糖尿病案例讨论ppt课件.ppt

病案讨论 1 糖尿病 陈xx 男 43岁 出租车司机 2011年12月5日我院门诊就诊 病例一 BMI 21 5Kg m2HbA1c 9 6 CHO 5 88mmol LTG 1 25mmol LLDL4 5mmol L 2 进一步实验室检查 3 诊断 糖尿病 2型可能性大 脂代谢紊乱 4 患者的情况及诉求 不方便运动 饮食不规律进食量大 担心体重进一步下降 用药方便 尽量少 药量 服药次数 不发低血糖 担心意外 拒绝胰岛素治疗 对既往使用药物信心不足 担心并发症 迫切希望药物持续有效 规范化治疗 担心行车安全担心丢掉工作 5 患者教育 药物选择 饮食控制 运动控制 血糖监测 医生的考虑 患者诉求 患者依从性 指南意见 药物特点 低血糖发生 体重情况 患者特点 6 治疗选择 7 8 肠促胰岛激素 活性GLP 1和GIP 葡萄糖浓度依赖来自 细胞的胰高血糖素 GLP 1 葡萄糖浓度依赖来自 细胞的胰岛素 GLP 1和GIP KiefferTJ HabenerJF EndocrRev 1999 20 876 913 2 Ahr nB CurrDiabRep 2003 2 365 372 3 DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 4 HolstJJ DiabetesMetabResRev 2002 18 430 441 食物 胃肠道 胰腺 葡萄糖的摄取 肌肉 脂肪组织 血糖下降 肝脏 肝糖生成 细胞 细胞 治疗选择 DPP 4抑制剂作用机制 DPP 4抑制剂 双管齐下 8 治疗方案制定 糖尿病健康教育糖尿病饮食 运动自我血糖检测选择药物 二甲双胍 西格列汀降脂药物 立普妥每2 4周门诊随访 病例一治疗选择 9 患者随访 10 患者随访 胰岛功能 11 患者随访 体重变化及低血糖情况 监测无低血糖发生无低血糖相关症状 12 病例一治疗体会 1 口服药物治疗患者2013AACE药物联合选择 个体化原则 2 DDP4药物作用与二甲双胍联合优势3 全面管理理念 血脂 血压 13 2013年美国临床内分泌医师协会 AACE 指南 HbA1c 7 5 HbA1c 7 5 HbA1c 9 0 或 两种药物联合治疗 三种药物联合治疗 胰岛素 其他药物 GLP 1RA DPP4 i 考来维仑 AG i SGLT 2 基础胰岛素 SU GLN 若治疗3个月后 HbA1c未达标 则开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片 三种药物联合治疗 二甲双胍或其他一线药物 二线药物 胰岛素强化治疗 药物按推荐使用级别排序 基于3期临床研究数据 GLP 1RADPP4 iAG iSGLT 2TZDSU GLN 肠促胰素类似物受体激动剂DPP 4抑制剂 胰苷酶抑制剂钠 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类 Glinide 生活干预 包括使用药物干预降低体重 无症状 有症状 2013年AACE指南全程推荐 DPP4 i是单用和联用的最佳选择之一 14 2012ADA EASD共识 以患者为中心 15 糖尿病 病例二 患者 女性 68岁 因 血糖升高8 年 控制不佳3 月 入院 高血压病史 波依定5mgqd治疗 入院血压165 95mmHgBMI 25 3Kg m2HbA1c 11 6 CHO 6 07mmol LTG 2 1mmol LLDL3 7mmol L 16 颈部 下肢动脉超声 多条硬化 多节段斑块形成 左侧颈总动脉内膜中层但是增厚 下肢动脉多节段狭窄 眼底摄片 出血 渗出ACR 278ug mg肌电图 多条神经感觉 传导受损 糖耐量及并发症检查 17 诊断 1 2型糖尿病糖尿病外周血管病变糖尿病肾病 期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2 高血压2级极高危组3 混合型高脂血症 18 胰岛素起始治疗 19 