凝血与炎症标志物PPT课件.ppt

D-二聚体,.,2019/12/12,D-二聚体的形成,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。,.,2019/12/12,各种血栓类疾病的诊断和监测深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断）弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测,D-二聚体的临床应用,.,2019/12/12,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,DVT和VE的阴性排除,.,2019/12/12,.,2019/12/12,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据：血小板计数：4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：50%（肝病必备）,DIC的诊断,.,2019/12/12,围产期的血栓风险,围产期D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。病理过程：慢性DIC的病理过程实验室检查：D-二聚体、vWF(血管性血友病因子)、FIB(血浆纤维蛋白原)、AT(抗凝血酶)监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。,.,2019/12/12,在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高至峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,.,2019/12/12,炎症两项,.,2019/12/12,C-反应蛋白,C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。,感染/炎症IL-1、IL-6、TNF-、TGF-、INF-激素肝脏新陈代谢状态CRP,C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）,.,2019/12/12,常用感染指标WBC、ESR、CRP比较,骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、RBC、ESR变化,.,2019/12/12,常用感染指标WBC、ESR、CRP比较,.,2019/12/12,CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感染阳性率仅为60%，尤其在年纪小（6个月以下），老年人，革兰氏阴性菌感染。2.感染的初期，WBC升高时间晚于CRP。,WBC受多种因素影响：.疾病初期应激反应；.伴某些生理条件下，如跑步，运动，妊娠；.伴某些药物使用下，如肾上腺皮质激素；如幼儿急疹的早期，白细胞可高达2万且以中性为主，而当病程进入第二天，白细胞迅速下降至1万以下，甚至减至4千以下。2.感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP。,肝脏发育不全或肝脏功能受损；营养状况不良，特别是体液免疫功能低下的病人；少数原发潜在性疾病由此可能，如慢性粒细胞性白血病患者无任何不适和临床症状，只在体检查血常规时可见白細胞单项明显增加，在1-2万以上。,CRPorWBC？,.,2019/12/12,临床意义,鉴别细菌或病毒感染,监测感染（术后，产后）,评价抗生素治疗效果,心血管风险评估,.,2019/12/12,单小鸥等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295298,鉴别细菌和病毒感染,CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高。,15,.,CRP作为一般感染的检测指标：,常规反应蛋白,.,2019/12/12,急性发热的诊断,儿童发热临床评估预警分级和诊断建议,.,2019/12/12,美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。,类风湿关节炎诊断及治疗指南,2009年ACR/EULARRA分类标准和评分系统,.,2019/12/12,孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。,妇产科,戴隽.C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值J.现代检验医学杂志,2003,(04),不同妇科疾病中CRP结果比较,.,2019/12/12,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。,肺炎时CRP变化,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎,.,2019/12/12,若无并发症，术后57恢复正常如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。,手术病人的CRP值,CRP用于感染监控（组织损伤、手术、器官移植等）,21,.,根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反应的患者，其CRP值下降迅速（24h50%）。若CRP值下降缓慢或持续升高，须引起重视。CRP下降至正常时，中断抗生素治疗对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4天也检测一次）,评价抗生素治疗效果,章哲等CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义临床医学2006年1月第26卷第1期,.,2019/12/12,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,心血管炎症疾病的标志物,AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.,超敏CRP的临床应用：心血管炎症,.,2019/12/12,hsCRP用于预测心血管事件的生存率,.,2019/12/12,CRP的参考范围,.,2019/12/12,CRP的临床应用科室,.,2019/12/12,Chest1992;101:1644-55,ACCP:美国胸科医师学会SCCM:美国重症医学会,脓毒血症的定义ACCP/SCCMConsensus1992,.,2019/12/12,临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；微生物学:血液培养，分子生物学试验，影像学检查，组织切片检查；往往耗时长而且敏感性低或者是成本高；生物标记物:CRP（低特异性、仅仅作为急性时相反应蛋白、类固醇药物影响等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他细胞因子/可溶性受体。,脓毒血症的诊断,Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,.,2019/12/12,降钙素原,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,.,2019/12/12,PCT,PCT,正常情况下,脓毒血症及严重的细菌感染,降钙素原的产生,.,2019/12/12,快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。,在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然的优势!,药代动力学变化,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519,.,2019/12/12,PCT的临床意义,鉴别细菌或病毒感染,脓毒症的诊断和监测,指导抗生素的使用,.,2019/12/12,病毒感染时，释放IFN-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。,AdaptedfromLinscheidetal.2003,影响PCT合成的因子,.,2019/12/12,PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。荟萃分析：10篇文献，905个病人vanRossumAMetal,LancetInfectDis.2004;4:620-30,细菌/病毒感染的鉴别诊断,SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17,PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的炎症标记物比较的ROC曲线,34,.,Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997,PCTlevels0.5-1.0ng/mL：.5天1.0ng/mL：.7天,PCT指导抗生素的使用,.,2019/12/12,PCT反映抗生素治疗疗效,F.Stber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001,.,2019/12/12,1.怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用MirjamChrist-Crain,DaianaJaccard-Stolz,RolandBingisser,MikaelMGencay,PeterRHuber,MichaelTamm,BeatMller；TheLancet2004；363,600-607,PCT指导抗生素应用实例,.,2019/12/12,两组抗生素用量比较,.,2019/12/12,PCT指导抗生素应用实例,2.PCT指导治疗社区获得性肺炎的抗生素使用Christ-CrainMetal,AJRCCM2006;174(1):84-93,404例疑似CA