口腔修复学绪论.doc

第一章 绪论Introduction目的和要求 掌握口腔修复学的定义，了解其所涉及的领域及学科。了解学科的历史和发展以及目前的水平和方向，充分认识掌握口腔修复学的基础知识和基本技能的重要意义。口腔修复学的定义 Definition OF prosthodentics口腔修复学(Prosthodontics)是用人工装置(artificial device)恢复各种缺失牙及其辅助组织和颌面部各种缺损并保持其相应的生理功能的一门临床医学科学。Prosthodontics:the part of dentistry pertaining to the restoration and maintenance of oral function, comfort, appearance, and health of the patient by the replacement of missing teeth and contiguous tissues with artifical substitutes.口腔修复学是口腔医学(Stomatology)的重要组成部分，属于建立在现代医学和现代科学技术基础上的生物医学工程的范畴，是一个实践性很强的应用性学科。口腔修复学的任务 是研究口腔牙、颌及颌面部各种缺损及畸形的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，利用各种人工装置(device)如各类口腔修复体(prosthesis)、矫治器(appliance)等，来恢复、改善、重建或矫正患者的各类先天畸形、后天缺损或异常的口腔颌面部系统疾病，从而恢复、改进其应有解剖学形态，长期维持其生理功能，以促进患者的身心健康。口腔修复学是以医学基础、口腔医学基础、口腔临床医学及口腔应用材料学、生物力学、工程技术原理、美学以及修复工艺学为基础的专门应用性学科。口腔修复学工作者是属于为人类健康服务的特殊人群，是为患者设计、制作及维护口腔咀嚼、发音器官功能的专门科学技术工作者，因此，只有具备良好的人文基础知识，牢固地掌握有关基础知识和相关科学技术，并具备相应的专门技术操作能力，才能对各类牙颌缺损和畸形做出正确的诊断、合理的设计和治疗，制作出合格的人工咀嚼器官一口腔修复体或矫治器，为患者提供良好的修复治疗。口腔修复学工作者的社会责任 牙体缺损(tooth defect)、牙列缺损(dentition defect)及其畸形(tooth deformity and odontoloxy)和牙列缺失(edentulous)是人类的常见病、多发病，其主要病因是龋病、牙周病、外伤、肿瘤和先天畸形等。龋病是危害人类健康的三大疾病之一，也是造成牙体缺损和牙列缺损、缺失的主要原因。根据我国1995年全国第二次流行病学的调查统计，我国人口需要治疗的乳、恒牙数平均每人为2.5个牙。35-44岁年龄组和65-74岁年龄组的牙体缺损率(需冠修复)分别为1047和3594。被调查的6574岁老年人组中，牙列缺损率为7789，牙列缺失率为1051，平均失牙9.86个，需要进行义齿修复治疗的占2908。35-44岁年龄组的牙列缺损率也高达364，还有健康查体的调查资料显示：老年人牙列缺损修复率为4545，不良修复占542684。通过这些调查，初步反映国人口腔疾病发病状况、疾病谱、治疗现状，防治任务的繁重程度。此外，随着人类生存环境的变化，牙颁畸形有增高的趋势。在现代生活中，牙外伤的发病率逐渐增加。这些数据比起上个世纪50-80年代的资料有明显上升的趋势，加上我国接近老龄人口的高峰期，这意味着13亿中国人口中，有数亿患者需要为之提供修复服务。过去20年中，中国民众的爱牙意识增强，小康生活中的患者看牙病主观要求大增。由此可见，我国口腔修复工作者面临着艰巨的任务，可谓任重而道远。口腔修复学的临床内容 主要包括牙体缺损或畸形的修复治疗；牙列缺损或畸形的修复治疗；牙列缺失的修复治疗；颌面缺损的修复治疗；牙周疾患、颞颌关节疾患及咬合病的预防和修复治疗。口腔修复的主要的基本治疗手段 是采用设计(design)、制作(manufactory)人工装置的方法来恢复上述各类缺损、缺失和畸形而失去的形态与功能，使之尽可能达到或接近正常水平。人工装置包括常规设计的口腔修复体和各类具有矫正治疗作用的矫治器。因为它要在人的口腔颌面系统内行使一定的生理功能，所以，一个合格的修复体人工装置应是一个恢复颌面缺损、矫治口颌畸形的人工器官(artificial organ)。