膝关节髌内侧滑膜皱襞正常及病理性滑膜皱襞综合征MRI表现_杨海涛.pdf

作者单位 400016 重庆医科大学附属第一医院放射科 通讯 作者 骨骼肌肉放射学 膝关节髌内侧滑膜皱襞正常及病理性滑膜皱襞综合征 M I 表现 杨海涛 谢光友 肖智博 吕发金 欧阳羽 吕富荣 罗天友 摘要 目的探讨膝关节髌内侧滑膜皱襞的正常和病理性滑膜皱襞综合征的 M I 表现 方法 回顾性分析 737 例膝关节 M I 检查及其中经关节镜证实的 13 例髌内侧滑膜皱襞综合征的 M I 表现 观察髌内侧滑膜皱襞的 发生率和各亚型的正常及病理性滑膜皱襞综合征的 M I 表现 结果737 例膝关节 M I 检查共发现髌内侧滑膜 皱襞 157 例 21 4 根据 Sakakibara 法将髌内侧滑膜皱襞分为 4 个亚型 A 型 78 例 49 7 B 型 46 例 29 3 C 型 28 例 17 8 D 型 5 例 3 2 正常髌内侧滑膜皱襞表现为横轴位和矢状位上髌股关节内侧 壁线样或带状低信号影 多为 A 型和 B 型 当关节囊有积液时在 T2WI 高信号背景下尤易观察 厚度 1 2 mm 边 缘清晰 一般不超过同层股骨内髁 当发现髌内侧滑膜皱襞明显增厚 增宽 完全覆盖股骨内侧髁面关节软骨 C 型或 D 型 同时伴有皱襞形态扭曲 边缘毛糙 信号增高 邻近股骨内髁或髌骨内侧面骨软骨损伤 周围滑膜炎 关 节积液及软组织肿胀等征象时 在排除其他关节结构病变后应考虑内侧滑膜皱襞综合征 结论熟悉膝关节髌 内侧滑膜皱襞的正常 M I 表现 有利于提高对其病理表现引起滑膜皱襞综合征的诊断 关键词 膝关节内侧滑膜皱襞综合征磁共振成像 M I Features of Normal and Pathological Plica Syndrome in Knee Medial Patellar Plica YANG Haitao XIE Guangyou XIAO Zhibo et al Department of adiology the 1st Affiliated Hospital of Chongqing Medical University Chongqing 400016 P China Abstract ObjectiveTo analyze the incidence normal and pathological M I manifestations of medial patellar plica of the knee Methods737 patients performed M I examination from 2012 1 to 2012 6 and 13 cases were found medial synovial plicae symptom confirmed by arthroscopy The M I features were retrospectively analyzed esultsThe knee medial patellar plica was found in 157 cases 21 4 moreover the incidence of four types according to Sakakibara s method were type A 78 cases 49 7 type B 46 cases 29 3 type C 28 cases 17 8 type D 5 ca ses 3 2 Normal synovial plicae appeared as bands of low signal intensity within the high signal intensity joint fluid on axial and coronal M I with well defined margin and 1 2 mm of thickness A diffusely thickened synovial plica type C or D completely covered femoral medial condyle cartilage perhaps associated with synovitis and injury of the articular carti lage of the patella or femoral medial condyle such manifestations should suggest the diagnosis of plicae syndrome Con