血液病学教学幻灯.ppt

贫血概述 血液科贾瑞萍 贫血的定义是指人体外周血红细胞容量减少 低于正常范围下限的一种常见的临床症状 贫血的诊断标准贫血的诊断标准 海平面地区 在我国WHO成年男性Hb 120g L男性Hb 130g L成年女性Hb 110g L女性Hb 120g L孕妇Hb 100g L孕妇Hb 110g L6岁 14岁 120g L6M 6岁 110g L 分类一 按贫血的速度急性贫血慢性贫血二 按红细胞 erythrocyte 形态类型MCVMCHC疾病类型大细胞性贫血 10032 35见于巨幼贫MDS正常细胞性贫血80 10032 35再生障碍性贫血 AA 小细胞低色素性贫血 80 32缺铁性贫血 IDA 单纯小细胞性贫血 8032 35见于慢性炎症 图1巨幼细胞性贫血 图2缺铁性贫血 图3再生障碍性贫血 三 按血红蛋白 hemoglobin 浓度轻度 90g L中度60 90g L重度30 60g L极重度 30g L 四 按骨髓增生的情况1 增生不良性贫血2 增生性贫血除AA以外的贫血五 按发病机制或病因 一 红细胞生成减少性贫血 二 红细胞破坏过多性贫血 三 失血性贫血 一 红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常所致 造血调节异常所致贫血 造血原料不足或利用障碍所致贫血 造血干祖细胞异常所致贫血 1 再生障碍性贫血AA的发病与原发和继发 aplasticanemia AA 的造血干祖细胞缺陷有关 是一种骨髓造血功能衰竭症 临床主要表现为全血细胞减少及其相关的贫血 出血 感染综合症 细胞产生抗骨髓细胞的自身抗体 2 纯红细胞再生障是指骨髓红系造血干祖细胞碍性贫血 Purered受到不同的病理因子影响发cellanemia PRCA 生改变 引起单纯红细胞减少性贫血 PRCA 先天性后天性原发性继发性 3 先天性红细胞是一类遗传性红系干祖细胞良性生成异常性贫血克隆异常所致的 以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血 4 造血系统恶性骨髓增生异常综合症克隆性疾病各种造血系统肿瘤性疾病 造血调节异常所致贫血 1 骨髓基质细胞受坏死损所致贫血骨髓纤维化骨髓硬化症损伤骨髓基质细胞 骨髓转移癌造血微循环异常感染和非感染性骨髓炎 2 2 淋巴细胞功能亢进所致的贫血 T细胞功能亢进可通过细胞毒性T细胞直接杀伤 或 和 T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭 AA B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身 进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭 免疫相关的全血细胞减少 2 3 造血调节因子水平异常所致贫血肾功能不全垂体功能低下EPO产生不足甲状腺功能低下肝病肿瘤性疾病诱导机体产生较多病毒感染的造血负调控因子 TNF IFN 炎症因子 2 3 造血调节因子水平异常所致的贫血 近年发现hepcidin是调节饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素 贫血和低氧时其分泌减少 促进红细胞对铁的利用 然而 感染和炎症细胞因子诱导hepcidin分泌 是血浆中游离铁浓度减低 导致铁利用障碍 慢性病性贫血 anemiaofchronicdisease ACD 属于此类 2 4 造血细胞凋亡亢进所致贫血PNH有双重发病机制 第一 PNH异常造血克隆扩增 第二 T细胞介导的正常造血细胞凋亡 AA的髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致 造血原料不足或利用障碍所致贫血 1 叶酸或维生素B12缺乏巨幼细胞性贫血 是临床和利用障碍所致贫血上常见的贫血之一 2 缺铁和铁利用障碍缺铁和铁利用障碍影响性贫血血红素合成 故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血 二 红细胞破坏过多性贫血溶血性贫血 三 失血性贫血 按失血速度分 急性失血性贫血慢性失血性贫血 按失血量分 轻度中度重度 按病因分 出凝血性疾病 如ITP 严重肝病 血友病非出凝血性疾病 如外伤 结核 消化性溃疡 临床表现贫血 anemia 的主要生理特点是血液的携氧能力下降 贫血的临床表现与5个因素有关 1 贫血的病因 2 贫血导致血液携氧能力下降的程度 3 贫血时血容量下降的速度 4 发生贫血的速度 5 血液 循环 呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力 临床表现 1 神经系统 头痛 头晕 耳鸣 目眩 失眠 多梦 萎靡 晕厥 眼花 嗜睡 记忆力减退 注意力不集中 贫血常见的症状 2 皮肤黏膜 1 苍白 pallor 是贫血的皮肤黏膜的主要表现 2 粗糙 缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤黏膜的另一表现 3 皮肤黏膜黄染是溶血性贫血的表现 