修复体的类型 通常，按照口腔疾病治疗目的将口腔修复体分为：各类冠修复体(crowns)固定义齿(fixed partial denture-FPB)可摘局部义齿(removable partical dentures-RPD)覆盖义齿(overdenture)附着体义齿(attachment denture)固定-活动义齿(flxed-removable denture)套筒冠义齿(telescope denture)全口义齿(full denture)种植义齿(implant denture)粘结修复体(bonding restorations)颌面缺损的修复体(maxillofacial prosthesis)(包括义颌、义鼻、义耳、义眼)牙周夹板(pefiodont splint)咬合病矫治器(occlusal disease treatment device)关节病矫治器(treatment device for termporomandibular joint disturbances syndrome)15各类治疗、诊断用的暂时/过渡性修复体(temporary devices for diagnosis and therapy)等 口腔修复的基本过程及要求 口腔修复是一个修复治疗过程(prosthodontic therapy procedure)，是通过与患者交谈，详细收集病史，通过口颌系统的全面检查或各种必要的辅助检查，作出初步诊断；取口颌组织形态的印模(impression)并复制出石膏模型(plaster model)，结合检查结果作出诊断和设计方案；在复制的模型上或在口内用人工材料制作修复体或矫治装置，其中经过一系列口腔修复工艺技术的精细加工，初步完成修复体或矫治器；然后在患者口内试戴，使之完全就位，必要时进行调整，高度抛光后，用粘固或连接、固位装置使之戴在预定部位，以恢复形态和功能。让患者掌握使用保养人工装置的常识，配合治疗、随访计划定期复诊，经常检查、维护修复体，使之行使正常的生理功能。 口腔修复体的质量总体要求 具有生物兼容性，能与口颌系统和谐。能发挥恢复、改善口腔缺损部位组织器官的功能。对患者无伤害。设计合理，制作精良，便于维护。能满足患者合理的生理、心理的需要。使用期达到预期要求。相应的价格合理。口腔修复的基本条件 患者接受口腔修复治疗之前，应具备如下条件：1患者的身心健康(1)患者身体基本状况能耐受治疗，并符合接受相应修复类型适应证。 (2)患者心理基本健康，对治疗和口腔修复有客观的认知力。 (3)患者能接受、配合医务人员的医疗。 2患者的需要与能力 (1)患者有进行修复治疗的主观要求和客观必要。 (2)患者具有自己或他人代替维护口腔卫生和修复体的能力。 (3)患者具有承受和支付治疗相关费用的能力。 3必要的修复前治疗(1)患者现有口腔条件能够支持修复设计，与修复有关的基牙、牙周组织、口腔黏膜、颌骨、颞颌关节和颌位关系基本正常，能够保证修复质量。(2)患者口腔颌面系统凡不能满足修复条件者，经过必要的牙体、牙髓、牙周、黏膜、颌外、正畸等专业的治疗，达到或改善修复体的支持、固位、自洁、生理刺激，在承诺的修复体有效使用期间，修复体正常行使其生理功能，达到修复设计的目标等。 4过渡性的修复治疗 为了终止疾病的发展或暂时维持患者口腔现状以延缓疾病发展者，可进行暂时性、过渡性、治疗性修复。这类修复的前提是无害性或增益性，非长久性即暂时性和过渡性。 (1)创造永久性修复的条件，考查基牙、牙周支持能力； (2)验证修复治疗计划，观察口腔现有病变的发展； (3)等待牙周病、颌骨、颞颌关节疾病等相关的治疗结束后的正式修复计划； (4)为配合口腔颌面外科的手术治疗，颞颌关节病的矫治； (5)青少年的暂时性过渡性修复等。 5为患者提供口腔修复治疗的单位和个人具有相应的资格、条件及能力。口腔修复体的作用 口颌系统担负着人体重要的咀嚼、吞咽、语言交流、表情及呼吸等生理功能，并与人类的美观和心理状态有着密切的联系。因此，在牙体、牙列缺损，牙列缺失的早期即应及时修复治疗，终止病变的发展，防止由此引起的一系列并发症，如颌位关系紊乱、牙松动、牙移位，更多的牙缺失甚至口颌系统受累，防止对全身健康的损害。临床经验证明，牙缺失愈久，缺失数目愈多，修复越晚，修复效果越差，对全身影响愈大。口腔修复学的历史 人类的祖先很早就懂得了牙病防治的重要性，并积累了修复缺失牙及维持口腔功能的经验。中国口腔医学对人类健康有着称颂的贡献。砷机剂的牙髓治疗(公元2-3世纪)、汞合金的充填龋齿(公元659)、牙刷的使用(公元950年)、牙再植的制作被誉为四大贡献(10世纪)。 国内口腔修复学现状 国内口腔修复学的发展经历了一个艰辛的历程。半个世纪以来得到了很大的发展。近20多年来，由于全体修复学工作者的努力，在基础理论、临床技术、修复材料、修复体制作工艺和器材设备等方面，进一步缩小与国外先进国家的差距。 各类口腔修复体中，固定修复的比例迅速增加，烤瓷修复正在成为冠桥修复的主要形式。贵金属烤瓷也越来越受到患者和修复医师的欢迎。 全瓷冠、种植体义齿、精密附着体义齿、固定冠桥式咬合重建、套筒冠、磁性附着体的应用，各种新型覆盖义齿、铸造全口义齿，铸钛技术制作的各类义齿，复杂铸造支架结构的部分可摘局部义齿成为部分患者的首选。 大量新材料、新设备的应用，加之口腔修复工艺的改进和义齿加工体制转向产业化，许多义齿制作中心面向社会，解决了过去许多基层单位义齿制作条件的制约，使我国修复体质量有一个长足的跨越。另一方面，许多新观念的引入，如修复治疗“全程无疼”观念，修复质量的“修复精品”观念，医患关系中“患者知情权、决定权”观念，“患者至上”观念等等，都逐渐使医患双方摆在一个新的位置关系上。