动脉瘤，手术防止再出血一般处理：绝对卧床休46周，避免引起颅内压增高一切因素（咳嗽、喷嚏、用力排便、不必要搬动）防治再出血：止血药降颅压：甘露醇防治迟发性脑血管痉挛：尼莫地平,63,64,颈动脉或椎-基底动脉一过性供血不足，短暂性局灶性神经功能障碍，持续数分钟至1小时，24小时内恢复，反复发作恢复完全,脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）,65,.,临床表现（持续时间短、24小时症状消失、反复）颈内动脉TIA：对侧偏瘫或单瘫、主侧半球失语、单眼一过性黑朦。椎-基底动脉TIA：晕+吐+共济失调/交叉瘫，猝倒发作短暂性全面遗忘,脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）,66,脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）,治疗：一、消除病因、减少及预防发作1、三高症处理2、颈动脉斑块（颈动脉内膜剥离术、切除术、血管内成形术）二、预防性治疗1、抗血小板聚集剂（三种制剂）2、抗凝药（频繁发作者，三种制剂）注意出血并发症、监测凝血原时间,67,脑血栓形成,临床类型完全型：小时内达高峰，常为完全性瘫，病情重。进展型：48小时内逐渐进展，阶梯式加重可逆性缺血性神经功能缺损：24-72小时三周内完全恢复。,68,脑血栓形成,大脑中动脉梗塞：主干闭塞三偏征（对侧偏瘫、偏感觉障碍、偏盲）优势半球失语。皮层支闭塞偏瘫和偏感觉障碍以面部及上肢为重。深穿支闭塞对侧上下肢对等性偏瘫，一般无感觉障碍和偏盲。椎基底动脉：主干闭塞四肢瘫、球麻痹、昏迷、常迅速死亡。脑桥基底部闭塞闭锁综合征,69,脑血栓形成治疗,超早期溶栓：适应：时间窗6小时内，CT/MRI无改变，药：rt-PA（首选）、尿激酶给药途径：静脉、动脉介入抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林等监测凝血时间和凝血酶原时间降纤治疗降纤酶、巴曲酶抗血小板聚集阿斯匹林钙拮抗剂尼莫地平，无血压低及盗血时用去骨减压大面积梗死、脑疝前康复治疗预防：三高,70,脑栓塞,脑血栓形成症状+栓子来源（心源性/非心源性）治疗：同脑血栓形成+原发病治疗禁用抗凝药显示为出血性梗死、脑脊液中有红细胞、亚急性细菌性心内膜炎并脑栓塞,71,72,练习题,高血压病脑出血破裂的部位多为A.脑室B.基底节区C.小脑D.桥脑E.脑叶,73,练习题,52岁,男性糖尿病患者出现急性脑血管病时,根据MRI检查图像(图A:T1加权;图B:T2加权),可能的诊断为A.大脑脑梗死B.大脑脑出血C.小脑脑梗死D.小脑脑出血E.脑干脑出血,74,练习题,对频繁发作的短暂性脑缺血发作,应该应用的治疗是A.华法林B.阿司匹林C.噻氯匹啶D.噻氯匹啶加双嘧达莫E.尼莫地平,75,练习题,急性期脑血栓形成患者用低分子右旋糖酐治疗的原理是A.抗凝B.早期溶栓C.扩张脑血管D.降解纤维蛋白原E.稀释血液,76,癫痫,癫痫：大脑神经元异常放电，引起突然、反复、短暂大脑功能失调分类原发性(特发性、隐源性）癫痫：无结构及代谢异常，与遗传有关，药效较好继发性癫痫（症状性）：各种原因均可药效较差,77,癫痫,临床表现部分性发作（异常放电源于一侧脑部）单纯部分性发作（无意识障碍）：复杂部分性发作精神运动性发作（有意识障碍）精神异常+自动症部分性发作继发全面发作全面发作（异常放电源为两侧脑部、意识障碍）失神发作：意识短暂中断315秒，脑电图规律对称3周/秒棘慢波强直阵挛发作：意识丧失+全身抽搐，先兆、强直、阵挛、惊厥后期,78,癫痫,诊断（三步曲）目睹发生过程、确切的病史脑电图（诊断首选的有力证据）头颅MRI/CT/DSA查找癫痫的病因鉴别诊断：癔病（假性发作）有精神诱因，人在场时明显持续时间长形式多样，瞳孔、角膜反射无改变无舌咬伤，尿失禁EEG（-）,79,癫痫治疗,对症治疗：开始治疗：诊断明确、1次/年以上选药：部分发作首选卡马西平次选苯妥英钠/苯巴比妥全面强直阵挛发作首先丙戊酸钠次选卡马西平、苯妥英钠失神发作首选乙琥胺次选丙戊酸钠剂量：小剂量、单药合并用药：逐渐加减