4 绿色瘤 血液系统的恶性肿瘤 3 呼吸系统轻度贫血平静时呼吸次数可能不增加活动后引起呼吸加深加快 重度贫血平静状态也可能有气短 端坐呼吸 4 循环系统急性失血性贫血时循环系统的主要表现是对低血容量的反应 如外周血管的收缩 心率的加快 主观感觉的心悸等 非失血性贫血循环系统的主要表现心脏对组织缺氧的反应 轻度贫血是 安静状态下可无任何表现 仅活动后有心悸 心率加快 中重度贫血时 无论何种状态下均可出现心悸和心率加快 且贫血愈重 活动量愈大 心脏的负荷越重 症状愈明显 长期贫血 导致贫血性心脏病 还可出现心率失常 心脏结构异常甚至心功能不全 贫血后多次输血会导致血色病 也会引起心功能不全和心率 心律的改变 5 消化系统腹胀 食欲减低 恶心 便秘或腹泻 缺铁性贫血可有吞咽异物感 巨幼细胞贫血可引起舌炎 舌萎缩 镜面舌 长期慢性溶血可合并胆结石及脾大6 泌尿系统肾性贫血在贫血前和贫血同时有原发病的临床表现 胶原病可同时影响造血系统和肾 血管外溶血高尿胆原尿血管内溶血血红蛋白尿和含铁血红素尿 重症阻塞肾小管 少尿 无尿 急性肾衰竭 急性重度失血性贫血可因血容量不足而致肾血流量减少 进而引起少尿甚至无尿 持续时间过长可致肾功能不全 7 内分泌系统妊娠分娩大出血 贫血可导致垂体缺血坏死而发生席汉综合征 长期贫血会影响甲状腺 性腺 肾上腺 胰腺的功能 会改变红细胞生成素和胃肠激素的分泌 某些自身免疫系统疾病不仅影响造血系统 且可同时累及一个甚至数个内分泌器官 导致激素分泌异常 8 生殖系统长期贫血会使睾丸的生精细胞缺血 坏死 进而影响睾酮的分泌 减弱男性特征 对女性 贫血除影响女性激素的分泌外 还可因合并凝血因子及血小板量或质异常而导致月经过多 9 免疫系统所有继发于免疫系统疾病的贫血患者 均有原发免疫系统疾病的临床表现 10 血液系统外周血血细胞血浆或血清骨髓数量细胞的种类形态比例位置超微结构染色体 诊断1 诊断步骤 1 仔细询问病史 明确贫血有无和程度 2 明确贫血的类型 大细胞 小细胞低色素性贫血 3 找出贫血的病因 不同的病因治疗的方法不一样 2 诊断的方法病史 体格检查 实验室检查 血常规 末梢血涂片 网织红细胞计数 骨髓穿刺 骨髓活检 诊断 血常规外周血的改变血细胞量 形态和生化成分 血浆血清成分的异常 红细胞减少 白细胞及血小板异常 网织红细胞增加或减少 MCV MCH MCHC增加或减少 骨髓骨髓各细胞系形态 比例 位置 超微结构 组化反应 抗原表达 染色体核型 癌基因重排或过度表达以及体外干祖细胞集落培养等不同 发病机制检查 治疗1 对症治疗输血 止血 抗炎 支持 2 对因治疗针对不同病因治疗 缺铁性贫血者给补铁治疗 巨幼贫补充叶酸及vitB12 溶血性贫血给予激素治疗 脾亢者切脾治疗 缺铁性贫血 irondeficientanemia IDA 一定义 铁缺乏症包括开始时体内贮存铁耗尽 irondepletionID 继之缺铁性红细胞生成 irondifficienterythropoiesis 最终引起缺铁性贫血 irondeficientanemia IDA 缺铁性贫血是最常见的贫血 IDA是缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常 是血红素合成异常性贫血中的一种 二流行病学 IDA是最常见的贫血 缺铁性贫血在发展中国家及经济不发达地区 婴幼儿 育龄妇女明显增高 上海地区人群调查显示铁缺乏症的年发病率IDA患病率6个月 2岁75 0 82 5 33 8 45 7 妊娠3个月以上妇女66 2 19 3 育龄妇女43 3 11 4 10岁 17岁的青年13 2 9 8 患铁缺乏症主要和下列因素相关 婴幼儿辅食添加不足 青少年偏食 妇女月经过多 多次妊娠或哺乳及某些病理因素等 三铁代谢 血红蛋白铁肌红蛋白铁人体内铁分两部分功能状态铁转铁蛋白铁乳蛋白铁酶和辅因子结合铁铁蛋白贮存铁含铁血黄素 三铁代谢 正常人每天造血约须20 25mg铁 主要来自衰老破坏的红细胞 正常人维持体内的铁平衡需每天从食物摄取铁1 1 5mg 孕妇2 4mg 动物食品铁的吸收率高铁吸收主要部位 十二指肠和空肠的上段影响铁吸收的因素铁的状态胃肠功能体内铁贮量骨髓造血状态药物铁的排泄 1mg 粪便 尿 汗液 乳汁 四病因 铁摄入不足铁吸收障碍铁丢失过多 五发病机制 缺铁对铁代谢的影响机内贮存铁减少到不足以补偿功能状态铁的铁时 铁代谢指标发生异常 储铁指标 铁蛋白 含铁血黄素 减低 血清铁和转铁蛋白饱和度减低 总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高 组织缺铁 红细胞内缺铁 转铁蛋白受体血清可溶性转铁蛋白受体sTfR升高 缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁 血红素合成障碍 大量的原扑啉不能与铁结合成为血红素 以游离原扑啉 FEP 的形式累及在红细胞内或与锌原子结合成为锌原扑啉 ZPP 血红蛋白生成减少 红细胞胞浆少 体积小 发生小细胞低色素贫血 缺铁对组织细胞的影响组织缺铁 细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低 