这些转变均有利于围绕提高修复体质量和服务质量而促使更新设备、技术、材料、工艺，因而促进口腔修复学整体发展。 同时，近几年来口腔医学的科研有了长足发展，利用机械力学、生物力学、理论力学、分子生物学手段和组织工程技术、信息技术、虚拟成像技术、计算机成型技术、计算机比色、测量技术、材料合成技术、激光技术、纳米技术等许多新技术进行修复体设计、加工、力学分析，服役环境的各种参数调查等许多理论研究课题研究。其中，对修复新材料如人体植入材料及界面研究，新型陶瓷材料、金属材料、粘结材料的研究等，对义齿加工工艺的研究如CADCAM技术及其设备、计算机软件、切削陶瓷材料的研究，种植体材料、外形设计、加工、表面处理和结合机制等，有限单元、无限元应力分析法的建立与应用等，各类新型修复体如套筒冠、精密附着体、磁附着体、种植体的许多基础研究，与修复临床相关的管理、医患关系、质量监控、行为科学、诊疗方法学的研究，以及与修复有关的国产化的新设备、器材的研制等都有了引起国际同行注意的新进展。 此外，在全国一级学会中华口腔医学会下的口腔修复学科专业委员专科学会的成立，行业学会组织功能和学术活动的强化，有力地推动本学科的发展，加强了国际间的交流。口腔修复学正在形成一个崭新的局面。 。 对口腔修复学的新认识 20世纪科学技术的进步促使医学模式的转变，新的生物医学模式即生物社会-心理的模式已经形成。这种变化给口腔修复学注入新的内涵。传统的口腔修复体应该被新理论、新知识、新技术、新观念所改进，应该成为能够与身体兼容并发挥一定生理功能的人工器官。 现代的口腔修复体不再是传统意义上的假牙，或一件纯机械构件或工艺晶，也不单单是一个仅仅达到局限目的简单的治疗装置，而应是一个具有恢复或改善患者缺损部位的形态和功能，终止病变发展，同时能满足患者生理、心理需要，并融汇社会医学的内容的、使之成为患者身上的不可或缺的人工器官新型口腔修复体。 。 学习与能力的培养 要想学习好口腔修复学，必须认清从业的职责和执业的定位。我国13亿人口中，半数以上的人需要提供口腔修复治疗服务，而口腔修复医师队伍与患者的比例极不相称，口腔修复工作者面临着繁重的医疗任务。作为一个口腔修复学工作者，首先应是患者生理功能的再造者，患者身心治疗的服务者，更必须是具有社会责任感的口腔医学科学工作者。因此，不能单凭个人局限的经验、技巧、手艺工作。 要想成为称职的口腔修复学工作者，必须认真打好人文知识的基础，牢固掌握医学基础知识，临床医学知识以及口腔医学各专业的基础知识和临床技能。结合物理、化学、力学、材料学和工艺学等学科的知识，并应用美学原理来提高修复体全面修复效果。将工程技术与生命科学融为一体。随着时代的发展，还会对口腔修复学工作者提出更高的要求。因此，要学好口腔修复学应注重人文知识的底蕴，注重基础知识、医学知识的宽口径、专业知识的深精。科学思维与技能、技巧的训练并重，理论指导与临床经验积累并重，防止脱离实践的理论空谈和只注重实践脱离理论指导的默守常规的匠气。此外，特别是品行、品德的修养、职业道德的养成，否则，无法成为医家和大师。 修复学涉及的其他知识范畴 口腔修复学这门临床实用性学科，所涉及的知识范围包括以下几个方面：基础文化、人文知识、基础科学、医学基础、理工学基础；美学、艺术修养、医学美学、雕刻技能、绘画基础、设计技巧；材料学，材料基础，高分子、陶瓷、硅酸盐、金属、树脂、橡胶、胶体、颜料；医学心理学、卫生经济学，社会关系学、医患关系、卫生管理、卫生法规等诸方面的内容。近几年，口腔医学美学、修复美学，口腔医学心理学、修复学中的心理学，社会行为科学在修复中的行为学表现，全身疾病与口腔医学包括口腔修复学的关系，口腔诊疗经营方策略等方面都出现了新的知识和认识。 工作特点和具备的能力 从事口腔修复工作的人除要具备上述品德、知识外，还要具有协同工作的团队精神，医师、护士、技师、助手应密切协同工作；科学精神、献身精神、钻研精神、吃苦耐劳精神、执着精神、精益求精精神。要有动手能力，技巧技能既需要勤奋，又需要天赋。要有广泛的爱好，有艺术修养和绘画、雕刻潜能。要有耐心、耐性，吃苦耐劳精神是工作特点的要求。工作条理性有助于保证修复体质量。口腔修复体属于个别设计制作，修复过程中会遇到各种问题，因此要求具有敏锐的观察能力和综合的分析能力和动手解决问题的能力。执着地追求新事物的事业心，不保守，对新知识、新信息的感知和接受愿望。对患者的高度同情心、责任心。与患者和有关人员打交道的必要的社交能力和管理能力。真情为病人服务，对待学习和工作诚实、踏实、勤奋，终生保持旺盛的学习欲望，持续不断的用本专业的新的科学证据充实和改进自己的临床实践，尊敬师长，团结同事,可用几个“心”字归纳：真心、诚心、用心、虚心。 此外，口腔修复学工作者在临床工作中必须掌握、熟悉接诊技能、牙体预备技术、印模技术、成型技术、磨切技术、抛光技术、排牙技术、铸造技术、焊接技术、测量技术、信息获得与利用等二十余种技术、技能。掌握或熟悉牙科综合治疗椅、磨光设备、铸造、焊接、磨光、成型、烤瓷、粘结、树脂固化、雕刻、弯制等上千种器材、设备的使用和保养，掌握并熟悉瓷、树脂、金属、蜡、粘结等数千种材料的应用，同时还应具备动手能力、分析与解决问题的能力、医患交际能力、经营管理能力、决策能力、适应能力、综合能力以及悟性、坚韧性、心理稳定性，并具有一定的体能。