妇产科学妊娠期糖尿病PPT课件.ppt

妊娠期间的糖尿病,1,糖尿病是否能妊娠,2,妊娠期间的糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿的危害,3,糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能,4,糖尿病是否能妊娠妊娠期间的糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿的危害糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能,5,妊娠期间的糖尿病,糖尿病合并妊娠80%,6,GDM的流行病学,报道的发生率差异较大，1%14%GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,隐性糖尿病（即糖耐量异常）显性糖尿病,7,妊娠对糖代谢的影响,空腹血糖降低，尤其孕早期肾糖阈降低易致低血糖症、酮症酸中毒胎盘分泌激素对抗胰岛素，血糖易升高，波动大,8,妊娠对糖尿病患者的影响,糖尿病显性化血糖波动大，易血糖骤升、低血糖、酮症酸中毒孕早期易低血糖孕中晚期胎盘分泌对抗胰岛素之激素多，胰岛素加量分娩过程消耗大，易低血糖产后胰岛素减量,9,糖尿病对孕妇的影响,流产、早产羊水过多妊娠高血压或子痫前期糖尿病酮症酸中毒昏迷感染泌尿系、生殖道感染巨大儿致产道裂伤，增加手术产机会,10,糖尿病对胎儿的影响,早产胎儿畸形巨大儿宫内生长受限呼吸窘迫综合征新生儿低血糖,11,巨大儿25-42%，高血糖高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏生气。,12,诊断,病史临床表现实验室检查,13,病史及高危因素,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,14,临床表现,三多(多饮、多食、多尿)，可不典型孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,15,实验室检查,尿糖：阳性(不作为诊断标准)血糖：,16,国际糖尿病与妊娠研究组（TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG),17,初次产前检查时，所有女性应该行空腹葡萄糖、糖化血红蛋白测试，诊断糖尿病的标准：(三项之一)空腹血糖7.0mmolL(126mg/dL)，HbA1c水平6.5%随机及经证实血糖11.1mmol/L,2011版IADPSG指南,18,GramChallengingTest(GCT)正常人群妊24-28周口服50克糖，1h后抽血，正常参考值：血糖7.8mmol/L进行OGTT(oralglucosetolerancetest)IADPSG指南已废弃,19,75gOGTT(oralglucosetolerancetest)：禁食812小时，取空腹血，再用400毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血空腹1小时2小时3小时国际5.610.38.66.7新标准5.110.08.5OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):新指南：孕24-28周，75gOGTT一点异常，确诊为GDM,20,糖尿病合并妊娠诊断标准,首次产检：空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)，首次产检：HbA1c水平6.5%随机及经证实血糖11.1mmolL,21,GDM诊断标准,妊娠期：2428w，75克OGTT三点中任何一点异常无条件行OGTT，空腹血糖5.1mmol/L,22,A级妊娠期糖尿病(A1;A2)B级：显性糖尿病20岁10年C级：1019岁或达1019年D级：100次/分，甲状腺的功能测定以明确诊断：TBG、TT3、TT4、FT3、FT4，TSH。,43,孕前咨询,确诊甲亢，应待病情稳定13年后怀孕用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，不应怀孕,44,妊娠期的药物治疗,严禁放射性碘治疗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶(PTU)首选阻断甲状腺激素合成阻断T4在周围组织中转化成T3血清T3水平迅速下降。,45,产科监护,高危门诊检查与随访加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能，预防早产37-38周入院待产，决定分娩方式产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。,46,甲亢危象的发生,甲亢未控制、抗甲状腺药物治疗、行产科手术、产后感染或产后出血会诱发甲亢危象发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。,47,甲亢危象的处理,大量抗甲状腺药物口服复方碘溶液普萘洛尔2040mg，每46小时一次口服，控制心率。糖皮质激素广谱抗生素对症治疗：吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。,48,49,1.2.5.maintainserumTSHconcentrationsoflessthan2.5mIU/liter(inanassayusingtheInterna-tionalStandard)inthefirsttrimester(or3mIU/literinsecondandthirdtrimesters)ortotrimester-specificTSHranges.,TSH早孕期2.5妊娠中晚期3,50,妊娠合并贫血,苏州大学附二院张弘,51,妊娠期贫血的诊断标准,我国的标准Hb110g/L，红细胞计数3.51012/L，或红细胞比容0.33.,52,一、缺铁性贫血,53,妊娠期缺铁性贫血发生机制,妊娠期对铁的需要量明显增加妊娠期血容量增加胎儿生长发育需铁增加妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。,54,贫血对孕妇的影响,轻度贫血对妊娠分娩影响不大。重度贫血：RBC1.51012/L,Hb50g/L,HCT0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。胎盘缺氧子宫收缩不良-产后出血机体抵抗力降低-产褥感染,55,贫血对胎儿的影响,重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足-IUGR，早产，死胎。