2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 20 2013年美国临床内分泌医师协会 AACE 指南 HbA1c 7 5 HbA1c 7 5 HbA1c 9 0 或 两种药物联合治疗 三种药物联合治疗 胰岛素 其他药物 GLP 1RA DPP4 i 考来维仑 AG i SGLT 2 基础胰岛素 SU GLN 若治疗3个月后 HbA1c未达标 则开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片 三种药物联合治疗 二甲双胍或其他一线药物 二线药物 胰岛素强化治疗 药物按推荐使用级别排序 基于3期临床研究数据 GLP 1RADPP4 iAG iSGLT 2TZDSU GLN 肠促胰素类似物受体激动剂DPP 4抑制剂 胰苷酶抑制剂钠 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类 Glinide 生活干预 包括使用药物干预降低体重 无症状 有症状 2013年AACE指南全程推荐 DPP4 i是单用和联用的最佳选择之一 21 治疗方案制定 糖尿病健康教育糖尿病饮食 运动 指南 自我血糖检测选择药物 诺和锐30早14u晚12u格华止0 85bid降脂药物 立普妥降压药物 代文80mgqd 波依定5mgqd每2 4周门诊随访 病例二治疗 22 患者随访 23 病例二治疗体会 1 初始胰岛素治疗胰岛素选择 个体化原则 2 全面管理理念 血脂 血压3 慢性并发症控制 24 糖尿病 病例三 患者 女性 83岁 高血压病史 波依定5mgqd 安博诺162 5mgqdBMI 26 7Kg m2HbA1c 6 3 GFR 51 3ml minCHO 5 86mmol LTG 1 9mmol LLDL3 4mmol L 25 相关检查 颈部 下肢动脉超声 多条硬化 多节段斑块形成 左侧颈总动脉内膜中层但是增厚 下肢动脉多节段狭窄 眼底摄片 白内障ACR 139ug mg肌电图 多条神经感觉 传导受损 头颅CT 多发腔隙性脑梗塞ECG 多导联ST段压低 26 诊断 1 2型糖尿病4 脑梗塞糖尿病外周血管病变糖尿病肾病 期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2 高血压3级极高危组3 高脂血症 27 病例三治疗 糖尿病健康教育 严防低血糖 糖尿病饮食 运动自我血糖检测选择药物 诺和平12u 晨起注射 拜糖平50mgtid降脂药物 立普妥降压药物 安博诺 波依定抗栓药物 泰嘉75mgqd每2 4周门诊随访 治疗方案制定 28 患者随访 头晕好转无症状性低血糖 29 病例三治疗体会 1 老年糖尿病患者更应严防低血糖2 治疗中胰岛素使用调整3 合并疾病 30 糖尿病 病例四 患者 男性 76岁 因 口干 多饮 多尿12 年 腹胀1 周 入院 入院随机血糖13 7mmol L入院血压135 71mmHgBMI 28 08Kg m2HbA1c 7 4 CHO 3 66mmol LTG 0 71mmol LLDL2 59mmol L 31 相关检查 颈部 下肢动脉超声 双侧颈动脉粥样硬化 双下肢动脉硬化心脏彩超 主动脉硬化肝功 ALT91U L AST47U L AST ALT0 7 胰岛素自身抗体IAA 阳性 32 诊断 1 2型糖尿病糖尿病外周大血管病变糖尿病肾病 期糖尿病周围神经病变2 高血压2级极高危组3 肝功能异常 33 初始治疗方案及效果 怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性 34 IAA阳性的几种可能 根据各疾病的特点 确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性 1 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 LADA 2 胰岛素自身免疫综合征 IAS 3 外源性胰岛素所致IAA阳性 35 病例四治疗 停用胰岛素选择药物 二甲双胍0 85gpobid抗栓药物 阿司匹