临床接诊一患者检查、诊断、治疗计划临床接诊的三个阶段形式：是一个医生与患者打交道的过程，可分为初诊、复诊和复查三个部分。第一节 初诊First Visit初诊(first Visit)是患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。初诊是诊疗行为过程的开始，患者对医生的信任程度直接影响到良好的医患关系能否建立。接待初诊患者的医生亦即初诊医生。初诊过程中医生的态度及言行反映出自身的道德理念和价值观念，同时也直接关系到患者对医生本人以及整个医院印象和评价。所以初诊医生应有救死扶伤的人道主义观念，自觉遵守职业道德，树立“以患者为中心”的思想，为患者提供优质的医疗服务。诊疗过程中对患者切实做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害，这是赢得患者信赖，减少医疗纠纷，提高医生和医院声誉的重要保证。一、初诊医生的主要任务 1准确地获得患者的主诉。 2详尽地收集患者相关病史。 3系统全面地完成专科检查及必要的全身有关的检查。 4得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。 5对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。 6围绕上述治疗方案的建议，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。 7对于难度大或容易出现并发症(complication)的修复治疗项目，必要时与患者签署同意书，以减少和避免医疗纠纷的发生(如弯的根管桩腔预备可能导致的根管侧壁穿孔，下切牙因牙体小，作为固定义齿基牙预备时易导致穿髓；因患者美观要求高，磨牙he面瓷覆盖的设计崩瓷的可能性；种植牙手术因患者自身条件限制易失败等都应该让患者知情，积极配合)。8向患者说明各种治疗方案的费用和修复治疗效果，以便让患者选择。二、初诊准备及初诊顺序 (一)准备工作 1人员及思想的准备 按照初诊的现代观念，患者除了应对自己的病情知情外，还应有主动选择医生的权利，以保证自身获得优化服务和优质服务。所谓优化服务就是针对不同患者的情况，如年龄，性别，经济状况，主观愿望，客观需要，职业特点，病情及预后，全身健康状况，局部特殊条件及限制因素，提出可供选择的综合的、分阶段的、分层次的方案，与患者或家人共同商定。这种方案从医疗的角度来看，往往不一定是医生认为的最佳方案或首选方案，而是一个为患者个体所能接受的合适方案。优质服务的概念主要在服务态度和服务质量方面得以体现，如树立全心全意为患者服务的思想，处处为其着想，使他们建立对医院的信任与认可。对医生的诊疗过程有安全感并积极配合医生的修复治疗。 2器械准备 初诊检查及治疗中所需的器械应在接待患者前准备好。口腔科诊疗需接触到患者的唾液甚至血液，容易发生交叉感染。器械的消毒与灭菌对控制和防止严重威胁人体健康的艾滋病、乙型肝炎等疾病，防止患者之间、医患之间的传播极具重要性。初诊时所需的器械应摆放到操作易于拿放的位置。辅助检查用的药品、试剂、咬合纸、棉卷、棉球、牙线、蜡片刮匙、清洁器等，都应准备就绪。 3椅位准备 患者坐上牙科治疗椅之前应将水、电、气源接通，并将医生和助手的椅位调整到合适的高度。治疗椅的背靠调升至与地面成45*角，调整好头靠垫，患者人座后铺好胸巾。 4灯光准备 诊室内灯光照明，光线宜柔和。治疗用照明灯的聚焦应准确限于手术检查视野范围，避免投照到患者的眼睛上及其他非检查部位。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。 (二)检查顺序 1局部检查 检查应遵循有序的原则，先整体后局部，先外后内，先上后下，先左后右，先一般后特殊。循序进行望、问、探、叩、触、听、测的检查。 2系统检查 患者一进入诊室就应注意观察其面容、脸色，引导时看其动作。避免只注意检诊主诉病症，而忽视其他重要相关病症；只见患牙不见牙列；只见口腔不注意口颌系统，只见局部不见全身，只强调病症而忽视患者整体的片面性。3心理学评价 有心理障碍或精神神经症状者应请有关专家诊治后方可进行修复。三、初诊的目标：制定出相对全面、合理、符合修复学原则，患者能够理解并接受治疗计划或方案。初诊任务应包括确定下一次就诊的时间表和复诊(appointment)计划。该计划应是医患双方共同商定。计划中的项目应明确具体，如复诊的日期、时间、地点、内容，转入诊治的科室，诊疗所带大致的时间，前来就诊的准备事项，所需的大致费用，应携带的相关资料(如其他医院的病历、报告单、x线片、用过的义齿等)，一些需特别交待的事项，如需陪护老人及儿童的随行人员落实等。四、患者一般资料的获得与管理 (一)了解主诉：Chief complaint is the patients primary reasons for seeking treatment 主诉(chief complaint)是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。 