颅脑创伤诊治中国专家共识.ppt

颅脑创伤诊治共识与实践 高国一上海仁济医院神经外科上海市颅脑创伤研究所 影像学特征 薄层硬膜下血肿严重中线移位环池消失提示 弥漫性脑肿胀中脑受压严重治疗决策 急诊气管插管生命体征稳定后入手术室 双侧瞳孔散大的脑外伤病人把握手术指证颅内血肿占位 或弥漫性肿胀提示颅内高压复苏后生命体征平稳制定手术策略有血放血 直切口颞肌下减压血少放液 脑室引流降低颅内压梯度减压 防止术中脑膨出双侧减压 多用于弥漫性肿胀 颅骨钻孔 颅内压探头 颞肌下减压及脑室探头置入 去骨瓣减压 剪开硬膜 防止脑膨出 血肿清除 硬膜严密修补 人工硬膜 颅内压探头 骨减压至中颅底 术后瞳孔回缩 入ICU后术侧瞳孔再次散大 术区及远隔部位无大量血肿 脑组织肿胀 脑室探头位置好 术后第七天 颅内压下降到24mmHg 颅内压监护仪 数据收集分析系统 治疗场景 颅内压监护仪 数据收集分析系统 静脉降压 镇静药 视频脑电连续监测 控温冰毯 冰毯机 右正中神经电刺激促醒 桡动脉穿刺测压 控温冰毯 术后第七天昏迷状态 开始右正中神经电刺激促醒治疗术后第10天出现吩咐动作 进入微意识状态术后第三周转康复医院继续治疗 术后第八天CT 人无远虑 必有近忧 论语 卫灵公 脑挫裂伤手术指证 脑实质占位性损害伴有神经功能障碍加重 颅内高压 或CT显示挫伤灶需要手术治疗GCS6 8 额颞叶挫裂伤灶 20毫升导致中线移位 5mm和 或脑池受压任何挫伤灶大于50毫升 穿通伤及异物 按照伤口设计切口 开放眶顶 颅底骨 筋膜重建 硬膜修补 硬膜修补 脑脊液漏修补 上海市第一人民医院薛亚军主任合作治疗 粘膜瓣 术前 术后 虽小道 必有可观者焉 论语 子张篇 DIY一个颅内压监测装置 脑室导管 接引流袋 接换能器 换能器 数据线 数值 选择合适的位置 基本探头测压位置选择在中脑层面 0 实现脑室测压 CT预先判断探头穿刺角度和深度 ICP38mmHg 颅内初压对于确定手术方式有直接指导价值术中压力波动可以辅助判断颅内病情的变化 确定手术指证的参考因素 去骨瓣减压的指征 多发损伤双侧减压的参考 变化趋势体现预警价值 高渗治疗的参考 确定亚低温治疗的时程 脑灌注压计算的依据 建立颅内压监测下全过程脑外伤管理策略 参数可视监测连续测量准确全程施效 辅助脑脊液引流控制颅压 多见其不知量也 论语 子张篇 关注脑脊液动力学监测 鉴别脑积水与脑室扩大监测脑积水颅内压特征预测分流手术效果 临床评估影像学评估TAP试验脑脊液流出阻力试验腰池引流试验颅内压波幅 脑积水 腰池置管实现脑脊液动力学监测 流出阻力试验 Infusiontest 确认脑积水 持续引流试验预测分流效果 意识完全恢复 有躁狂倾向 知者乐水 论语 雍也篇 颅骨成形与脑积水 颅骨成形术纠正脑脊液循环的紊乱 不改变脑积水的病理机制传统理论认为颅骨成型术增加脑脊液流出阻力临床处脑积水临界状态的颅骨缺损病人 修补术后要密切随访 颅骨修补的最佳时机 早 晚 去骨瓣后90天 评价标准 GlasgowComaScaleGlasgowOutcomeScoreKarnofskyPerformanceScaleBarthelIndexFunctionalIndependenceMeasure 颅骨修补材料外露 原因 头皮缺血 血供与张力 术区感染慢性炎症 过敏 处理 全部或部分去除移植物帽状腱膜瓣修补转移皮瓣 InterdisciplinaryNeurosurgery AdvancedTechniquesandCaseManagement8 2017 64 67 钛过敏 高反应性 软组织中钛离子浓度100 300PPM 血液中钛离子浓度可见升高金属杂质 合金成分 氧化钛都会引起过敏钛离子可以与转铁蛋白或白蛋白结合引起过敏反应肥大细胞和T淋巴细胞为主要介质 溶酶体中见钛离子 钛片或钛网个体敏感性预防 钛皮肤过敏试验 硫酸钛和氯化钛溶液淋巴细胞转化实验监测 IL 17 IL 22 工欲善其事 必先利其器 论语 卫灵公篇 颅脑创伤昏迷 2 99 65岁男性患者 车祸伤 双侧脑疝 双侧去骨瓣减压术后 术后2周 GCSE4M4Vt 廉简安显 往者不可谏 来着犹可追 论语 微子篇 PTS发病因素 重型伤 穿通伤 颅内出血 高龄 酗酒史 家族癫痫史 预防 不推荐预防性使用抗痫药物超过一周 药物 苯妥英钠最常用 丙戊酸钠 左乙拉西坦具有比较优势 方案 两次以上发作启动抗痫治疗两年无发作可以开始减药 国外通用方案 国内共识建议 7天内癫痫高危病人可以行药物预防不建议常规采用抗癫痫药物预防晚期癫痫确诊为PTE的患者 包括非惊厥性癫痫 应采用规范化药物治疗丙戊酸钠是围手术期适用的预防癫痫药物定期监测患者的抗癫痫药物浓度和脑电图 减少不良反应 切问而近思 仁在其中矣 论语 子张篇 低温治疗营养管理JournalofParenteralandEnteralNutrition 2016Resuscitation85 2014 1469 1472 亚低温静息REE下降25 30 公式计算会高估营养需求肠道营养吸收功能不受影响起始能量需求 12 鼓励早开始和幽门后喂养 间脑发作的营养管理BrainInjury 2014 28 3 370 373 一般营养需求 增加309 期望增重0 5 1kg week按照营养估算 BMR为1500 增重预期2500 实际3500水分需求为估算值的2倍以上 食不厌精 脍不厌细 论语 乡党篇 大剂量激素钙离子拮抗剂白蛋白镁离子谷氨酸拮抗剂氧自由基清除剂黄体酮 药物词典的关键词 失败 多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面 缺乏I级临床循证医学证据临床应用实践证明ATP CoA 维生素B6和维生素C无毒副作用 价格便宜 药理作用明确国际多中心临床研究设计存在某些不合理性 神