心电图讲解PPT课件.ppt

心电图学习,徐静峰,1,二、常见心律失常分析,一、正常心电图波形及意义,2,心电图导联,正常心电图波形,心率测量,3,（一）心电图导联,从身体表面描记出心脏搏动这一微弱电流，必需的条件是在体表安装至少两个电极板，通过导线将电极板传来的心脏电流，经过心电图机加以准确地放大描记，方能完成一个电路。这种具体安放电极板机如何连接在电流计的阳端及阴端，便称为导联,4,标准导联,胸导联,加压单极肢体导联,5,标导联：左上肢电极板连接于心电图机的正极（黄色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）,标导联：左下肢电极板连接于心电图机的正极（绿色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）,标导联：左下肢电极板连接于心电图机的正极，左上肢电极板连接于心电图机的负极,6,7,中心电端：右上肢、左上肢及左下肢的3个电极各自通过一个5000欧姆电阻连接，即称为中心电端，能将总体电位控制为零，并可视为一个“不相干电极”，在体内形成一个负极。,加压单极肢体导联连接方式,将中心电端与所探查的肢体进行脱离，获得电位的倍增,8,avR：探测电极置于右上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开右上肢与中心电端连接）avL：探测电极置于左上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左上肢与中心电端连接）avF：探测电极置于左下肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左下肢与中心电端连接）,9,胸导联,负极端与中心电端相连正极端放置胸前一定的位置V1：胸骨右缘第四肋间V2：胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4连线的中点V4：胸骨左侧第五肋间与锁骨中线相交处V5：:左腋前线与V4水平相交处V6：左腋中线与V4水平相交处,10,正常心电监护导联位置：,3导联线监护仪,5导联线监护仪,11,白色电极RA：安放在右锁骨下，靠右肩黑色电极LA：安放在左锁骨下，靠左肩红色电极LL：安放在左锁骨中线6、7肋间或右下腹只能获得I、II、III导联心电波形。,三导联心电监护,12,五导联心电监护,RA是右上，位置：右锁骨中线第一肋间RL是右下，位置：右锁骨中线平剑突水平V位置：胸骨左缘第四肋间LA是左上，位置：左锁骨中线第一肋间LL是左下，位置：左锁骨中线平剑突处,可获得I、II、III、avR、avL、avF、V1V6导联心电波形（通过改变V电极位置）,13,P,Q,R,T,S,U,14,（二）正常心电图波形特点和正常值,1、P波：代表心房肌除极的电位变化,（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波在I、II、avF、V4-V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可（无临床意义）。时间：一般0.12s振幅：0.25mv(肢体导联）；0.2mv(胸导联）,15,2、P-R间期从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围内，成人约0.12-0.20s，老年人及心动过缓的情况下，P-R间期可延长，但不能超过0.22秒,16,R波前的负向波,3、QRS波：代表心室除极的电位变化,第一个正向波,R波后的负向波,S(s)波,Q（q)波,R(r)波,（1）时间：多数在0.06-0.10s之间，0.12s,（2）波形和振幅：,17,正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mv。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mv正常人胸导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，其波群在没有电轴偏移的情况下，其主体一般向上。avR导联的QRS波群主波必须向下。正常人avR导联的R波一般小于0.5mv，I导联的R波小于1.5mv，avL导联的R波小于1.2mv，avF导联的R波小于2.0mv,18,4、Q波：除avR导联外，正常人Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶可见QS波,19,5、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，任何导联ST段下移一般不超过0.05mv，ST段上抬在V1-V2导联不超过0.15mv,V3不超过0.30mv，在其他导联不超过0.10mv,20,6、T波：代表心室复极,（1）方向：与QRS主波方向一致（2）振幅：除、avL、avF、V1-V3导联，其他导联T波振幅不应低于同导联的1/10,21,7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间,Q-T间期长短与心率的快慢有关，心率越快，Q-T间期缩短，反之则越长心率在60-100次/分时，Q-T间期范围为：0.32-0.44秒,22,8、U波：代表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未完全清楚电压：0.05mv方向：与T波一致U波明显增高见于血钾过低,23,（三）心率的测量,测量心率时，只需测测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可。,如图：R-R间期为15小格0.04秒=0.6秒。60/0.6=100次/分,24,此病人R-R间期不等，此时心率测量方法可选择5组以上连续出现的QRS波群，求其平均值第一组QRS波群到最后一组QRS波群之间时限为3.8秒，3.8/5=0.76秒，60/0.76=79次/分,25,二、心律失常,当各种原因使心脏冲动的起源或传导或两者均出现异常，引起心脏点活动的频率、节律或激动顺序发生改变，即可出现心律失常。