主诉的主要内容常常是患者的感受，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼或发音问题；影响社交活动和美观，如缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色、口臭等。 (二)采集系统病史 采集系统病史(medicalhistory)对现代口腔修复越来越重要。由于专业上的特点，过去的口腔修复是一种比较温和的基本无创伤的治疗过程。医生往往只注意患者的口腔范围内，而对其全身情况常没有给予足够的重视。现代口腔修复所涉及的范围越来越宽，操作也越来越复杂，所需时间较长，如全口固定修复、固定-活动联合修复等治疗过程需要患者有一定的耐受能力。活髓牙的牙体预备，排龈线的放置等操作中广泛使用局部麻醉都要求医生注意了解患者的全身情况。在收集全身病史的时候，必须特别注意与本专业治疗安全性有关的内容，如心血管疾患、免疫系统疾病及过敏史，目前正在接受的全身性系统疾病治疗。既往住院史，严重疾病史，患者在以往就医时是否需抗生素预防感染，是否需使用类固醇或抗凝剂等，有无药物过敏或牙用材料过敏史，是否作过放射治疗等。为了防止发生意外，任何与患者治疗有关的药物过敏和治疗反应情况都应醒目地记录在病历上。 (三)采集专科病史Dental history 一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。牙周病所造成的牙缺失的修复预后，龋坏或外伤所致的牙缺失等。 完整的专科资料包括： 1牙周病史(periodontal history) 是否有牙周病，曾作何种治疗，效果如何。 2修复治疗史(restoratory history) 是否曾作过牙体或牙列缺损、牙列缺失的修复，采用何种修复方式以及现有修复体使用的时间等。 3牙体牙髓治疗情况(restorative and endodontic history) 对无完整的病历记录的患者，应详细询问牙体牙髓的治疗情况，必要时拍X线片予以确定。4正畸治疗情况(orthodontic history) 有些牙根吸收是由于曾经作过正畸治疗所致。临床上应注意分析其原因，按照修复的原则和要求调整咬合。5口腔外科治疗情况(oralsurgical history) 对于要求先行正颌外科后进行修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体地加以考虑。6X线图像资料(radiographic history) 必要时辅以X线片，了解患者当前的有关情况。患者以前的X线片资料具有重要的参考价值。7颞下颌关节病(TMJ dysfunction history) 是否曾经有颞下颌关节疼痛和(或)弹响、神经肌肉紧张疼痛等症状，发病与治疗情况如何。 第二节 临床检查临床一般检查 通过对患者进行视诊、触诊和听诊等一般性临床检查(comprehensive physical examination)，可以获得许多有用的临床资料。在记录检查结果时，避免使用医学诊断术语，如“牙龈炎”，而应使用客观性描述文字，如“红肿”和“扪诊出血等。 (一)口腔外部检查 1颌面部检查 通过视诊仔细观察患者颌面部的外形及其他特征 (1)面部皮肤颜色、营养状态。 (2)颌面部外形的对称性。 (3)颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无颌面部畸形等。 (4)口唇的外形，唇部松弛程度，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。 (5)侧面轮廓是直面型，凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。 2颞下颌关节区检查 让患者做开闭口、侧he、前伸he等运动，作视诊、触诊和听诊，检查以下内容： (1)颞下颌关节的活动度的检查：用手指触摸颞下颌关节区，检查双侧髁突的大小及对称性，触诊时注意患者有无疼痛反应、疼痛的部位、疼痛的性质和触发区等。 (2)颞下颌关节弹响的检查：活动时有无弹响，弹响的性质，出现在哪一阶段，是否伴有疼痛等。 (3)外耳道前壁检查：双手指放在外耳道前壁，嘱患者作开闭口正中咬合，检查上下牙列紧颌自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。正常的开口型下颌向下后方，左右无偏斜，正；面观直向下。若发现张口受限或开口型异常，可进一步用下颌运动轨迹图检查。 (5)下颌侧he运动：下颁最大侧方运动范围正常情况下约为12mm。 3咀嚼肌检查 通常是对咬肌和颞肌进行扪诊，检查有无压痛及压痛点的部位。同时嘱患者紧咬，检查肌肉收缩的强度及左右的对称性，判断有无因he干扰而引起的咀嚼肌功能紊乱，如发现问题则须对翼内肌及颈部诸肌的扪诊(图2-1)，必要时作进一步检查。 (二)口腔内检查Intraoral examination 1口腔一般情况oral hygiene 包括牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体存在，修复体质量如何，舌、口底、前庭沟、颊、唇、系带、软硬腭等有无异常。 2牙周检查 牙周检查能提供菌斑及牙周健康状况或破坏的程度。这些资料对于选择基牙以及推断修复体的预后有重要的意义。检查牙龈应在稍干燥的条件下进行。牙龈检查的项目包括龈组织的颜色、质地、大小和形态，挤压龈袋，检查是否有渗出物或脓溢出。用牙周探针测量牙周袋深度。通常情况下需对每个牙测量和记录6个部位的牙周袋深度，同时检查有无牙龈增生或萎缩现象、根分叉受累的情况以及牙的松动度(movability)。 临床上常用的牙松动度记录的方法有两种。 以牙的松动幅度计算： 一度松动：松动幅度不超过1mm。 二度松动：松动幅度为1-2mm。 三度松动：松动幅度大于2mm。 以牙的松动方向计算： 一度松动：仅有唇舌向或颊舌向松动。 二度松动：唇(颊)舌向及近远中向均有松动。 三度松动：唇(颊)舌向及近远中向松动，并伴有垂直向松动。叶修复治疗前应对牙周病进行有效地治疗和控制。 3牙列检查 牙列缺损的部位及数目，天然牙的健康状况，有无龋坏，牙髓活力，有无牙折裂，牙缺损及磨耗情况，口内充填及修复情况等。另外，检查还包括牙列的大小，形状，基牙是否有移位、倾斜和伸长的现象。正中he时上下牙列是否有广泛均匀的he接触，上下牙列中线是否一致，是否为中性he关系，有无错he畸形，如拥挤、扭转等，覆he覆盖是否在正常范围以内(表2-1)。 4he关系检查(occlusal examination) (1)正中he位(centric examination)的检查：上下牙列是否有广泛均匀的he接触关系；上下颌牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性he关系；前牙覆he、覆盖是否在正常范围之内；左右侧he平面是否匀称。 (2)息止he位rest jaw position的检查：比较息止颌位与正中he位时，下牙列中线有否变化；he间隙的大小有无异常。 (3)he干扰检查：仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合移动时，有无牙尖干扰。 5缺牙区情况 检查缺牙区间隙(edentulous space)大小是否正常，牙槽嵴有无妨碍修复治疗的骨尖，倒凹、骨隆突等。一般拔牙3个月后，伤口可以形成良好的愈合，牙槽嵴吸收趋于稳定，可以开始进行修复。为避免患者长期忍受无牙之苦，为缩短无牙期，过渡性全口义齿和可摘局部义齿的修复治疗可提前到拔牙1-2周后进行，待牙槽嵴吸收稳定后行义齿重衬或重新制作。 对伴有牙槽嵴和颌骨缺损的患者，应视缺损的部位、大小和范围、影响功能和美观的程度，选择合适的修复方法。一般而言，对于少量牙槽嵴缺损的牙缺失，既可用固定义齿也可用摘式义齿修复；对于较大的缺损牙缺失，需选择可摘式义齿修复，可利用其基托恢复缺损的外形；对更大范围的牙槽嵴缺损甚至颌骨缺损，则需按照颌面缺损的修复原则处理。 6无牙颌口腔专项检查 (1)上下颌弓、牙槽嵴的大小、形态和位置。 (2)牙槽嵴的吸收情况。 (3)口腔黏膜检查，口腔黏膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。 (4)舌的检查，包括舌体的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能活动的情况。 (5)唾液分泌量及粘稠度的检查。 7原有修复体的检查 患者如戴有修复体，应了解患者要求重做的原因，检查原义齿与口腔组织的密合情况，咬合关系是否正确，外形是否合适，人工牙的色泽及排列，义齿对牙龈、黏膜有无刺激以及该义齿行使功能的效率如何等。分析评价原修复体的成功与失败之处，并作为重新制作时的参考。值得注意的是，对年老体弱、全身健康状况差，特别是有严重心血管疾病患者的检查，动作要轻巧，尽量缩短患者就诊时间。二、X线检查Roentgenograph1.了解基牙解剖情况，了解牙根的数目、形态及长度，有无根折，根管充填的情况。2.发现和检查出牙邻面、牙颈部、牙根部等较为隐蔽部位的龋坏，也是法律涉及治疗依据的重要凭证。3.牙髓治疗情况4.牙周治疗情况许多医生对其重要性认识不足，对自己临床经验过分自信。临床上常因医生在诊断和修复治疗之前没有拍摄X线片，当患者提出质疑或进行法律诉讼时，医方证据不足，处于被动地位。X线曲面断层片(panoramic film)可全面了解颌骨及牙列、牙周情况，对确定牙槽骨内是否有残根存留，有无第三磨牙埋伏阻生很有帮助。由于x线曲面断层片将图像放大较多，变形较严重，因此在判断和评价牙槽骨支持组织的状况，牙根的形态、有无龋坏或龋坏的范围等方面不够准确。颞下颌关节X线侧位片可了解关节凹、髁突的外形以及髁突与关节凹的位置关节。头颅定位片可用以分析颅、面、颌、牙的形态、位置及其相互间的变化关系，另外，颞下颌关节系列断层摄影、CT扫描等技术能提供关节更详细和准确的有关内容。