clusionFamiliar with the normal M I appearance of knee medial patellar plica will helpful to potentially diagnose patho logical medial synovial plicae symptom Key words Knee jointMedial plica syndromeMagnetic resonance imaging 膝关节滑膜皱襞 synovial plica SP 是关节滑 膜在关节囊内层局部返褶形成的纤细 富血管的线 样结构 是胚胎发育的残留组织 1 根据其部位分 为髌上 髌下 髌内侧及髌外侧滑膜皱襞 滑膜皱襞 的功能尚不完全清楚 可能有助于关节润滑 临床 上一般无临床症状 在某些急 慢性损伤后导致局 部炎症 纤维化粘连及周围软骨损伤引起膝关节疼 痛 功能障碍等临床症状时称之为滑膜皱襞综合 征 1 最常见于髌内侧滑膜皱襞 是青少年和成人 膝前区及膝内侧疼痛的常见原因 但临床上常常易 被忽视 2 笔者回顾性分析本院 2012 年 1 月至 6 月间所有行膝关节 M I 检查和部分经关节镜证实 的内侧滑膜皱襞综合征 medial plica syndrome 7641 临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 10 期 MPS 患者的 M I 表现 旨在探讨膝关节髌内侧滑 膜皱襞的 M I 正常解剖形态和病理表现 提高对其 正常表现的认识和 MPS 的 M I 诊断 1资料与方法 1 1一般资料 搜集本院 2012 年 1 月至 6 月间共 737 例膝关 节 M I 影像资料 其中男 338 例 女 399 例 年龄 14 78 岁 同时回顾所有患者的病历资料 发现经临 床关节镜微创手术证实的膝关节 MPS 患者 13 例 男 5 例 女 8 例 年龄 23 51 岁 平均 38 5 岁 所 有图像由两位骨关节放射学专业医师复习文献后独 立盲法读片 结果达成一致后纳入回顾分析 1 2M I 扫描序列 参数及方法 采用 GE Signa HD XT 3 0 T M 成像系统 膝 关节专用线圈 常规序列为矢状位 冠状位 T1WI PD T2WI 脂肪抑制和横轴位 T2WI 脂肪抑制 参 数 FSE T1WI T 540 ms TE 12 3 ms FSE PDWI T 2280 ms TE 30 ms FSE T2WI T 2760 ms TE 85 ms 视野16 cm 矩阵320 256 激励次数3 层厚 4 mm 层距 1 mm 1 3统计学分析 分别统计各部位滑膜皱襞和内侧滑膜皱襞 4 种 亚型出现的比率 用百分比 表示 2结果 2 1髌内侧滑膜皱襞的发生率及正常 M I 表现 737 例膝关节 M I 共检出髌内侧滑膜皱襞 157 例 21 4 正常髌内侧滑膜皱襞位于内侧髌股关 节间隙内 起自膝关节内侧壁 斜向下走行植入髌下 脂肪垫覆盖的滑膜 3 M I 表现为髌骨关节内侧线 样或带状低信号影 厚度一般 1 2 mm 边缘清晰锐 利 当关节囊有一定积液时在横轴位和矢状位 T2WI 高信号背景下尤易观察 根据 Sakakibara 分型方法 4 将 157 例髌内侧滑 膜皱襞分为 4 个亚型 A 型 78 例 49 7 表现为 髌股关节内侧壁小而薄的索条状滑膜隆起 图 1 B 型 46 例 29 3 呈髌股关节内侧 棚架 状结 构 基底较 A 型宽 但内侧缘没有覆盖到股骨内侧 髁前面的关节软骨 图 2 C 型 28 例 17 8 较 B 型 棚架 状形态更粗大且部分或完全覆盖股骨 内侧髁前面的关节软骨 图 3 D 型 5 例 3 2 滑膜皱襞伴有中央部开窗 可见裂隙 内侧部分游离 类似 桶柄 状撕裂 图 4 2 2髌 MPS 的 M I 表现 所有病例髌内侧滑膜皱襞均为 C 型 12 例 或 D 型 1 例 除可见内侧滑膜皱襞增宽 增厚 伸入 髌股关节间隙 完全覆盖股骨内侧髁面关节软骨之 外 本组病例均伴有不同程度皱襞慢性炎症 纤维化 和邻近髌股关节内侧份骨软骨损伤表现 12 例可 见内侧滑膜皱襞形态扭曲 边缘毛糙不光整 T2WI 信号增高呈等及稍高信号 尤其是内侧游离缘最明 显 图 5 7 矢状位上可见内侧滑膜皱襞呈纵形线 样低信号影 向下延伸至髌下脂肪囊及内侧半月板 前角前方 图 7 8 例可见股骨内髁及髌骨内侧面 软骨边缘不光整 信号不均匀 部分缺损 图 5 6 2 例可见股骨内髁软骨下骨髓水肿 图 6 同时伴有 