临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%-新生儿窒息增加，甚至造成死产。,56,诊断,病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，皮肤粘膜苍白等。实验室检查：,57,实验室检查,外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RBC3.51012/L,Hb100g./L,HCT0.30,MCV80Fl,MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)32%。血清铁7mol/L，总铁结合力80.55mol/L，血清铁蛋白12g/L，转铁蛋白饱和度0.16骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞减少，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失，但该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿。,58,预防,妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。妊娠4个月应常规补充铁剂，同时补充维生素E。在产前检查时检查多项贫血指标，妊娠后期应重复检查，及时进行治疗。,59,治疗,补充铁剂输血当Hb60g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，可适当输血。预防产时并发症,60,二、巨幼红细胞贫血,巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。发生率为0.52.6%,61,妊娠期叶酸缺乏原因,妊娠需要量增加。不管母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要正常摄取。摄入减少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸收减少。,62,对妊娠的影响,对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。对胎儿影响：可引起流产，早产，胎儿发育不良或死胎。,63,临床表现与诊断,贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。若为维生素B12缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系统症状。,64,实验室检查,周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积（MCV）94fL红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg网织红细胞正常骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变血清叶酸水平6.8mmol/L维生素B1290pg/ml,65,治疗,叶酸治疗，1020mg口服三次维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每周2次。合并缺铁性贫血时，要补充铁剂和维生素E.血红蛋白60g/L,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞预防产后出血和感染。,66,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura）,67,自身免疫性疾病对妊娠的影响主要是出血倾向流产及死胎率升高抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少,68,妊娠对ITP的影响,使稳定型ITP复发使活动型患者病情加重,69,ITP对孕妇的影响,出血(屏气时易致颅内出血、产道裂伤及血肿形成)严重时致孕产妇死亡,70,ITP对胎儿的影响,抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少流产胎儿死亡,71,临床表现与诊断,皮肤粘膜的反复出血、贫血血小板减少骨髓像：巨核细胞正常或增多,72,治疗,加强监护，加强支持，纠正贫血糖皮质激素治疗丙种球蛋白输注血小板脾切除,73,分娩期处理,经阴道分娩？(减少医源性出血)剖宫产？(减少孕产妇颅内出血及新生儿颅内出血)预防产后出血(产道损伤、血肿)和感染。,74,CASE1,27岁，0-0-0-0LMP:2006-03-08停经3月建卡查血小板69109/L既往史：2001年“脾切除术”(ITP)定期产检，产科无特殊,75,37周入院待产血常规：血小板12109/LB超：胎儿BPD92mm,AFI143mm,胎盘级肾上腺皮质激素治疗后血小板17109/L,76,输注血小板剖宫产终止妊娠(母婴平安),77,CASE2,24岁，0-0-0-0LMP:2010-08-21停经3月在外院建卡产检。孕14周便后解少量鲜血史。孕24周时产检即有贫血，孕28周时产检血红蛋白值60g/L。28周出现持续发热，热峰为38.8外院就诊，考虑“细菌性痢疾”，分别予“罗氏芬”抗感染治疗疗效欠佳，并转传染病院。排除“细菌性痢疾”30周因“腹泻二周余，加重伴发热10天”收住消化科，考虑“溃疡性结肠炎”，予圣诺安、头孢唑肟抗感染，水疗灌肠以及营养支持治疗。血常规示血小板明显降低，最低降至:血小板计数:4109/L。骨髓细胞形态检查：1.特发性血小板减少性紫癜；2.粒系增生明显活跃，粒红比例增高。,78,血液科会诊后，糖皮质激素和丙种球蛋白治疗。血小板恢复正常，白细胞计数:6.1109/L、血红蛋白:79g/L、血小板计数:121109/L。：BPD81mm，羊水最大深度52mm，FHR160次/分。患者要求终止妊娠。,79,院内大讨论病情控制稳定患者坚决要求放弃患者病程中用药：罗氏芬、左氧氟沙星、圣诺安、头孢唑肟、柳氮璜吡啶、依替米星。根据FDA分类，罗氏芬、圣诺安、头孢唑肟属B类药，柳氮璜吡啶属D类药。喹诺酮类药主要致关节病变，依替米星有耳毒和肾脏毒性。结论：同意患者终止妊娠，引产。,80,FDA妊娠期用药分类,A类：在妇女的对照研究中，未发现药物对妊娠初期，中期和后期的的胎儿有危险，对胎儿伤害的可能性很小。B类：在怀孕妇女的对照研究中，药物对妊娠初期，中期和后期的的胎儿危险的证据不足或不能证实。C类：动物实验显示药