进而影响患者的精神 行为 体力 免疫功能及患儿的生长发育和智力 缺铁可引起粘膜组织病变和外胚叶组织营养障碍 六临床表现 贫血的表现乏力 易疲倦 头痛 头晕 眼花 耳鸣 耳聋 心悸 气短 组织缺铁的表现精神行为的异常 体力 耐力下降 儿童生长发育迟缓 毛发干枯 指甲缺乏光泽脆薄易裂 严重者指甲变平 甚至凹下呈勺状 匙状甲或反甲 缺铁原发病的表现消化性溃疡 肿瘤或痔疮导致的黑便 血便或腹部不适 妇女月经增多 肿瘤性疾病的消瘦 七实验室检查 血象呈小细胞低色素性贫血MCV 80flMCH 27pgMCHC 32 WBC或PLT正常或减少血片中可见红细胞体积小 中央淡染区扩大网织红细胞计数多正常或轻度增高 七实验室检查 骨髓象增生活跃或明显活跃 以红细胞增生为主 粒系 巨核系无明显异常 红系中以中晚幼红细胞为主 体积小 核致密 胞浆少 边缘不整齐 Hb形成不良的表现 所谓 核老浆幼 现象 七实验室检查 铁代谢检查血清铁低于8 95 mol L总铁结合力升高 大于66 44mmol L血清铁蛋白低于12 g L转铁蛋白饱和度减低 15 可溶性转铁蛋白受体 mg L在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒 幼红细胞内铁小粒减少或消失 铁粒幼红细胞少于15 七实验室检查 红细胞内扑啉代谢FEP 0 9 mol LZPP 0 96 mol LFEP Hb 4 5 g gHb 八诊断与鉴别诊断 一诊断 一 ID1 血清铁蛋白 12 g L2 骨髓铁染色显示小粒可染铁消失 铁粒幼细胞小于15 3 血红蛋白及血清铁等指标正常 二 IDE1 符合ID诊断依据1 22 转铁蛋白饱和度 15 3 FEP Hb 4 5 g gHb4 Hb尚正常 三 IDA1 符合IDE的1 2 32 小细胞低色素性贫血 二鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血血清铁蛋白浓度增高骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多铁粒幼细胞增多并出现环形铁粒幼细胞 血清铁和转铁蛋白饱和度增加 总铁结合力不低海洋性贫血有家族史及有溶血的表现慢性病贫血慢性炎症 感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血 小细胞性贫血 贮铁增加 血清铁 转铁蛋白饱和度和总铁结合力减少转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致或严重肝病 肿瘤继发 血清铁 总铁结合力 血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显减低 先天性者幼儿时发病 伴发育不良和多脏器功能受累 获得性者有原发病的表现 九 治疗 IDA的治疗原则是 根除病因 补足贮铁一 病因治疗二 补铁治疗 口服补铁 静脉补铁 重点掌握内容 贫血的基本概念贫血的临床表现贫血的病因诊断缺铁性贫血的病因缺铁性贫血发病机制 巨幼细胞贫血 MegalobasticanemiaMA 一定义叶酸 维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸 DNA 合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血 二流行病学在我国 叶酸缺乏在经济不发达地区 进食新鲜蔬菜 肉类较少的人群 偏食或过长时间烹煮食品 在欧美 VitB12缺乏或有内因子抗体多见 三病因及发病机制 一 叶酸代谢 生理作用及缺乏的原因1 叶酸代谢和生理作用叶酸属维生素B族 蝶啶 叶酸对氨基苯甲酸L 谷氨酸叶酸富含于新鲜水果 蔬菜 肉类食品中 食物中的叶酸经长时间烹煮 可损失50 90 叶酸主要在十二指肠及近端空场吸收 每日需从食物中摄取叶酸200 g 叶酸代谢 多聚谷氨酸型叶酸 解聚酶 单谷氨酸叶酸或双谷氨酸叶酸 二氢叶酸和四氢叶酸 N5 甲基四氢叶酸N5 FH4 肝 小肠 组织细胞 FH4N5 FH4 多聚谷氨酸叶酸FH4 FH2 FH3 N5 N10 FH4 多聚谷氨酸叶酸 2 叶酸缺乏的原因 1 摄入减少食物加工不当 如烹调时间过长或温度过高 偏食 缺少含叶酸的蔬菜 蛋禽类食物 2 需要量增加婴幼儿 青少年 妊娠和哺乳妇女需要量增加而未及时补充 甲亢 慢性感染 肿瘤等消耗性疾病患者 叶酸需要量也增加 3 吸收障碍腹泻 小肠炎症 肿瘤和手术及某些药物 抗癫痫药物 柳氮磺吡啶 乙醇等影响叶酸的吸收 4 利用障碍抗核糖酸合成的药物如甲氨蝶呤 甲氨苄啶 氨苯碟啶和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用 一些先天性酶缺陷 甲基FH4转移酶 N5 N10 甲烯基FH4还原酶 FH2还原酶和亚氨甲基转移酶 可影响叶酸的利用 5 叶酸排出增加 血液透析 酗酒可增加叶酸排出 二 维生素B12代谢 生理作用及缺乏的原因1 维生素B12代谢 生理作用VitB12在人体内以甲基钴胺素形式存在于血浆 以5 脱氧腺苷钴胺素形式存于肝及其他组织 日需量VitB121 g 主要来源与动物的肝 