外周血管介入诊疗规范与质控PPT课件.ppt

外周血管介入诊疗规范与质控,安徽省立医院吕维富,1,2019/12/12,2,请在此输入您的标题,请在此输入您的副标题,内五科2013年5月在科主任刘明伟带领和指导下开始开展外周血管介入治疗，从单一的肿瘤灌注化疗，到目前的肿瘤栓塞，动脉留置导管化疗，子宫肌瘤，咯血、消化道，泌尿系出血的止血治疗，股骨头坏死等的外周血管介入治疗，由一颗小幼苗到一株茁壮成长的长青树。这些成绩和主任的扶持，奉献，信任，同事们的配合，团结分不开。,千里马遇伯乐,3,请在此输入您的副标题,2019/12/12,4,5,6,介入放射学的概述,介入放射学（interventionalradiology）是最近30年来迅速发展的一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴的边缘科学。其基本概念有两大部分组成：以影像诊断学和临床诊断学为基础，在医学影像设备的引导下利用简单的器材获得病理学，细胞学，生理生化学，细菌学和影像资料的一系列诊断方法；在医学影像设备的引导下，结合临床治疗学的原理，通过导管等器材对各种病变进行治疗的一系列治疗技术。由于介入放射学有着内科，外科治疗学所不具备的优势，国际上以将其列为与内科，外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。,7,介入放射学在国内的发展,介入放射学于70年代末被介绍到中国，并逐渐得到普及，已有30多年的历史。首届全国介入放射学学会于1986年在潍坊召开。目前这一学科在普及程度，人员培养，开展深度广度都有了很显著的发展。由最早应用于腹部疾病的治疗发展到心脏疾病，神经疾病，妇产科疾病的介入治疗。从而形成了腹部介入学，心脏介入学，神经介入学，妇产科介入学等系列边缘学科，开创了微创医学的新领域。,8,超选择肝动脉化疗栓塞术（TACE）就是把导管超选择插入肝肿瘤供血动脉灌注化疗药物，并使用栓塞剂（主要是碘化油）+化疗药物对肿瘤供血动脉进行栓塞，以达到高浓度化疗和阻断肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死的目的。,请在此输入您的副标题,2019/12/12,9,超选择肝动脉栓塞：正常肝组织双重血供：25%动脉，75%门静脉，而肝脏恶性肿瘤的血供95%-99%以上来自肝动脉。肝脏血供的特点，决定了在肝动脉超选择栓塞后，阻断了肿瘤的主要供血，使肿瘤发生缺血性坏死，而正常肝组织因主要由门静脉供血而影响较小。经导管肝动脉灌注化疗：肝癌供血血管内直接注入化疗药物使癌细胞暴露于高浓度的药物，可明显提高肿瘤病灶内药物浓度（化疗药物浓度可比经静脉全身注入提高100倍），提高了化疗药物对肿瘤的治疗作用而又减少化疗药物的全身毒副作用。,10,同时进行化疗药物+碘油乳剂动脉栓塞则可使药物在局部滞留数周，可减少血流冲刷带走化疗药物，减缓化疗药物从肿瘤中逸出从而延长其作用时间，瘤内高浓度化疗及肿瘤供血动脉阻断造成的肿瘤缺血起协同作用而导致肿瘤坏死。已有证据证明，碘油+化疗药物乳剂注入后引起的肿瘤坏死效应在肿瘤动脉微栓塞后大大增强。,请在此输入您的副标题,2019/12/12,11,TACE的适应证,一、原发性肝癌或转移性肝癌。二、肝癌手术前TACE治疗三、肝癌手术后TACE治疗四、外科手术失败或术后复发者五、原发性肝癌癌结节破裂出血六、控制疼痛、出血及动静脉瘘,2019/12/12,12,2013年底，李光春，原发性肝癌患者，先后做2次TACE，目前患者仍健在，一般情况尚可。,碘化油+化疗药乳剂超选择栓塞肿瘤供血动脉后造影：肿瘤供血动脉阻断消失，肿瘤病灶内碘化油沉积良好,13,14,肝动脉栓塞化疗(TACE):同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法,15,TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20min。大多数HCC的95%以上血供来自肝动脉，表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌注化疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5-20ml，一般不30ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗。,16,子宫肌瘤介入治疗的发展史,1921年首先报道了经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。到1991年Ravina将子宫动脉栓塞术用于子宫肌瘤的治疗，首次提出了子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国及英国医生均先后应用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年及1998年美国有较大病例报道。