血栓与止血检测-4课件.ppt

第三章血栓与止血检测,Examinationsofthrombosisandhemostasis,血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vascularwall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulationsystem）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,抗凝机制,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血管壁（vascularwall）,抗凝机制,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血管壁（vascularwall）,抗凝机制,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血系统（coagulationsystem）,血管壁（vascularwall）,抗凝机制,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血小板（platelet）,凝血系统（coagulationsystem）,血管壁（vascularwall）,抗凝机制,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulationsystem）,血管壁（vascularwall）,抗凝机制,凝血机制,四个因素,两个方面,正常止血机能,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2.血管内皮下层,3.血管内皮细胞产生,VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素),.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附.释放FIII启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP如：GPIaIbIIba代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用,包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架变形活化胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-(血小板膜糖蛋白)vWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregationfunction）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能：(releasereaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网收缩,血清被挤出血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血阶段和途径,第一阶段：凝血酶原激活物（thromboplastins）形成期第二阶段：凝血酶(thrombin)形成期第三阶段：纤维蛋白(fibrin)形成期,IIaCa2+VIII-VIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKaPK,XIIXIIaHMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,XXa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,四、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞噬清除,凝血过程有关物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,肝素,2.组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3.蛋白C系统,蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它,肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,XIIaPK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PAt-PA,纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶B1-42B15-42D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX、Y、D、EX、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素,止凝血障碍的实验检查,第一节血管壁检测一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量,异常,脆性通透性,压力,易出血,原理,方法血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值男性0-5个5个异常女性0-10个10个为异常意义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2.常见于：血管壁结构与功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜；维生素C缺乏血小板质与量异常：原发性和继发性血小板减少症；血管性血友病（VWD）等,二、出血时间（Bleedingtime,BT）,原理测定毛细血管被刺破后自然流血到自然止血所需的时间，主要反映血管壁和血小板。,方法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值Duke法1-3min4min为延长Ivy法2-6min7min为延长BT测定器法6.92.1min9min为延长,意义,1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响,意义,2.BT延长血小板明显：50109/L血小板功能异常：血小板无力症、巨血小板综合症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症缺乏凝血因子：血管性血友病（VWD）、DIC药物影响：（如阿斯匹林、潘生丁）,意义,3BT缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病心梗、脑梗、DIC高凝期,一、血小板计数（Plateletcount）,参考值100-300109/L400109/L为增加,第二节血小板检测,意义,1血小板减少生成障碍：再障、巨幼贫、白血病、骨纤、放射病破坏过多或消耗过多：ITP、SLE、脾亢、DIC、TTP分布异常:如脾肿大、输入大量库存血或大量血浆,2血小板增多一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症,意义,原理,二、血块退缩试验（clotretractiontest,CRT）,在富含血小板的血浆(PRP)中加入钙离子和凝血酶后,血小板受到凝血酶的作用被活化,发生聚集,血浆凝固.