肾 肉 鱼 蛋及乳类食品 胃酸胃蛋白酶 食物维生素B12蛋白 维生素B12R蛋白 R 维生素B12 维生素B12R蛋白复合物 胃 进入小肠胰蛋白酶 R蛋白 维生素B12 内因子 维生素B12内因子复合物 小肠上皮细胞 肝 甲钴胺传递蛋白 维生素B12复合物 甲基钴胺素5 脱氧腺苷钴胺素 高半胱氨酸 N5 FH4FH3 甲硫氨酸S 腺苷甲硫氨酸 细胞内重要甲基供体之一 L 甲基丙二酰CoA变位酶的辅酶 L 甲基丙二酰CoA 琥珀酰 CoA 三羧酸循环 甲硫氨酸合成酶的辅酶 2 维生素B12缺乏的原因 1 摄入减少完全素食者 2 吸收障碍 最常见的原因 可见于 内因子缺乏 恶性贫血 胃切除 胃黏膜萎缩 胃酸和胃蛋白酶缺乏 胰蛋白酶缺乏 肠道疾病 先天性内因子缺乏或VitB12吸收障碍 药物影响 肠道寄生虫 3 利用障碍先天性TC 缺乏引起VitB12输送障碍 麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶 四发病机制叶酸的活化形式 N5 FH4和N5 N10 甲烯基FH4作为辅酶位DNA合成提供一碳基团 胸苷酸合成催化酶dUMP甲基化dTMPdTTP 叶酸缺乏dTTPDNA合成巨幼样变 VitB12缺乏高半胱氨酸甲硫氨酸FH4N5 FH4N5 N10 甲烯基FH4dUMPdTTPL 甲基丙二酰CoA变位酶催化反应发生障碍神经髓鞘合成障碍甲硫氨酸合成酶催化反应发生障碍神经细胞甲基化反应受损 五临床表现血液系统表现面色苍白 乏力 耐力下降 头昏 心悸 严重全血细胞下降 反复感染和出血 少数轻度黄疸消化系统表现口腔粘膜 舌乳头萎缩 舌面呈镜面舌或牛肉样舌 可有舌痛 胃肠道粘膜萎缩可引起食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 腹泻和便秘 神经系统表现和精神症状因脊髓侧索和后索亚急性联合变性 可出现对称性远端肢体和深感觉障碍如振动感和运动感消失 共济失调或步态不稳 椎体束征阳性 肌张力增加 腱反射亢进 患者味觉 嗅觉降低 视力下降 黑蒙征 重者可有大小便失禁 叶酸缺乏者有易怒 妄想等精神症状 VitB12缺乏者有抑郁 失眠 记忆力下降 谵妄 妄想甚至精神错乱 人格变态等 六实验室检查 一 血象呈大细胞性贫血MCV MCH均增高 MCHC正常 网红可正常 重者全血细胞减少 血片中可见红细胞大小不一等 中央淡染区消失 有大椭圆形红细胞 点彩红细胞等 中性粒细胞核分叶过度 巨型杆状核粒细胞 二 骨髓象增生活跃或明显活跃 骨髓铁染色常增多 造血细胞出现巨幼变 红系增生显著 粒系也有巨幼样变 成熟粒细胞多分叶 巨核细胞体积增大 分叶过多 三 血清维生素B12 叶酸及红细胞叶酸含量测定血清VitB12低于74pmol L 100ng ml 血清叶酸低于6 8nmol L 3ng ml 红细胞叶酸低于227nmol L 100ng ml 四 其他 胃酸降低 恶性贫血时内因子抗体及Schilling试验阳性 VitB12缺乏时伴尿高半胱氨酸24小时排泄量增加 血清间接胆红素可稍高 七诊断根据营养史及特殊用药史 临床表现 实验室检查可以诊断诊断性治疗无条件测血清维生素B12 叶酸水平 八鉴别诊断1 造血系统肿瘤性疾病急性非淋巴细胞白血病M6 红血病 MDS2 有红细胞自身抗体的疾病3 合并高粘滞血症的贫血如MM因M蛋白成分粘附红细胞而使之呈缗钱状 血细胞自动计数仪测出的MCV偏大 但骨髓瘤的特异性表现是MA所没有的 九治疗原发病的治疗补充缺乏的营养物质 1 叶酸缺乏5mg 10mg tid or bid 如果同时有VitB12缺乏 则需同时注射VitB12 否则可加重神经系统损害 2 维生素B12缺乏肌注VitB12 500 g 2次 周 或VitB12口服500 g Qd 如有神经系统表现 治疗维持半年到一年 恶性贫血患者治疗维持终身 十预防纠正偏食及不良烹调习惯 高危人群可适当干预 如婴幼儿及时添加辅食 青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜 亦可口服小剂量叶酸或VitB12预防 再生障碍性贫血 AplaticanemiaAA 一 概述 一 定义再生障碍性贫血 AA 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症 主要表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 免疫抑制治疗有效 根据临床特点 病情 血象 骨髓象及预后 分 重型再障或急性再障非重型再障慢性再障 二 流行病学我国的发病率为7 4 100万人口 各年龄段均可发病 老年人较高 男女发病率无明显差异 二病因及发病机制 一 病因 病毒感染 化学因素 物理因素 二 发病机制 造血干细胞缺陷 种子学说 造血微循环 土壤学说 免疫异常 虫子学说 三 临床表现 一 重型再生障碍性贫血 SAA 贫血 anemia 面色苍白 乏力 头晕 心悸 气短 感染 infection 和发热 fever 多数患者发热 全身各个部位都可以发生感染 以呼吸道感染多见 出血 bleeding 皮肤 黏膜为主 严重者可有口腔黏膜血泡 