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法。,17,近几年国外介入治疗子宫肌瘤的状况,1998年有关子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术（UAE）生命体症评估和临床应用等研究。认为UAE是治疗子宫肌瘤有效方法。1999年对61例子宫肌瘤患者进行了UAE治疗，认为89%的患者月经量减少，96%骨盆压迫症状得到缓解。2000年对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察，245例临床症状消失，17例失败。欧美多中心联合于2007年在新英格兰杂志及美国妇科与产科杂志发表研究结果，证实栓塞治疗安全和有效。最终确立了栓塞治疗在子宫肌瘤治疗手段上的地位。,18,子宫肌瘤的概述,子宫平滑肌瘤（uterineleiomyoma）临床上简称子宫肌瘤（uterinemyoma）。由平滑肌细胞和不同数量的纤维结缔组织组成。是育龄妇女常见的良性肿瘤。多见于30-50岁的妇女，高峰年龄为41-50岁，占54。9%，20岁组和60岁组以上的少见。常见症状是月经过频，过多及经期延长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，尤其是粘膜下子宫肌瘤最容易出血，出血率几乎达100%，而壁间肌瘤和浆膜下肌瘤出血率分别为74%和36%。严整影响了患者的身体健康。,19,子宫肌瘤的分类,按部位分：宫体肌瘤，占大多数。宫颈肌瘤，仅占5%。,20,子宫肌瘤的分类,根据与子宫各层的关系分：肌壁间肌瘤，最多见，占总数的60-70%。浆膜下肌瘤，20-30%。黏膜下肌瘤，10-15%。,21,子宫肌瘤的介入治疗,子宫动脉栓塞的目标是将栓塞材料释放到子宫肌瘤的供血动脉，使肌瘤得不到所需的养分，而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的又避免了对子宫的永久性损伤。,22,治疗机制,栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化。由于正常的子宫肌层具有较完整的血管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交通支达到子宫组织，不会引起子宫大面积坏死。而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没有储备的交通血管，血流无法通过交通支向肌瘤供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，同时肌瘤细胞分裂活动相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差，导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状缓解或消失。由于肌瘤细胞的坏死，肌瘤的自分泌现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，因此在较长的时间内不会再发肌瘤。,23,子宫肌瘤介入治疗的适应症,育龄期女性，绝经之前。子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显。保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者。拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者。有特殊宗教信仰不能输血及手术者。经患者同意选择栓塞治疗者无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径4cm。无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径4cm，但病人心理负担重要求治疗者。体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。巨大子宫肌瘤切除前的栓塞治疗，目的是为了减少术中出血。,24,子宫肌瘤介入治疗的禁忌症,相对禁忌症禁忌症,25,相对禁忌症,穿刺部感染。妊娠或可疑妊娠者。盆腔炎或阴道炎未治愈者。心，肝，肾等重要脏器严整功能障碍。急性炎症期或体温在37以上者。严重动脉硬化及高龄患者。,26,禁忌症,妊娠。怀疑子宫平滑肌肉瘤者。与卵巢（附件）肿块无法鉴别。子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。带细蒂的浆膜下子宫肌瘤，阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤。子宫动脉静脉瘘。多种造影剂过敏史。严重凝血机制异常。,27,子宫肌瘤介入治疗的手术方式,子宫动脉栓塞术。精细子宫动脉栓塞术。卵巢动脉栓塞术。双髂内动脉栓塞术。