头颅侧位定位片三、模型检查 Study Cast Analysis and Mounting the Articulator通过取印模灌注牙列石膏模型，可作为口腔检查的一个重要手段。模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的he关系等，必要时可将上下颌模型在he架上进行研究，制定治疗计划和修复体设计等。四、咀嚼功能检查 牙列缺损或缺失后，对口腔咀嚼功能(mastication function)会有不同程度的影响，修复前的一些功能检查可以帮助了解受影响的程度，并能进一步明确牙缺失与口颌系统功能紊乱的关系。同时，口腔现有功能状况的掌握有助于制定正确的治疗计划和修复设计方案。必要时可选择下述口腔修复临床较常用功能检查方法。 (一)颌力检测 (二)咀嚼效能的检测 (三)下颌运动轨迹检查： (四)肌电图检查第三节 诊断及治疗计划诊断及预后诊断(diagnosis)是医生根据收集到的信息资料、检查发现、X线片、研究模型、化验检查结果、会诊结论加以综合分析，然后根据专业知识对患者病情作出的判断，将为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。 预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。全身因素包括患者的年龄，口腔的抗病和耐受能力差异。局部因素包括该牙的受力大小，口腔清洁能力和卫生习惯等。治疗计划中更应充分考虑各种影响因素。治疗计划 确定治疗计划(treatment planning)时应充分了解患者就诊的目的和要求。同时，应让患者了解自己的口腔患病情况，自身的修复条件，可能采取哪些修复方法，所需时间及费用等。为了达到理想的修复效果并保证长期成功率，患者应知道必要的家庭配合及按时复诊或随访的重要性。由于修复的一些操作，如预备牙体是不可逆性的，术前应征得他们的同意才开始进行。另外，还有必要给患者介绍修复所用的材料、采用的方法，人工牙类别和价格等供其选择。用于口腔修复的材料和技术近年来取得了很大的发展，但迄今还没有哪一种材料完全符合天然牙的结构特性要求。在制定治疗计划的过程中应了解不同材料与修复方法的限制。牙列缺损固定义齿的修复效果，无论是恢复功能还是从保持口腔组织健康角度均优于可摘局部义齿，所以只要条件允许，应首选固定义齿修复。 第四节 修复前准备及处理一、修复前口腔的一般处理 修复前准备(pre-restorative preparation)是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况或影响进行适当的处理，以保证预期效果。 (一)处理急性症状 对由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作、牙槽脓肿、急性冠周炎或龈炎，以及颞下颌关节功能紊乱症引起的不适，应及时处理。 (二)保证良好的口腔卫生 口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。 (三)拆除不良修复体 对设计不当、制作粗糙、质量低劣、危害健康组织的修复体，或修复体已经失去功能并刺激周围组织而又无法改正时，应予以拆除。 （四)治疗和控制龋病及牙周病 1龋病 对龋坏造成硬组织缺损的牙，若常规充填治疗可获得满意疗效者可选作义齿的基牙。牙髓受累时应行根管治疗，对拟作固定义齿基牙的牙髓状况疑有病变时，应作预防性的根管治疗，避免修复完成后又不得不将修复体拆除重做而造成不必要的损失。 2牙周病 慢性牙周炎常伴有不可逆性持续的骨丧失，应尽早予以控制和治疗。二、余留牙的保留与拔除 (一)松动牙 一般来说，对于牙槽骨吸收达到根23以上，牙松动达三度者应予拔除；对未达到这一严重程度的松动牙，经有效治疗后尽量予以保留。 (二)残根 确定残根(residual root)的拔除或保留应根据牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康情况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。如果残根破坏较大，缺损达龈下，根尖周组织病变范围较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除；如果残根较稳固，根尖周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用者，则应进行根管治疗后保留。(三)根分叉受累牙 健康成人牙槽骨嵴顶端位于釉牙骨质交界根尖方向1.5mm左右(图2-2)。根分叉受累的程度根据临床指标可分为四类(图2-3)。 第一类：牙周支持结构在垂直方向有不超过3mm的少量丧失。在根分叉处作水平横向探诊可测得lmm深度。X线片上无明显的骨吸收。 第二类：牙周支持结构垂直方向丧失超过3mm，根分叉水平方向可探人1mm以上，但尚不能图2-3根分叉受累分类穿通到对侧。X线片上显示骨吸收比较明显，但仍有相当的骨与牙周膜结构保持完整。 