甚至脏器出血 呕血 咯血 阴道出血 脑出血 重型再障常死于脑出血 二 非重型再生障碍性贫血起病和进展较缓慢 贫血 感染和出血的程度较重型轻 也较易控制 久治无效者可发生颅内出血 四 实验室检查 一 血象1 重型再障 SAA 呈重度全血细胞减少 2 重度正细胞正色素性贫血 网织红细胞百分数在0 005以下 绝对值 15 109 L 白细胞小于2 109 L中性粒细胞 0 5 109 L 血小板 20 109 L 淋巴细胞明显增高非重型再障全血细胞减少较SAA程度轻 二 骨髓象 SAA多部位骨髓增生重度减低 见图淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 髓粒减少 2 NSAA多部位骨髓增生减低 见脂肪滴淋巴细胞及网状细胞及浆细胞比例增高 骨髓小粒空虚 3骨髓活检造血组织均匀减少 图 急性再生障碍性贫血 图 慢性再生障碍性贫血 三 发病机制检查 CD4 细胞 CD8 细胞比值减少 Th1 Th2型细胞比值增高 CD8 T抑制细胞 CD25 细胞和 TCR 细胞比例增高 血清IL 2 INF TNF水平增高5 骨髓铁染色贮铁增高 急慢性再障的主要区别 五 诊断及鉴别诊断 一 诊断 AA诊断标准 全血细胞减少 网织红细胞百分数 0 01 淋巴细胞比例增高 一般肝脾无肿大 骨髓多部位增生减低 造血细胞减少 非造血细胞比例增加 除外引起全血细胞减少的其他疾病 一般抗贫血无效 AA的分型诊断标准 SAA AAA 血象具备下述三项中两项 网织红细胞绝对值 15 109 L 中性粒细胞 0 5 109 L 血小板 20 109 L 骨髓增生广泛重度减低 NSAA指达不到SAA 型诊断标准的AA 如果病情恶化 临床 血象及骨髓象达SAA 型诊断标准时 称SAA 型 二 鉴别诊断 1 与其他类型的再障鉴别 1 遗传性Fanconi贫血 2 继发性再障2 与其他全血细胞减少的疾病鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 骨髓异常增生综合症自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞急性白血病恶性组织细胞病 六 治疗 一 支持治疗 保护措施预防感染避免出血 对症治疗 纠正贫血 控制出血止血药应用血小板输注 控制感染使用抗生素 保肝治疗 二 针对发病机制的治疗 免疫抑制治疗 IST ALG ATG用于SAA 环饱素用于全部AA 其他甲强龙丙种球蛋白 促造血治疗 雄激素 Adr 常用司坦唑醇 康力龙 2mgtid 十一酸睾酮达那唑 2 造血生长因子使用于全部AA 特别SAA 3 造血干细胞移植对40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体的SAA患者 可考虑造血干细胞移植 SAA病人在选择治疗方案时一般遵循以下程序年龄 20 25岁25 45岁 45岁同胞或家族供者yesnoyesno第一治疗BMTISTBMTISTISTIST第二治疗造血生Adr无相关供BMT造血生Adr长因子者BMT长因子 预防加强环境保护 避免接触射线 不过量接触有毒化学物质 防止各类感染避免使用损伤骨髓的药物预后NSAA患者多数可缓减甚至治愈少数发展为SAA SAA以往病死率高 近10年治疗方法的改进预后明显改善 溶血性贫血 HemolyticanemiaHA 概念 溶血指红细胞遭破坏寿命缩短的过程溶血性贫血溶血超过造血代偿时出现的贫血溶血性疾病溶血发生而骨髓能够代偿时可以不出现贫血溶血性黄疸溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸 临床分类 1 红细胞自身异常性溶血性贫血 2 红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 遗传性珠蛋白生成障碍致溶血性贫血 免疫性溶血性贫血 血管性溶血性贫血 生物因素蛇毒 理化因素大面积烧伤渗透压改变化学因素 遗传性红细胞膜缺陷 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂锚连膜蛋白异常 戊糖磷酸途径酶缺陷G6PD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷 珠蛋白肽链量异常 珠蛋白肽链结构异常 血红素异常 自身免疫性溶贫 同种免疫性溶贫 铅中毒 先天性红细胞扑啉代谢异常 血管壁异常 微血管病性溶贫 血管壁受到反复挤压 临床表现 急性溶血性贫血可短期内大量血管内溶血腰背及四肢酸痛寒战高热面色苍白和血红蛋白尿 黄疸 严重者周围循环衰竭和急性肾功能衰竭 慢性溶血性贫血以血管外溶血多见有贫血 黄疸 肝脾肿大三大特征 发病机制 红细胞破坏 血红蛋白降解游离血红蛋白大于40mg L结合珠蛋白小于0 5mg L血红蛋白尿含铁血红蛋白尿红系代偿性增生网织红细胞增高外周血涂片出现有核红细胞 严重者会出现幼稚粒细胞骨髓涂片骨髓增生红系比例增高粒红比例倒置部分红细胞含有核碎片如howell Jolly小体cabot环红细胞具有缺陷或寿命缩短放射性核素铬标记红细胞 血液循环红细胞 尿胆原 尿胆素 