血块收缩时血清被析出,测定析出血清的体积或血浆凝块的重量,反映血小板的血块收缩能力.,方法,全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比,表示血块退缩的程度,参考值,血块收缩时间：30min-1h开始收缩18h-24h完全收缩退缩完全：析出的血清全血量,65.811.0%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验（1）退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短,二、活化部分凝血活酶时间测定,（activatedpartialthromboplastintime,APTT）,与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标,意义,缩短：,高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,三、血浆凝血酶原时间测定（Prothrombintime,PT）,原理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆参考值凝血酶原时间PT1113秒。应测正常对照值。病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。,参考值1、凝血酶原时间PT1113秒。应测正常对照值。病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。2、凝血酶原比值（prochrombinratio,PTR）即被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（S），参考值为1.00.05。3、国际正常化（标准化）比值（internationalnormalizedratio,INR）即RTRISI，参考值为1.00.1。ISI为国际敏感度指数，ISI越小（小于2.0），组织凝血活酶的敏感性越高。,报告方式：以PT的秒数报告；以PTR报告；口服抗凝药物治疗监测时以INR报告,意义,为外源性凝血途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2严重纤维蛋白原降低（尤其3h，主要经肾脏排泄（1，2）。因此可以作为铰链的纤维蛋白溶解的一个标志,而单链的D可以来源于纤维蛋白原和没有铰链的纤维蛋白。目前有许多单克隆抗体能够区分D二聚体和单体的D，可以在纤维蛋白原存在的情况下，监测纤维蛋白降解产物。这些抗D二聚体的抗体不仅可以检测游离的D二聚体,而且可以检测大的纤维蛋白复合物中聚合的D域,包扩在凝血过程早期形成的铰链的纤维蛋白复合体。对D二聚体抗原的测定因此可以早期发现血管内凝血。很多的试验说明低水平的D二聚体可以排除静脉血栓形成或者肺动脉栓塞。升高的D二聚体可能是静脉血栓性疾病,也有可能是其他一些原因,造成血管内外的纤维蛋白的形成。D-二聚体在阴性时可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，并不能确诊DVT，只是DVT发病过程中可能的表现指标，其临床意义是检测阴形时可排除DVT，阳性时并不能确诊该病。,二、血浆纤维蛋白降解产物测定（fibrinfibrinogendegradationproduct,FDPS）,参考值：定性阴性或小于5mg/L临床意义：增高见于原发性纤溶症和继发性纤溶症如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、肾脏疾病、溶栓治疗等。,三、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,原理纤溶过程中FDP鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集参考值正常人阴性,（plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT,3P试验）,意义,阳性：1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进2溶栓治疗后3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产、分娩等阴性：1正常人2原发性纤溶3DIC晚期,血液流变学检测（一）全血粘度测定：原理：参考值：临床意义:1、血液粘度增高：见于冠心病、心肌梗塞、高血压病、脑血栓形成、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、原发性巨球蛋白血症、烧伤等。2、血液粘度减低：见于贫血、纤维蛋白原和凝血因子缺乏。,（二）血浆粘度测定原理：参考值：临床意义：增高见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病。,筛选试验确诊试验,检测项目的选择与应用,（一）一期止血缺陷的选择一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病1、筛选试验选用血小板计数（Plt）和出血时间（BT）作为筛选试验，根据筛选试验的结果，大致分为以下4种情况：,（1）BT和Plt都正常：除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏紫癜、单纯性紫癜和其他血管性紫癜等。（2）BT延长，Plt减少：多数是由血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多见于原发性或继发性血小板减少性紫癜。,（3）BT延长，Plt增多：多数是由于血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原发性或继发性血小板增多症。（4）BT延长，Plt正常：多数是由血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如血小板无力症、贮存池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。,贮存池病（storagepooldisease；SPD）又称先天性血小板病。为常染色体显性遗传，但亦可原因不明，男女均可血小板功能异常发病。