第三类：根分叉处牙槽骨已发生穿通性损坏，用探诊器械可穿透到对侧(如从颊侧穿到舌腭侧)，但穿通的隧道为龈组织所充填，肉眼观无贯通现象。 第四类：X线片明显的骨丧失，根分叉完全暴露，水平方向的穿通凭肉眼可感知。三、牙矫正治疗 四、咬合调整与选磨 咬合调整(occlusal adustment)的目的是引导he力沿牙长轴传导；使所有牙正中he位时均有接触；使正中关系与正中he位(牙尖交错位)协调一致；建立相互保护he或组牙功能he。 (一)咬合夹板的应用 咬合夹板(occlusal splint)即由丙烯酸树脂制成的he垫，能帮助诊断咬合异常和确定治疗计划。咬合夹板能降低肌组织的张力，可按照预先设计的he关系进行重复调整，对调he选磨、牙修复或正畸的最终方案的确定有重要指导作用，如帮助明确牙修复时是否需要升高以及如何咬合。因此咬合夹板既是一种保守性的治疗方法，又是一种诊断性的治疗方法。 (二)诊断性调he 调he将对牙列进行不可逆性磨改和预备，所以应认真对待。进行诊断性调he(diagnostico cclusala ustment)时，准备两套研究模型并上好he架：一套作为参照模型，另一套根据咬合夹板提供的信息作为诊断用的调he模型。两套模型的使用可帮助了解牙体已调磨了多少，以及是否还需调磨。调he前在模型he面上涂一层颜色涂料，可以帮助分析牙体组织磨除的范围。另外，把每次调he后固定杆的位置数据记录下来，有助于了解牙体组织的磨除量。 (三)临床调he 临床调he应按一定的步骤进行，以免反复调整而影响工作效率。有效的方法步骤是： 1消除正中关系he干扰(eliminationofcentcrelationinterference) 下颌以颞下颌关节终末铰链轴为轴芯作旋转运动时，每一颗下颌牙沿其自身的开闭弧线运动。如果正中关系与正中抬位不协调，可出现早接触(prematurecontacts)。早接触点通常出现在上颌牙近中斜面与下颌牙远中斜面之间，调he时应消除这些早接触点，直到上下颌牙之间建立协调的广泛均匀的he接触关系。调整中应遵循的原则是尽可能保持牙的正常解剖形态。正中关系和正中he位经调整一致协调后，全部后牙应有均匀一致的咬合接触。 2消除侧向前伸及运动抬干扰(elimination of lateral and protrusiveinterference) 通过调he使下颌作前伸运动时，后牙脱离抬接触；下颌侧方运动时，消除平衡侧及工作侧的he干扰。建立相互保护he是较为理想的方案，但在有些情况下只能求得组牙功能he，如尖牙的牙槽骨支持作用差并有一定运动度，尖牙错位或尖牙已经磨耗严重等。非正中he调he应掌握的原则是不破坏正中殆的接触关系，即通过创造或加深he面沟，而不是降低牙尖高度的方法消除下颌作前伸和侧向运动的he干扰。(四)重度伸长牙的处理， 由于失牙时间过久，未及时修复，造成对颌牙明显伸长，对修复治疗和下颌运动有妨碍时，应对伸长牙进行调磨。(五)不均匀磨耗部分的选磨当he面出现磨耗不均匀现象时，在上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖，常有尖锐的边缘。这些尖锐边缘可引起食物嵌塞或牙周组织创伤，同时也经常使舌及颊部软组织受到激惹，因此，有必要将尖锐边缘磨低，磨圆钝。五、口腔黏膜疾患的治疗如口腔黏膜有病症，必须先做治疗，以免修复操作和修复体本身对黏膜产生刺激作用而使疾患加剧。六、修复前外科处理 口腔软硬组织的正常形态结构是牙修复成功的重要条件。 理想的口腔条件应具备：足够的骨组织支持牙，无尖锐的骨突或骨嵴；无影响牙稳定、固位的瘢痕结构，增生的软组织和系带；无妨碍义齿就位的倒凹或悬突；上下牙槽嵴关系良好和足够的唇颊沟深度。对有些条件较差的患者可以通过修复前的外科手术创造较为理想的条件o (一)唇、舌系带的矫正术 唇、舌系带接近牙槽嵴顶或舌系带过短，影响义齿的固位和功能活动时应进行外科系带矫正术。 (二)瘢痕或松动软组织的切除修整术 口腔内瘢痕组织对义齿的稳定和固位有影响时，可考虑切除修整。有些患者由于戴用不良修复体时间过久，导致骨质大量吸收，表面为一层松软可移动的软组织所覆盖。这些软组织不但不能有效地支持义齿，有时还会因受压产生炎症及疼痛，可在修复前予以切除修整。 (三)牙槽嵴修整术 拔牙时由于创伤过大造成牙槽嵴变形甚至骨折而又未能及时复位者，或拔牙后骨质吸收不均者，常形成骨尖或骨突起。若一段时间后仍不消退，且有疼痛，或有明显倒凹妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整术去除过突的骨尖或骨突。手术时间一般在拔牙后1个月左右较为合适。(四)骨性隆突修整术 骨隆突(bonetoms)系正常骨骼上的骨性隆起，组织学上与正常骨组织无区别。过大的骨隆突在义齿的摘戴时可引起组织破溃疼痛，严重者义齿无法戴入使用。修复前应有充分的估计和判断，及时施行修整术。骨隆突常发生在：下颌磨牙和双尖牙舌侧，一般双侧对称，也可为单侧，其大小不一，也称为下颌隆突(mandibulartoms)；腭中缝处，可呈分叶状