粪胆素 直间胆红素 与葡萄糖醛酸结合 血红蛋白间接胆红素 网状内皮系统 粪胆原 门静脉 溶血性黄疸发生机理示意图 实验室检查 一 提示溶血的实验室检查 提示血管内溶血的检查游离血红蛋白增高血清结合珠蛋白降低 提示血管外溶血的检查胆红素增高24小时粪胆元和尿胆元排泄量增加 其他提示红细胞破坏增多的检查乳酸脱氢酶增加外周血涂片发现破碎的红细胞或红细胞碎片 实验室检查 二 提示骨髓代偿增生的实验室检查网织红细胞增多外周血可达0 05 0 20周围血液中出现幼稚细胞骨髓幼红细胞增生 实验室检查 三 提示红细胞有缺陷寿命缩短的实验室检查红细胞形态改变红细胞吞噬现象及自身凝集反应海因小体红细胞内变性珠蛋白的包涵体红细胞渗透性脆性增大红细胞寿命缩短 诊断及鉴别诊断 一 诊断诊断步骤 确定溶血是否存在 急慢性 的临床表现 实验室检查 血管内血管外溶血 详细询问病史 抗人球蛋白实验 Coom s 阳性阴性考虑温抗体性自免溶贫PNH遗传性球形红细胞增多症 二鉴别诊断 失血性缺铁性和巨幼细胞性贫血的恢复期家族性非溶血性疾病骨髓转移瘤 治疗 去除病因最合理的治疗方法无法去除病因针对发病机制对症治疗 药物治疗糖皮质激素及免疫抑制剂 输血 脾切除 重点掌握 HA的临床表现和血液学特点HA的诊断依据和鉴别诊断 骨髓增生异常综合征 myelodysplasticsyndromeMDS 定义 骨髓增生异常综合征 MDS 是一组起源于造血干细胞 以血细胞病态造血 高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质 量异常的异质性的疾病 MDS是老年性疾病 病因和发病机制 原发性病因不明确继发性见于烷化剂 放射线 有机毒物等密切接触者 分型及临床表现 1 难治性贫血 refractoryanemia RA 2 环形铁粒幼细胞性难治性贫血 RAwithringedsideroblasts RAS 3 难治性贫血伴原始细胞增多 RAwithexcessblasts RAEB 4 难治性贫血伴原始细胞增多转化型 RAEBintransformation RAEB T 5 慢性粒 单核细胞性白血病 chronicmyelomonocyticleukemia CMML 骨髓增生异常综合征的法美英 FAB 分型类型外周血骨髓象RA原始细胞 1 原始细胞5 原始细胞5 20 RAEB T原始细胞 5 原始细胞 20 而5 原始细胞5 20 单核细胞绝对值 临床表现 贫血症状 所有 乏力 疲倦中性粒细胞减少 60 感染血小板减少RA和RAS多以贫血为主RAEB和RAEB t多以全血细胞减少为主可伴有脾大 以贫血为主 脾大常见 实验室检查 血象和骨髓象全血细胞减少 一系减少很少见 多为红细胞减少 骨髓增生程度多在活跃以上 少部分呈增生减低 外周血和骨髓象常见病态造血 MDS的常见病态造血表现 粒单核系 红系 巨核系 骨髓 外周血 红系比例过多或过少 奇数核核分叶过多核碎裂核浆发育不平蘅 巨幼变 成熟红细胞大小 染色不均 有点彩和多嗜性RAS环形铁粒幼细胞 15 原 幼细胞比例增高 核分叶过多或过少 可见Pelger Huet畸形 核浆发育不平衡 粒系细胞颗粒过多或过少 出现淋巴样小巨核细胞 单圆核小巨核细胞 多圆核小巨核细胞 大单圆核巨核细胞 可出现有核红细胞 巨大红细胞 出现幼稚粒细胞及和骨髓中同样的异常改变 巨大血小板 难治性贫血骨髓象 细胞遗传学改变MDS有克隆性染色体核型异常 多为缺失性改变 8 5 5q 7 7q 20q 最常见 实验室检查 病理检查MDS患者在骨小梁旁区和间区出现 个或更多的呈族状分布的原粒和早幼粒细胞 造血细胞体外集落培养MDS患者的体外集落培养常出现 流产 形成的集落少或不能形成集落 粒单核祖细胞常出现集落减少 集族增多 诊断与鉴别诊断 诊断 全血细胞减少及相应症状 骨髓有二系以上病态造血 遗传学异常 病理学改变 体外集落培养鉴别诊断 AA PNH 阵发性睡眠性血红蛋白尿 巨幼贫 慢粒 治疗 支持治疗输注红细胞和血小板预防感染 促造血治疗雄激素造血生长因子 诱导分化治疗全反式维甲酸骨化三醇 生物反应调节剂干扰素血管新生抑制剂 联合化疗 60岁 高危患者 造血干细胞移植 白血病 第一节概述第二节急性白血病第三节慢性白血病 第一节概述 概念 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 其克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓及其他组织中白血病细胞大量增生积累 并浸润其他组织和器官 正常造血受抑制 分类 急性白血病急淋白血病 ALL 急非淋白血病 ANLL 慢性白血病慢性粒细胞性白血病 CML 慢性淋巴细胞性白血病 CLL 毛细胞白血病 HCL 幼淋巴细胞白血病 PLL 发病情况 在我国发病率为2 76 10万人口在恶性肿瘤所致的死亡率中 男性第六位 女性第八位儿童及35岁以下成人居第一位 病因及发病机制 生物因素病毒感染和免疫功能异常人类T淋巴细胞病毒 型自身免疫性疾病物理因素X射线或 射线等电离辐射化学因素苯及含苯的有机溶剂与白血病发生有些药物可损伤造血细胞致白血病氯霉素保泰松抗肿瘤药物遗传因素其他血液病MDS淋巴瘤多发性骨髓瘤PNH 