基本缺陷是血小板的致密颗粒缺乏和/或-颗粒缺乏所致的继发性血小板聚集功能异常。由于血小板内不能贮存，故缺乏内源性ADP、ATP、5-羟色胺、腺嘌呤核苷酸，血小板第3因子及第4因子也减少。为血小板释放反应异常。临床表现一般出血程度较轻，服抑制血小板功能的药物后出血会加重。但也有少数患儿出血较重如手术或外伤后出血不止。实验室检查：血小板数目及大小一般正常，电镜下见血小板内的致密体减少，颗粒多少不一，出血时间延长，血块收缩正常。血小板第3因子有效性测定减低、凝血酶原消耗不佳或/及凝血活酶生成试验异常。血小板粘附率减低。血小板聚集对ADP或肾上腺素第一聚集波正常，第二聚集波减弱或消失（即无继发聚集）。瑞斯托霉素聚集正常。,本病也同样可见于下列先天性疾病中：Hermansky-Pudlak综合征（HPS）：为常染色体隐性遗传，血小板贮存池缺陷性出血伴白化症。Chediak-Higashi综合征（CHS）：为常染色体隐性遗传，血小板可轻度减少，伴有部分白化症或眼球震颤，血小板及白细胞胞浆中可见巨大包涵体（Dhle小体），可有贫血及反复化脓性感染或肝、脾、淋巴结肿大。Wiskott-Aldrich综合征（WAS）：为伴性隐性遗传，血小板减少而体积小，致密颗粒减少。伴有湿疹及IgM减低，IgE增加。婴幼儿发病，反复感染。血小板减少伴桡骨缺如（thro-mbocytopeniawithabsentradii，TAR）：为常染色体隐性遗传。血小板减少伴有桡骨缺失，其血小板功能缺陷如贮存池病。灰色血小板综合征（grayplateletayndrome）可见于颗粒缺乏者。此症极少见，表现轻度出血，用瑞氏染色可见血小板缺乏颗粒且呈灰色。治疗方面，局部出血可采用压迫止血，或使用止血粉、明胶海绵、凝血酶等。有人报道强的松口服可使出血时间缩短，口服麻浸膏可使出血好转。严重出血者可输新鲜血、新鲜血浆或血小板。忌服阿斯匹林类抑制血小板功能的药物。,尿毒症：这类病人都有继发性血小板功能异常，出血为常见死亡原因之一。因病人血液中的胍基丁二酸和羟基酚酸被破坏，血小板第3因子的活力减低；同时也改变了前列腺素的代谢功能。对症治疗主要是输浓集的血小板。只有尿毒症改善，此种继发性出血才能根本好转。,（二）二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病，检验可分为筛选试验和诊断试验。1、筛选试验：选用APTT和PT作为筛选试验，大致有以下4种情况：,（1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子缺乏症。获得性者常由于严重肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗因子抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。（2）APTT延长，PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子缺乏症、血循环中有凝血因子抗体存在、DIC、肝疾病和口服抗凝剂。,（3）APTT正常，PT延长：多数是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性因子缺乏症。（4）APTT和PT都延长：多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。此外，临床应用肝素治疗时，APTT和PT都延长。,三、纤溶亢进筛选试验的选择和应用,1.FDPs和D-D均正常：活性正常2.FDPs阳性，D-D阴性：（理论）原发性纤溶，实际假阳性如肝病、DIC、类风湿关节炎等3.FDPs阴性，D-D阳性：继发性纤溶，实际假阴性见于DIC、静脉、动脉血栓、溶栓治疗4.FDPs和D-D均阳性：继发性纤溶见于DIC、溶栓治疗后，临床最为多见,习题：1、反应外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验为A、CTB、APTTC、PTD、TT2、APTT延长见于A、凝血因子、减少B、凝血因子、缺乏C、DIC早期D、脑血栓形成前期3、PT缩短见于A、血栓高凝状态及血栓性疾病B、血循环中有抗凝物质C、血小板减少症及血小板无力症D、严重肝炎,4、提示溶栓治疗有效的指标？A、血浆D二聚体持续上升B、血浆纤维蛋白原明显上升后又逐渐下降C、凝血酶时间（TT）大于正常对照值的2.5倍D、纤维蛋白原降解产物（FDP）明显上升后逐渐下降5、原发性纤溶患者，FDP和DD检查出现那种结果？A、FDP和DD均正常B、FDP阳性和DD阴性C、FDP阴性、DD阳性D、FDP和DD均阳性6、血块收缩试验增高见于？A、先天性和获得性因子XIII缺乏症B、血小板增多症C、血小板无力症D、低纤维蛋白原血症,7、PDW增高表明A、血小板体积较正常值大B、血小板体积较正常值小C、血小板大小悬殊D、血小板血小板数量增多8、全血粘度降低见于A、冠心病B、心肌梗塞C、贫血D、高脂血症9、关于抗凝血酶的临床意义A、AT-活性增高为异常，活性降低无临床意义B、AT-活性降低为异常，活性增高无临床意义C、AT-活性增高为导致出血，活性降低导致血栓形成D、AT-活性降低为导致出血，活性增高导致血栓形成,10、血浆凝血酶原时间检测的凝血因子是A、凝血因子、B、凝血因子、C、凝血因子、D、凝血因子、,问答,BT测定的临床意义？一期止血的筛检实验？二期止血的筛检实验？DIC的筛选实验和确诊实验?,过敏性紫癜,过敏性紫癜又称亨-舒综合症（Henoch-Schonleinpurpura,HSP），是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前周往往有上呼吸道感染史。,过敏性紫癜表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退，但可反复发作；病人可有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；可有关节疼痛；肾脏症状，如蛋白尿、血尿等，多见于儿童。治疗包括尽力找出过敏原因并加以避免；使用抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪、安其敏、扑尔敏等及糖皮质激素等。该病患者常见皮肤出血点，故心理较紧张，应安慰病人，介绍康复病例，使其树立战胜病魔的信心，应注意生活调节，急性期应卧床休息，少活动，因活动可加速血液循环，加重出血，缓解期经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒，应积极清除感染灶，防止上呼吸道感染，应避开一切过敏原，防治该病的诱发因素。饮食调节也很重要。过敏性紫癜又称紫癜，是侵犯皮肤或其他器的毛细血管及小动脉的一种过敏性血管炎，多发生于男性儿童，特点是血小板不减少性紫癜，常伴腹痛及关节症状。,临床表现1、症状及体征1）前驱期症状发病前13周常有低热咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。2）典型症状及体征临床上由于病变的部位不一