,26,1、各种原因的器质性心脏病2、内分泌代谢病与电解质紊乱3、药物的毒性作用4、房室旁路引起的预激综合征5、心脏手术或诊断性操作6、其他,心律失常原因,27,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常：,异位心律：,过速、过缓、不齐、停搏、病窦,主动性异位心律：,被动性异位心律：,期前收缩、心动过速、扑动与颤动,逸搏以及逸搏心律,传导障碍：,传导途径异常：,窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞,预激综合症,发生机制分类,28,29,窦性心律,30,窦性心动过速,特点：,31,此心电图P-P间期为0.48s，心率为125次/分,32,窦性心动过缓,特点：,33,34,特点：,窦性心律不齐,35,窦性心动过缓及窦性心律不齐,36,窦房结内游走节律,定义：心脏起搏点游走于窦房结头、体、尾部，形成的节律特点：同一导联至少有3中以上形态的P波,37,38,窦性停搏,10mm/mV25mm/秒,39,异位心律,被动性异位心律,主动性异位心律,凡不是从窦房结起搏的激动，均称为异位搏动,40,当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病态窦房结综合征），或者因传导障碍而不能下传时（如窦房结或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如期前收缩后的代偿间歇等），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。,逸搏和逸搏心率,41,异位起搏点被动性起搏时仅发生12个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,42,逸搏和逸搏心率是由于窦房结起搏频率降至次级起搏点频率以下，或窦性心律不能下传至房室交界区和心室，次级起搏点的舒张期除极有机会到达阈电位，产生除极，引起心脏搏动机体保护性机制,43,根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。,44,临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。,45,交界性逸搏心律,是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为4060次/分，慢而规则。,46,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。,47,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律,48,逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。,49,主动性异位心律,当异位节律点的自律性受到某些因素的影响而增高，频率超过窦性心律的频率，则出现加速的逸搏心律。,50,期前收缩,简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏期前收缩是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右,51,期前收缩产生的原因,（一）心肌中存在着异位兴奋灶多数患者尽管发作的诱因不一，但期前收缩的形态却相同，甚至多年反复检查心电图其形态不变，说明起自同一部位。可见在心肌中存在严格定位的异位兴奋灶。（二）神经功能性因素,52,期前收缩产生的机理,普遍认可的有以下三种，在具体病例中，可能由一种机理发生作用，也可能是两种或者三种同时起作用（一）异位起搏点兴奋性1.窦性激动未发出/未到达之前，抢先激动使心脏除极2.异位起搏点附近存在一时性传导阻滞,53,期前收缩产生的机理,（二）折返折返的基础是心肌不应期的不均衡性，主要是系心肌一部分不应期延长所致。（三）并行心律心肌中有一个/一个以上，经常活动的异位节律点与主节律点（窦房结）同时存在,54,期前收缩相关的常见概念,偶发早搏：5次/min或0.12s;（3）P波后QRS波群呈室上性;（4）代偿间歇不完全,58,提前出现的P波与窦性P不同P-R间期:0.16sP波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全,59,房性早搏二联律,60,2、房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。提示：窦性心律室性逸搏心律度房室传导阻滞。,154,由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。,155,本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对相等，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动III度房室传导阻滞,156,干扰与脱节,157,正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前面激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。,158,应激期刺激,相对不应期刺激,绝对不应期刺激,不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响,159,当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。,160,161,干扰所致的心电图有许多变化特征（如传导延缓、中断、房室脱节等）都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。干扰是一种生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的部位是房室交界区。,162,房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰），房性期前收缩本身的P-R间期延长，插入性期前收缩或室性期前收缩后的窦性P-R间期延长等，均属干扰现象。,163,本例心电图R3的QRS宽大畸形，提前出现，前无P波，为室性早搏。在早搏代偿间歇后，出现连续的3次交界区异位搏动，在其前、后均可见窦性P波，窦性P波分别落入QRS波群前或后，与QRS无关，从P波所落入部位看，均落入交界区生理不应期内，发生连续的房室交界区完全干扰，构成不完全性房室脱节。提示：窦性心律室性早搏加速性交界性逸搏心律不完全性干扰性房室脱节,164,本例心电图P1、P2、P3为三个连续窦性P波下传形成基本窦性周期，P4明显提前出现，为房性早搏。由于其落入房室交界区生理性绝对不应期内，故