大隐静脉高位结扎加分段剥脱术手术操作技巧.doc

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。大隐静脉高位结扎加分段剥脱术首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。 1、属支隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。 2、静脉瓣膜大隐静脉腔内，有910对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。 上部切口及大隐静脉显露纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm 。结扎后必须缝扎。是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。 结扎闭管肌穿支经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。注意，此穿支并非必须结扎，不要免强! 沿着正确的主干前进实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。是什么阻挡了我们前进的道路?1、静脉瓣膜，许上不许下2、属支。误入歧途。3、静脉屈曲。怎么办?可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办?好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解决主干和主要属支主干的问题。是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？ 沿着正确的主干前进-寸步难行是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？不管哪种办法好，都要把血管与周围组织分开。或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。当你提着血管断端游离时，无论你如何小心，无论用钝性还是锐性分离，都难免将血管撕破甚至撕断，使手术陷入困境。为什么血管如此难以分离哪？主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。其三，曲张血管长期慢性炎症导致于周围组织粘连，犹其与皮肤粘连紧密。粘连的强度已经超过了血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。这些困难是普遍存在的，要想克服困难将血管完整的分下来，需要娴熟的技巧和丰富的经验-等等！真的必须要过雪山草地才能到陕北吗？ 亮丽转身让我们再次想一想血管与周围组织的特点。血管后方是疏松组织，比较容易分离-先从这下手？这的确是让人难以抵挡的诱饵！但是，分完了血管就游离了吗？不，脱离了与下方的联系，血管与皮肤的关系更加密切了，你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了！应该先分离血管与皮肤之间的粘连，虽然粘连紧密，但是皮下还是有间隙的，这在切开直视下分离时看的很清楚。这是一个什么样的间隙？如何才能沿着这个间隙前进哪？前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管！如果两个切口距离很近，就可分别提起靠近的切口两端，互相分离提紧，然后用蚊式钳或解剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口？！你看出来了！怎么和横断疝囊一样？！如何向两侧展开哪？可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤-游离好血管团，是化曲为直，步步推进？还是整团切除？还有什么区别吗！ 对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！但是他们大都是交通支血管，完全切除是不现实的。既然不能全切，只能尽量多切一点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心有不甘，不够完美。或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！有什么不可以吗？ PS：补充大隐静脉的一点心得:1、大隐静脉曲张几乎都是由于大隐静脉瓣关闭不全造成血液倒灌为主因，其实高位接扎该静脉即解决了80%的问题，再剥脱主干致小腿3个交通支以下部位既可解决全部问题，完全没必要切除其它迂曲扩张之分支（当然如果有静脉内血栓部分则尽量切除）。术后各分支扩张之血管自然瘪闭。2、高位离断结扎大隐静脉近端后，剥脱器由上致下能插多远是多远，没必要在其间另取口来分离结扎穿支血管，如向下抽拖血管遇阻则反方向向上抽拖，几乎没有抽不出的血管。如抽出血管后大出血（出血部位一般都在大腿下1/3处），先用手指按压该处如出血停止，则用7#丝线经皮横向贯穿缝扎该处，即可止血。后生学习主刀手术不过一二年，深感最发愁的是手术时机的把握，尤其是有并发症的危重病人，害怕羽毛被拔光。能够把目光从单纯的盯在手术上，转变到同时关注并发症，而且知道时机的重要，说明你正成长为一名真正的主刀！对于危重病人手术时机的把握，是一个非常复杂、非常系统和非常关键的问题！绝对不是三言两语可以说明白的！但是，对其中的一些关键的问题和规律的思考，能够帮助你沿着正确的轨道前进。1、谁拥有对手术时间的决定权？病人、家属、熟人、组长、主任还是你自己？2、谁是范围之内最合适的公认的手术主刀人选？3、谁对手术的不良结果负直接责任？4、病人及家属对你的信任程度，对你的技术能力的信任程度。5、病人是否必须手术，手术对其并发症的作用是加重？加剧？减轻？去除还是无直接影响？6、如果不进行手术，病人情况是必然会死亡，还是必然会加重，还是可能会加重，还是仅仅无法好转？7、现有主要疾病和并发症到底谁是谁的并发症？8、并发症对术前、术中、术后的影响。9、病人及家属对意外情况的承受能力，特别是家属。10、等待！等待！等待！在等待中你会得到什么？病人会失去什么？家属会转变什么？主任会决定什么？11、最佳时机是已经过去，还是就在眼前，还是在不远的将来？如果最佳时机已经过去，你愿意为前面所有人延误治疗的结果承担责任吗？12、-这个问题钩起了无数痛苦和欢乐的回忆！最无奈的是眼看着病人被屠夫做了，不能说也不可以说，前辈能就我等新进在此阶段的发展和心态有何宝贵建议？没有人愿意做屠夫，就像没有人被屠夫做了一样！张爱玲曾说：出名要趁早，晚了，出名也会不那么痛快。对于医生来说，特别是年轻医生来说，都希望尽早成才、成名。但是，我想真诚的奉劝年轻的朋友一句：珍惜自己无知的岁月！只有登上技术的高峰后才知道：有资格说一声“我不知道，我不会”有多幸福！你不会，别人才会、才有必要教你！你不知道，别人才能心安理得的告诉你！这样，你自己才不会一往无前的成为一名屠夫！对于刚刚具备独立手术能力的医生，目前最紧迫的任务就是：马上弥补和修正作为助手时的认识和心态。一个胸怀助手的心