第二节急性白血病 一 定义急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并广泛浸润肝 脾 淋巴结等各种脏器 抑制正常造血 主要表现为贫血 出血 感染和浸润等征象 二 分类 急性白血病分类FAB分类法急性淋巴细胞白血病 ALL 急性髓性白血病 AML AML亚型M0 M7ALL亚型L1 L3 AML的亚型 M0 急性髓性白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病APL M4 急性粒单核细胞白血病AMML M4EO嗜酸细胞在NEC中 5 M5 急性单核细胞白血病AMoL M6 红白血病EL M7 急性巨核细胞白血病AMeL M0骨髓原始细胞 无嗜天青颗粒及Auer 核仁明显 MPO及苏丹黑 阳性细胞 电镜下MPO阳性 CD33或CD13等髓系标志可呈阳性 淋巴系抗原为阴性 血小板抗原阴性M 原粒细胞占骨髓非红系有核细胞 NEC 的 以上 其中至少 以上的细胞为MPO阳性M 原粒细胞占骨髓非红系有核细胞 NEC 的30 90 以上M3骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主 在NEC中 30 M 骨髓中原始细胞占NEC的30 以上 各阶段粒细胞占30 0 各阶段单核细胞 0 M4EO除M 型的特点外 嗜酸细胞在NEC中 5 M 骨髓NEC中原单幼单及单核细胞占的 0 以上M 骨髓中幼红细胞 5 NEC中原始细胞 30 M7骨髓中原巨核细胞 30 血小板抗原阳性 血小板过氧化物酶阳性 ALL亚型 L1原始和幼淋巴细胞以小细胞型为主L2原始和幼淋巴细胞以大细胞型为主L3原始及幼淋巴细胞以大细胞型为主 大小较一致 细胞内有空泡 浆嗜碱性 染色深 MICM分型形态学 morphology 细胞化学免疫学 immunology 细胞遗传学 cytogenetics 分子生物学 molecularbiology 临床表现 正常骨髓造血功能受抑制表现贫血发热出血皮肤淤点 淤斑 鼻出血 月经增多 重者脑出血二 白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结 肝 脾肿大 骨骼和关节眼部口腔和皮肤CNSL睾丸其他部位的浸润 实验室检查 血象 血常规白细胞增多 10 109 L 白细胞正常或白细胞减少 1 0 109 L 红细胞减少血小板减少 60 109 L末梢血涂片 1 可见原始或幼稚细胞 2 正常细胞性贫血 骨髓象 诊断的主要依据和必须检查 FAB协作组 原始细胞占全部骨髓有核细胞 ANC 30 为AL的诊断标准 M2b异常中性中幼粒细胞为主M3多颗粒异常早幼粒细胞为主 原始细胞 30 EL原始 幼稚红细胞 50 时 若NEC中原始细胞 30 低增生性AL骨髓增生低下 原始细胞 30 在ANLL出现Auer小体 有独立诊断意义 急性粒细胞白血病未分化型 急性粒细胞白血病部分分化型 b 急性早粒细胞白血病 急性粒单细胞白血病 急粒单 伴嗜酸粒细胞增多 Eo 急性单细胞白血病 5b 急性红白血病 急性巨核细胞白血病 急性淋巴细胞白血病L1 急性淋巴细胞白血病L3 细胞化学检查 协助鉴别各类白血病ALLANLLAMoLMPO 或 PAS 成块 或 或 弥漫性或颗粒状弥漫性 淡红色 淡红色或颗粒状非特异 或 性酯酶NaF抑制 50 NaF抑制 50 NAP增加减少或 正常或增加 免疫学检查 淋巴系 T B细胞 髓系粒 单系红系巨核系白细胞免疫学积分系统分四型急性未分化型白血病髓系抗原积分 或 系抗原积分 急性混合细胞白血病包括急性双表型白血病髓系抗原积分 急性双克隆白血病 或 系抗原积分 急性双系列白血病伴有髓系抗原表达的ALL 或 系抗原积分 粒 单系抗原积分 伴有淋巴系抗原表达的AML髓系抗原积分 或 系抗原积分 单表型AL 免疫学检查 根据白血病细胞表达的系列分化相关抗原急淋 ALL 进一步分型B系TdT CD19 HLA DR 早前B ALLCD10 普通B ALLCD10 前B ALLCD10 CyIg 成熟B ALLTdT CD10 SIg T系TdT CyCD3 CD7 前T ALLCD2 CD1a sCD3T ALLCD2 CD5 CD8 CD4 染色体和基因的改变 常见白血病类型染色体异常受累基因AML M3t 15 17 q22 q21 PML RARaAML M2t 8 21 q22 q22 AML1 ETOAML M4Eot 16 16 q13 q22 CBF MYHHdel 16 t 9 11 p22 q23 复杂核型 生化改变 血尿酸增高凝血异常CNSL的变化脑脊液压力增高WBC增高 Pr增高糖定量减少脑脊液涂片找到白血病细胞 诊断及鉴别诊断 诊断临床表现血象骨髓象染色体免疫表型基因检查鉴别诊断MDS某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血急性粒细胞缺乏症恢复期 治疗 一般治疗 处理高白细胞血症白细胞单采同时化疗水化碱化尿液ANLL并用羟基脲ALL用地米防治感染保护性隔离成分输血防治尿酸性肾病维持营养 抗白血病治疗 