外阴非瘤样病变及CINPPT课件.ppt

外阴上皮内非瘤样病变,外阴上皮内非瘤样病变,定义：女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。过去的称谓：外阴色素减退疾病外阴白色病变、外阴白斑慢性外阴营养不良(chronicvulvardystrophy)1976年国际外阴疾病研究协会（ISSVD)病理学分类：外阴鳞状上皮细胞增生硬化性苔癣其他皮肤病病因：不明,外阴鳞状上皮细胞增生,增生性营养不良原因不明：阴道分泌物刺激皮肤长期处于潮湿状态,病理,表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，越长则尖端越细，末端钝圆or较尖，上皮脚之间真皮层乳头明显，并伴有轻度水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润，但上皮层细胞排列整齐，保持正常极性，细胞大小、核形态、染色(-),临床表现,绝经后，生育期最突出的症状是外阴瘙痒，多难忍受大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合对称性,外阴鳞状上皮细胞增生,早期呈暗红或粉红，角化过度呈白色。皮肤增厚如皮革，皮纹突出，皮嵴隆起，多角形的丘疹样改变，最后呈苔癣样变。,诊断,临床表现：不可控制的外阴瘙痒外阴皮肤粗糙、隆起、皲裂、溃疡、有硬结局部活检确诊：多点取材若合并不典型增生癌变率5%,鉴别诊断,白癜风：黑素细胞破坏引起。病变区皮肤呈白色，其他部位也可伴发，镜下结构(-)，不恶化外阴炎：念珠菌、滴虫感染引起。阴道分泌物，外阴瘙痒、灼热及疼痛等，原发病治愈后，白色区消失,外阴白化病：全身遗传性疾病，不能制造黑色素。无自觉症状，不会癌变银屑病（牛皮癣）：病因不明，常伴其他部位的病变。外阴瘙痒、白色斑片状损害。搔抓有银屑脱落，但无萎缩,治疗,非手术治疗：控制瘙痒、恢复外阴皮肤正常形态一般性治疗：保持外阴清洁干燥，禁用刺激性液体擦洗，避免搔抓，忌刺激性饮食，内裤要宽松、透气,局部治疗：控制外阴瘙痒，皮质激素类膏霜剂局部涂抹。如氟轻松、氢化可的松软膏等，34次/d涂药前先温水坐浴1015min/次，bidtid蛇床子散、茵陈洗剂等中药煎水熏洗,外科治疗：已恶变or有恶变可能及内科治疗无效者,50%远期复发.单纯外阴切除：同时行外阴皮瓣移植，减轻外阴皮肤挛缩单纯病灶切除术激光治疗：CO2激光or氦氖激光，破坏其皮层内N末梢全身治疗：镇静、安眠、脱敏剂。增加营养，补充VitA、B1、B2等,外阴硬化性苔癣,外阴及肛周皮肤萎缩变薄病因不明：HLA-B40抗原自身免疫低下：斑秃、白癜风、甲状腺功能异常等血中睾酮低,病理,早期为真皮乳头层水肿、血管扩张。进一步发展为表皮层角化、毛囊角质栓塞，基底细胞液化变性，黑色素细胞减少，真皮层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。极少发展为浸润癌。,临床表现,任何年龄，以绝经后及青春期多见。瘙痒，程度较鳞状上皮增生轻。病损累及大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮及阴唇后联合等处，对称性分布。早期皮肤发红肿胀，进而皮纹和粘膜变薄、失去弹性，干燥易皲裂，最后皮肤菲薄、阴道口挛缩狭窄。(常被描述成“香烟纸”),诊断与鉴别诊断,临床表现+病理检查老年性生理萎缩：老年妇女，身体各部位萎缩一致，大阴唇变平、小阴唇退化，无任何自觉症状,治疗,一般性治疗：同外阴鳞状上皮细胞增生局部药物治疗：丙酸睾酮局部涂抹最有效丙酸睾酮200mg+凡士林软膏10g配成2%膏剂。若瘙痒严重，可加用1%or2.5%氢化可的松软膏毛发增多、阴蒂肥大等副反应or疗效不佳:黄体酮油剂100mg+凡士林膏30g,治疗,0.05%氯倍他索软膏：bid1mqd2m2次/w3m，总疗程半年瘙痒顽固:5mg曲安奈德+NS2ml稀释,皮下注射后轻轻按摩使混悬液弥散,治疗,幼女多可自愈。不用丙酸睾酮。1%氢化可的松软膏or100mg黄体酮油剂+30g凡士林软膏混合后涂擦局部外科治疗：外科治疗：恶变机会极少，很少采用。,女性生殖系统上皮内瘤样病变,女性生殖系统上皮内瘤样变,外阴鳞状上皮内瘤样变阴道上皮内瘤样变宫颈上皮内瘤样变,宫颈上皮内瘤变,Cervicalintraepitheialneoplasia,CIN,CIN,一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程.60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，Richart于1967年提出宫颈上皮内瘤变的概念：宫颈癌的癌前病变（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌.,CIN的概念,CIN:轻度不典型增生CIN:中度不典型增生CIN:重度不典型增生和原位癌,浸润癌,CIN病因,1.HPV:90%以上的CIN与HPV感染有关.2.HPV:小DNA病毒.基因组主要编码三组基因三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程；两个调节基因，包括E1和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制；两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒3.