,28,子宫肌瘤介入治疗栓塞剂,永久性栓塞剂：PVA颗粒KMG颗粒碘油-平阳霉素乳剂暂时性栓塞剂：明胶海绵,29,聚乙稀醇颗粒（PVA）子宫肌瘤治疗中的作用,不能将血管内腔完全占据，血管内PVA颗粒形成的点阵中，使血小板聚集和血栓形成，致动脉闭塞，最终导致肌瘤间质水肿、缺血性坏死和玻璃样变。肌瘤旁的子宫内膜仍能存活，但有炎症和慢性水肿。PVA有150-250m，150-500m，355-500m及500-710m等不同规格，其中以355-500m和500-710m最常用。使用较大的PVA可以减轻栓塞后症状。PVA有相互聚集成簇的倾向，使得它的有效体积较单一颗粒时增大，导致栓塞过程中出现靶器官血管主干提前闭塞而影响疗效。因此使用时要加以稀释推注要慢，使其尽可能的达到血管远端。,30,明胶海绵在子宫肌瘤治疗中的作用,一种为明胶海绵粉，颗粒直径约40-60m。一种为新鲜明胶海绵颗粒，直径约1-3mm。明胶海绵属非永久性栓塞剂，进入血管后引起急性，累及血管壁全层的坏死性动脉炎。栓塞后6天见急性炎症反应和外体反应，伴巨细胞出现，而引起血栓形成；栓塞后7-21天明胶海绵吸收，栓塞后30天细胞反应减小，栓塞后45天血管中未见明显明胶海绵或血栓。如果用其密实填塞血管内腔，血管闭塞将是持久的。,32,其他栓塞剂,真丝线段，真丝颗粒，钢圈，中药白芨粉等。钢圈只适用栓塞子宫动脉主干，不适用子宫肌瘤栓塞。,33,选择恰当直径的栓塞剂,栓塞的效果与肌瘤被栓塞的程度呈正比，疗效与栓塞剂的大小成反比。,34,根据治疗目的选择栓塞剂,在子宫肌瘤的动脉栓塞中，治疗目的有二：子宫肌瘤的保守治疗，是目前该术的最主要目地。栓塞剂以PVA，KMG颗粒为首选。1-3mm新鲜GF颗粒次之。真丝线段难以进入小动脉，同时不能造成完全栓塞，应慎用。巨大肌瘤手术切除前的栓塞治疗，栓塞剂以新鲜的明胶海绵为主。,35,子宫肌瘤栓塞技术,36,37,38,39,40,41,子宫肌瘤栓塞前后,栓前,栓后3月,42,子宫肌瘤-病例,左侧子宫动脉栓塞,43,子宫肌瘤-病例,右侧子宫动脉栓塞,44,子宫肌瘤介入治疗的常见并发症,穿刺部血肿，多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。栓塞后综合症：疼痛，是最常见的副作用，常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小时左右，长者可持续数天到数月。疼痛的原因可能与栓塞后组织缺血水肿造成肌瘤被膜紧张有关。发热，部分患者出现术后发热，多在37.5。用一疗程抗生素后好转。恶心呕吐。粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈的腹痛及子宫出血。感染,45,严重的并发症发生率约1%，主要有,动脉破裂，髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤。动脉痉挛，好发于使用激素替代疗法的患者。肌瘤脱落，常见于黏膜下肌瘤。急性盆腔感染。不规则阴道出血。血栓形成。深静脉血栓和肺栓塞。对生育能力的影响。术后停经。其他,46,子宫肌瘤栓塞并发症与处理,腹痛：80以上，止痛药物上消化道症状：47以下对症处理，自限性分泌物增加：20以下其他,47,子宫肌瘤介入治疗的优点,疗效确切，对各种类型及各种大小的子宫肌瘤均有较好的疗效，栓塞后肌瘤明显缩小，且保持稳定，复发率低，对于出血症状为主的临床症状消除明显。创伤小，与传统的开腹手术及腹腔镜手术相比，创伤小，操作简单。术后并发症发生率低可以保留子宫功能和正常生育能力。患者满意度高。住院时间短，恢复快。治疗后不影响其他治疗，就是栓塞失败后不影响其他治疗。,48,影响子宫肌瘤栓塞治疗的因素,栓塞不完全。肌瘤过大。诊断问题。插管技术。,49,栓塞不完全,子宫动脉主干栓塞不完全。仅作单侧子宫动脉栓塞。子宫栓塞不完全。病灶存在其他供血动脉（卵巢动脉，变异子宫动脉）。,50,肌瘤过大,肌瘤的大小在栓塞的治疗中一直存在争议，Pelage研究过大肌瘤栓塞后并发症虽然罕见单严重。Katsumori对152例直径大于10cm的肌瘤进行栓塞治疗，没有发现并发症有增加。我们经验显示即使大肌瘤栓塞后并发症少，单由于肌瘤栓塞后体积缩小只有50%左右，因此患者自觉症状尤其对肌瘤的认知会影响患者对疾病疗效的评价，所以我们也不建议对单一直径大于10cm的肌瘤进行栓塞。,51,诊断问题,尤其对于月经量多或经期长的患者，需要排除肌瘤以外的其他疾病，如子宫内膜增生、息肉、合并子宫腺肌病等等。,52,插管技术,盆腔动脉多而复杂，同时诸血管开口相互紧陵，子宫动脉的插惯技术要求高，子宫动脉插管的失败必然导致栓塞治疗的失败。,53,子宫肌瘤介入治疗的疗效观察,子宫肌瘤介入治疗后绝大部分患者疗效满意，由于子宫动脉栓塞后肌瘤和宫体缩小，宫腔面积缩小，月经过多过频症状得以改善。95%的患者月经在3-6个月均有不同程度的恢复。贫血患者的贫血症状减轻。UAE治疗后肌瘤的最终转归有2种方式：肌瘤脱落经阴道排出，主要见于粘摸下肌瘤。子宫肌瘤坏死吸收后经肾脏排出。子宫肌瘤体积在术后6个月，12个月，24个月分别缩小62%，77%，85%。子宫体积也相应缩小51%，67