治疗策略诱导缓解治疗化学治疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法目的迅速达CR completeremission CR2 缓解后治疗 46 XX t 9 22 q34 q11 15 ALL的治疗 诱导缓解治疗VP长春新碱 VCR 和强的松 Pred DVP柔红霉素 DNR DVLP左旋门冬酰胺酶 L ASP DVLP CTX Ara c 阿糖胞苷 HD MTX CHOP70 80 对于CNSL鞘内注射地米 MTX Ara c颅脑照射缓解后治疗 HD Ara c或HD MTX早期大剂量强化疗提高患者长期无病生存率巯嘌呤 MP 和MTX联合 是普遍采用的有效维持方案 CNSL进行全身化疗及鞘内注射化疗药物 睾丸白血病治疗 HSCT AML的治疗 诱导缓解治疗DA DNR 柔红霉素 Ara c 阿糖胞苷 NVT 米托蒽醌 IDA 去甲氧柔红酶素 IDA Ara c VP 16CR 80 HA HHar 高三尖杉酯碱 Ara cAPLATRA 全反式维甲酸 缓解后治疗AMLCR后可采用HDAra c方案巩固强化复发和难治性AML的治疗 HDAra c 启用新的联合化疗 年龄偏大或继发性AML可采用预激化疗 HSCT5 免疫治疗 慢性髓细胞性白血病 ChronicmyelocyticleukemiaCML 一 定义 慢性粒细胞性白血病 CML 是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病 获得性造血干细胞恶性克隆性疾病 病程发展缓慢 主要涉及髓系 外周血粒细胞显著增多并有不成熟性 脾大 在受累的细胞系中 可找到Ph染色体和 或 BCR ABL融合基因 中位生存时间 年 有慢性期 加速期 急变期 临床表现 慢性期 chronicphase CP 乏力 低热 多汗 体重减轻等代谢亢进的症状 由于脾大可有腹胀 体检脾大 可呈巨脾 可达盆腔 胸骨中下段压痛 白细胞极度增高时 可发生白细胞淤滞症 1 4年加速期 acceleratedphase AP 发热 虚弱 进行性体重下降 骨痛 逐渐出现贫血及出血 脾进行性肿大 对原治疗药物无效 维持几个月 数年 急变期 blasticphase BP 为CML的终末期 临床表现与AL类似 多为急粒变 急单变和急淋变 数月内死亡 实验室检查 慢性期血常规白细胞明显增多 多超过20 109 L 晚期 100 109 L 血片中性粒细胞显著增高 可见各个阶段粒细胞 中性中幼 晚幼及杆状核粒细胞居多 原始细胞 10 嗜酸嗜碱细胞增多 早期血小板正常或部分增多 晚期减少 并出现贫血 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 活性减低和阴性反应骨髓增生极度或明显活跃 中性中幼 晚幼及杆状核粒细胞明显增多 原始细胞 10 嗜酸 嗜碱性粒细胞增多 红细胞相对减少 巨核正常或增多 晚期减少 细胞遗传学及分子生物学改变90 以上的CML细胞中出现ph染色体 出现BCR ABL融合基因阳性 t 9 22 q34 q11 AP有其他异常染色体 实验室检查 加速期血或骨髓原粒细胞 10 外周血嗜碱性粒细胞 20 不明原因的血小板进行性减少或增加 除Ph染色体外又出现其他染色体异常粒 单核系祖细胞培养 集族增加而集落减少骨髓活检显示胶原纤维显著增加 实验室检查 急变期骨髓中原始细胞或原淋 幼淋细胞或原单 幼单细胞 外周血中原粒 早幼粒细胞 骨髓中原粒 早幼粒细胞 出现髓外原始细胞浸润 慢粒骨髓象 诊断和鉴别诊断 诊断临床表现 血象 骨髓象 Ph染色体阳性即可作出诊断鉴别诊断其他原因引起的脾大类白血病反应骨髓纤维化 治疗 白细胞淤滞症的紧急处理白细胞单采并用羟基脲注意水化及碱化尿液化学治疗羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物马利兰其他药物Ara CHHT干扰素伊马替尼为 苯胺嘧啶衍生物 能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置 使洛氨酸残基不能磷酸化 从而抑制BCR ABL阳性细胞增殖 ALLoSCT 异基因干细胞移植 慢性淋巴细胞白血病 定义慢性淋巴细胞白血病 CLL 是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻 存活时间延长而大量积聚在骨髓 血液 淋巴结和其他器官 最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病 本病欧美较多见 临床表现 老年多见男性多于女性起病缓慢临床多无自觉症状早期症状乏力疲倦食欲减退消瘦低热盗汗贫血体征淋巴结肿大占60 80 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟等处淋巴结肿大为主 质地中等 无压痛 可移动 深部淋巴结也可以肿大 脾大 轻度肝大 晚期患者可以出现贫血 血小板减少感染并发自身免疫性溶血性贫血8 实验室检查血象淋巴细胞增多 白细胞 10 109 L淋巴细胞占50 以上 绝对值 5 109 L 中性