宫颈组织学特征:,HPV感染,属于常见的性传播感染，HPV仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成细胞内才能增殖皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是HPV侵犯最敏感之处直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径病毒不通过血液或体液传播（例如精液）会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的,HPV感染,生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染36月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活,多数生殖道HPV感染无临床症状与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应,HPV,最重要的分类学单元是型(type)与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV，一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生,高危型(15)16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3)26,53,66低危型(12)6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV89,流行病学,HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估比较困难迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2008年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的HPV分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。分布前3位的亚型：16、58、52,90%以上特定型别的HPV的清除在2年以内宫颈癌及其癌前病变持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子,宫颈鳞柱交界与CIN的关系,移行带区,移行带区形成,柱状上皮被鳞状上皮替代有二种方式：鳞状上皮化生squamousmetaplasia鳞状上皮化squamousepithelization,Reservecell,移行带区,CIN,当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：这种变化称为鳞状上皮不典型增生。不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。,CIN相关因素,性生活紊乱吸烟性生活过早性传播疾病经济状况低下口服避孕药使用免疫制剂,CIN的转归,未经治疗的CIN:自然消退57%CIN和CIN11%浸润癌0.3%,目前还无确切方法确认哪些CIN可以自然消退、持续不变或进展,未经治疗的CIN:43%可自然消退35%持续存在22%进展为原位癌或浸润癌未经治疗的CIN：32%可自然消退56%持续存在12%疾病进展,CIN、CIN的转归,二、CIN的重要性,CIN有15%发展为宫颈癌CIN、CIN可以直接发展为浸润癌CIN发展为原位癌为正常人的20倍CIN发展为浸润癌为正常人的7倍,难以预测每一例CIN的结果和发展趋势,诊断,1、宫颈刮片细胞学检查:2、阴道镜3、活组织检查4、HPV-DNA检测,宫颈细胞学筛查,宫颈细胞学筛查,液基薄层细胞学检查,阴道细胞学诊断报告形式,分级诊断-巴氏5级分类法TBS分类法及其描述性诊断,巴氏5级分类法,巴氏级：正常巴氏级：炎症巴氏级：可疑癌巴氏IV级：高度可疑癌巴氏V级：癌,巴氏分类法已逐渐被TBS分类法取代,TBS分类法及其描述性诊断,TheBethesdasystem，TBS将制片质量作为细胞学检查结果报告的一部分对病变的必要描述给予细胞病理学诊断并提出治疗建议阴道细胞学TBS命名系统1988年由美国制定1991年被国际癌症协会采用,TBS分类法及其描述性诊断内容,（1）良性细胞学改变：感染反应性细胞学改变（2）鳞状上皮细胞异常：不典型鳞状细胞低度鳞状上皮细胞内病变（LSILs）高度鳞状上皮内病变（HISLs）鳞状细胞癌（3）腺上皮细胞改变：不典型腺上皮细胞（AGC）腺原位癌（AIS）腺癌,HPV-DNA检测,90%以上的CIN与HPV感染有关CIN治疗后采用HPV-DNA检测的方式随访优于细胞学的随访HPV低危型:6、11、42、43、44等HPV高危型：16、18、31、33、35、45、5152、56、58等,当前的HPV检测策略,常规的HPV筛查不应该面向30岁以下的女性:较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑,认可的筛查方案,最佳方案：TCT+HPV检测一般方案：PapSmear+HPV检测基本方案：肉眼检查VIA醋酸染色检视、VIL碘液染色检视,阴道镜检查,了解病变血管情况醋酸白色上皮毛细血管形成的极细红点异形血管及血管网围绕的镶嵌白色或黄色上皮块,宫颈活组织检查,是确诊宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠的方法任何肉眼可见的病灶都应该取活检无明显病灶时在3、6、9、12点处活检在碘试验不染色区活检可提高确诊率,宫颈病变三阶梯诊断法,第一阶梯：薄层液基细胞学检测，如果经济条件允许，也可以进行HPV检测，准确度会更高。第二阶梯：阴道镜检查第三阶梯：组织病理学检测,处理高危型H