周围关节积液增多 软组织肿胀 2 3其余滑膜皱襞的出现率及 M I 表现 同时笔者也统计了膝关节髌上 髌下和髌外侧 滑膜皱襞出现的例数和比率 其中 髌下滑膜皱襞 最常见 640 例 86 8 其次为髌上滑膜皱襞 468 例 63 5 两者出现率均高于髌内侧滑膜皱襞 157 例 21 4 髌外侧滑膜皱襞最少见 28 例 3 8 髌上滑膜皱襞位于髌上囊和关节腔之间 的边缘 常位于髌骨上极水平 起自股骨干骺端前缘 的滑膜 斜向下走行止于股四头肌肌腱髌骨附着处 后缘的滑膜 图 8 髌下滑膜皱襞位于髌下脂肪垫 及后缘关节腔内 起于股骨髁间窝前缘 经关节腔前 部水平走行进入髌下脂肪垫 附着于远端髌骨下缘 图 9 髌外侧滑膜皱襞起自腘肌裂孔上缘水平的 膝关节外侧壁 止于髌下脂肪垫外侧 图 1 髌上 和髌下滑膜皱襞在矢状位最易显示 髌外侧滑膜皱 襞在横轴位观察 PD 或 T2WI 易于观察 正常表现 与内侧滑膜皱襞相似 3讨论 膝关节是人体内滑膜分布最广泛和最复杂的关 节 滑膜内层局部凹陷形成小的皱褶称为滑膜皱 襞 5 关于其形成机制目前最被广泛接受的理论 是胚胎发育时膝关节腔被间充质隔膜分隔成内侧 外侧和髌上 3 个独立的囊腔 在胚胎 9 12 周时这 些间充质隔膜吸收退化 膝关节形成单个关节腔 滑 膜皱襞就是这些没有完全吸收的分隔残留物 6 滑膜皱襞根据其解剖部位分为髌上 髌下 髌内侧和 髌外侧滑膜皱襞 组织学上主要有由滑膜层和内部 脂肪组织 神经 血管组成 滑膜层主要有滑膜细胞 和成纤维细胞构成 8641 临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 10 期 图 1A 型髌内侧滑膜皱襞 横轴位 T 2WI 可见股骨内髁处关节囊内壁线样低信号影突向关节腔内 白箭 同时 股骨外髁处关节囊壁亦见一小突起 箭头 为外侧滑膜皱襞图2B 型内侧滑膜皱襞 可见内侧滑膜皱襞较 A 型粗 基底宽 白箭 图 3C 型内侧滑膜皱襞 示内侧滑膜皱襞明显增宽 完全覆盖股骨内髁关节软骨 但形 态规则 边缘锐利 白箭 图 4D 型内侧滑膜皱襞 滑膜皱襞伴有中央部开窗 可见高信号裂隙影 白箭 游 离缘覆盖同侧股骨内髁 相邻层面显示 未列出 图 5内侧滑膜皱襞综合征 横轴位可见 C 型内侧滑膜皱襞 形态迂曲 边缘毛糙 白箭 相应层面可见髌骨内侧关节软骨边缘毛糙不光整 部分缺失 箭头 图 6内侧滑 膜皱襞综合征 可见内侧滑膜皱襞完全覆盖股骨内髁 白箭 同时可见邻近股骨内髁软骨肿胀 内见高信号区 及软骨下骨髓水肿区 箭头 图 7与图 6 为同一病例 矢状位可见内侧滑膜皱襞明显增粗增厚 上部边缘毛 糙 不规则 白箭 图 8髌上滑膜皱襞皱襞 矢状位 T2WI 可见髌上囊内高信号积液背景下低信号的线样影 白箭 图 9髌下滑膜皱襞 矢状位 T2WI 前交叉韧带前方水平走行的线样低信号 白箭 滑膜皱襞非常常见 文献报道对 200 例尸体标 本样本检测中仅有 10 没有发现滑膜皱襞 7 Na kayama 等 8 报道 3889 例膝关节镜下髌内侧滑膜皱 襞的发生率为 79 9 A B C D 型内侧滑膜皱襞 发生率依次为 35 2 22 4 12 3 和 10 0 在本研究中 笔者统计各部位滑膜皱襞出现率依次 为 髌下滑膜皱襞 640 例 86 8 髌上滑膜皱 襞 468 例 63 5 髌内侧滑膜皱襞 157 例 21 4 髌外侧滑膜皱襞 28 例 3 8 髌内 侧滑膜皱襞 4 个亚型的出现率依次为 A 型 78 例 49 7 B 型 46 例 29 3 C 型 28 例 17 8 D 型 5 例 3 2 这与国内外文献报 道基本相似 8 10 某些差异笔者认为 一方面可能是种群 的差异 另一方面 可能是国外研究多 为关节镜和尸检结 果 而 笔 者 采 用 M I 影像观察 对 于形态较小的滑膜 皱襞 没有关节积 液背景衬托和完全 脂肪化的滑膜皱襞 等的观察检出有一 定限度 髌内侧滑膜皱 襞位于内侧髌股关 节间隙内 起自膝 关节内侧壁或股内 斜肌内侧支持带下 方 平行于髌骨内 侧软骨斜向下走行 植入髌下脂肪垫覆 盖的滑膜 其边缘 大部分游离 故容 易接触邻近结构 正常 M I 表现为 矢状位和横轴位上 线样低信号影 边 缘清晰锐利 当关 节囊有一定积液时 在 T2 WI 高信号背 景下显示更清楚 厚度一般 1 2 mm 宽度一般不覆盖同侧股骨内髁 多为 A 型和 B 型 一般不引起临床症状 C 型和 D 型由于较宽大 容易嵌插在髌股关节中 在某些情 况下如外伤 反复屈伸 过度使用和慢性劳损等导致 滑膜皱襞充血水肿 增厚变硬 纤维化 形成无弹性 的纤维束状组织 紧如弓弦 在膝关节屈曲时反复摩 擦 撞击股骨内髁及滑车关节软骨 继发机械性滑膜 炎 炎症和进行性纤维化 和髌股关节应力机制改 变 随后导致关节软骨损伤 退变和骨关节炎发生 从而产生一系列临床症状如疼痛 弹响和功能障碍 等 称之为 MPS 11 Ewing 将其定义为对于膝关节 疼痛伴功能障碍的患者 在排除其他关节结构病变 9641 临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 10 期 后 发现增宽 肥厚纤维化的内侧滑膜皱襞作为唯一 解释其临床症状的异常发现时应诊断为 MPS 11 12 需与 MPS 鉴别诊断的包括内侧半月板和内侧副韧 带撕裂 髌骨软化 软骨剥脱和滑囊炎等 目前诊断 MPS 的金标准是关节镜 可在直视下 观察增宽 增厚的内侧滑膜皱襞突入髌股关节间隙 内 皱襞纤维化及瘢痕形成伴邻近软骨软化 缺损 并且通过膝关节屈曲位直接显示皱襞撞击髌股关 节 但影像学方法如 M I 超声能提供无创 直观地 显示滑膜皱襞和周围结构的变化 尤其是 M I 由于 其良好的软组织分辨率更具优势 13 MPS 的 M I 表现主要为 1 内侧滑膜皱襞本身的异常 除增厚 常 2 mm 增宽的 C 型或 D 型皱襞外 尚可见其 形态 信号的异常 如边缘毛糙 形态扭曲 远端 T2WI 信号增高 2 邻近组织结构的异常 常伴有 邻近内侧髌股关节面的骨软骨损伤 如股骨内髁 滑 车或髌骨内侧面软骨软化 肿胀 甚至裂隙 缺损以 及软骨下骨髓水肿 亦可伴随周围滑膜炎的表现 Paczesny 等 14 报道采用动态超声诊断 MPS 并与关 节镜对照 诊断准确性为 88 敏感性和特异性分 别为 90 和 83 采用动态体位观察内侧滑膜皱襞 嵌顿 撞击较静态评价敏感性更高 14 本研究尚存在一些不足之处 如髌内侧滑膜皱 襞由 M I 检出 未完全与关节镜对照 没有对病理 性 MPS 的滑膜皱襞及邻近软骨改变进行定量分析 等 下一步有待对内侧滑膜皱襞的类型 大小与邻 近软骨形态 T2弛豫时间等进行定量相关性分析和 纵向的随访观察研究 总之 髌内侧滑膜皱襞是膝关节常见的关节结 构 在某些情况下可以导致关节疼痛引起 MPS 当 发现内侧滑膜皱襞明显增厚 增宽并覆盖同侧股骨 内髁呈 C 型或 D 型 同时伴有边缘毛糙 形态扭曲 信号增高 并见邻近股骨内髁或髌骨骨软骨损伤 在 排除其他关节结构如半月板 韧带等病变后 结合临 床应考虑 MPS 若上述征象不典型且 M I 不能完 全充分诊断时也考虑存在过度肥厚的内侧滑膜皱 襞 提示存在 MPS 可能并建议随访观察 参考文献 1Kent M Khanduja V Synovial plicae around the knee Knee 2010 17 97 2Calmbach WL Hutchens M Evaluation of patients presenting with knee pain Part II Differential diagnosis Am Fam Physician 2003 68 917 3Fenn S Datir A Saifuddin A Synovial recesses of the knee M ima ging review of anatomical and pathological features Skeletal adiol 2009 38 317 4Garc a Valtuille Abascal F Cerezal L et al Anatomy and M im aging appearances of synovial plicae of the knee adioGraphics 2002 2 775 5Bellary SS Lynch G Housman B et al Medial plica syndrome a re view of the literature Clin Anat 2012 25 423 6赵忠标 单云官 魏焕萍 等 膝关节滑膜皱襞综合征解剖与临床 的研究现状 解剖与临床 2004 9 282 7Al Hadithy N Gikas P Mahapatra AM et al Plica syndrome of the knee J Orthop Surg Hong Kong 2011 19 354 8Nakayama A Sugita T Aizawa T et al Incidence of medial plica in 3 889 knee joint