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基层医院慢阻肺治疗与管理 GOLD2017慢阻肺定义 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 是一种常见的 可以预防和治疗的疾病 以持续呼吸症状和气流受限为特征 通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和 或肺泡异常所导致 当慢支 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不完全可逆时 就能诊断为慢阻肺 若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限 则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长 可出现较明显的气道重塑 导致气流受限的可逆性明显减少 合并慢阻肺 慢阻肺与慢支 肺气肿的关系 慢阻肺与慢支 肺气肿的关系 慢阻肺发病的危险因素 同时引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹 炎症是慢阻肺进展的核心机制 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 慢阻肺的诊断 慢阻肺的诊断 慢阻肺的综合评估 慢阻肺的肺功能评估 慢阻肺的症状评估 慢阻肺的急性加重风险评估 采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率 2次 只要住院1次即为高风险 FEV1 50 预计值 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标 HurstJR etal NEJM2010 363 1128 1138 既往1年内频繁出现急性加重的患者 第二年再次发生急性加重的比例高达80 慢阻肺的诊断和综合评估 其它评估 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 稳定期慢阻肺的管理目标 减轻症状 降低风险 慢阻肺药物治疗的总体观点 GOLD2017报告明确提出 在慢阻肺急性加重患者出院前 就应尽早开始维持药物治疗 在急性加重后 即应开始预防急性加重的适当治疗措施 药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况 缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间 降低早期复发风险 治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用 不推荐在急性加重期应用茶碱类药物 慢阻肺急性加重的主要治疗目标 减轻当前急性加重的负面影响 预防急性加重再次发生 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 抗胆碱能药短效抗胆碱能药SAMA长效抗胆碱能药LAMA 2受体激动剂短效 2受体激动剂SABA长效 2受体激动剂LABA 糖皮质激素 吸入用与全身用 磷酸二酯酶 4抑制剂 茶碱 慢阻肺主要治疗用药 长效 2受体激动剂 吸入糖皮质激素 ICS LABA 名称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 短效 2激动剂 SABA 短效抗胆碱能药 SAMA 名称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 现有剂型 副作用 选择性M R拮抗剂 长效 2激动剂 LABA 塞托溴胺 格隆溴胺 长效抗胆碱能药 LAMA 支气管舒张剂 短效长效 长效支气管舒张剂更方便 效果更好 单独用药联合用药 不同药理机制支气管舒张剂联合使用能够提高疗效 如何选择 名称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 吸入型糖皮质激素 ICS 非特异性抗炎作用 长效 2激动剂 LABA 联合 沙美特罗 氟替卡松 舒利迭 VS布地奈德 福莫特罗 信必可 磷酸二酯酶 4 PDE 4 抑制剂 茶碱类 常见副作用 头痛 失眠 烧心 恶心 腹痛严重副作用 心律失常 癫痫大发作监测血浆茶碱浓度 安全浓度6 15ug ml治疗作用 5 g ml 15 g m副作用明显增加 通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症 虽无直接支气管扩张作用 但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能 目前国内可获得的药物为罗氟司特 常见的副作用 恶心 食欲下降 腹痛 腹泻 睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则 药物治疗选择遵循个体化治疗原则 慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案 按照分组推荐方案进行初始治疗随后根据个体化的症状和急性加重风险评估 进行升级和 或降级治疗 B组对于B组患者 目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能更好的缓解症状 C组LAMA在减少急性发作方面优于LABA 但肺功能和症状改善类似 升级治疗优先推荐LABA LAMA 是希望避免ICS潜在的肺炎风险 不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异 D组GOLD2017引用研究显示LAMA LABA在降低急性加重和改善肺功能方面优于ICS LABA 其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者 另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群 C和D组的首选治疗药物方面 总的来说研究依据并不充分 仍然需要更多更深入的研究 如何看待含有ICS的治疗方案 GOLD2017 无论气流受限程度如何 有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用 GOLD2017报告2中取消了 ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用 的限制 只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重 无论气流受限程度如何 都可以考虑ICS的联合应用 GOLD2016报告 ICS推荐用于GOLD3 4级患者 FEV1 50 预计值的患者 其它药物治疗 祛痰药 粘液溶解剂 免疫调节剂 抗氧化剂 镇咳药 抗生素 中药 疫苗 并发症治疗 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大 医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟 与患者自行戒烟相比 医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率 证据级别A 即使是促使戒烟的短时 3分钟 咨询也可达到5 10 的戒烟率 劝导戒烟 慢阻肺的非药物治疗 稳定期慢阻肺的非药物治疗 康复治疗 通气支持 手术治疗 氧疗 康复治疗 呼吸生理治疗 帮助患者咳嗽 促进分泌物清除 缩唇呼吸 腹式呼吸 帮助克服急性呼吸困难等 运动训练 全身性运动 呼吸肌训练等锻炼等 营养支持 心理干预等 长程氧疗 通气支持 手术治疗 长期氧疗可改善生存率 并对血流动力学 运动能力及精神状态均有益 每天吸氧时间不低于15小时 无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者 如何正确使用是关键 每天时间不短于5小时 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植 稳定期慢阻肺的监测和随访 吸烟状态症状 每2 3个月进行一次症状评估 动态监测比单次检测更有价值对药物的反应和不良反应急性加重监测疾病进展和合并症的发生监测肺功能 每年至少一次肺功能检查 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 慢阻肺急性加重的定义 GOLD2016报告 是一种急性事件 特征为患者的呼吸道症状加重 症状变化程度超过日常变异 且导致药物治疗方案的改变 GOLD2017报告 呼吸症状急性加重 导致额外的治疗 慢阻肺 42 典型病例每年1 3次急性加重发生频率与慢阻肺严重程度成比例经常发生AE慢阻肺者病情加速进展 导致 生活质量 反复住院 死亡率增加 急性加重 逐渐进展肺功能症状合并症 慢性疾病 慢阻肺 与 慢阻肺急性加重 慢阻肺急性加重的诱因 1 2 3 4 病毒感染 细菌感染和非典型病原体感染 空气污染 PM10 PM2 5与慢阻肺急性加重发病有关 约1 3病因不明 合并肺炎 肺栓塞 心衰 心律失常 气胸和胸腔积液等 5 维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重 鼻病毒 冠状病毒 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞体病毒 RSV 副流感病毒 慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见 1 慢阻肺急性加重的病毒感染 SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001 混合感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞体病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒B 流感病毒A 鼻病毒 40 50 急性加重合并上呼吸道病毒感染 常见为鼻病毒属 64 呼吸道合胞病毒和流感病毒 病毒感染慢阻肺急性加重 2 细菌感染和慢阻肺急性加重 3 非典型病原体感染和慢阻肺急性加重 4 环境因素和慢阻肺急性加重 气道炎症也可由非感染因素引起 如吸烟 大气污染 吸入变应原等 空气污染尤其是10 m和2 5 m左右的微粒浓度 PM10 PM2 5 与慢阻肺急性加重发病有关 室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重 此外 一部分急性加重患者发病原因不明 慢性细菌定植 慢性炎症细菌 宿主介导的免疫因子 呼吸道上皮受损 宿主防御机制受损 呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激 急性或慢性炎症细菌 宿主介导的免疫因子 肺功能进行性下降生活质量进行性恶化 感染 吸烟 刺激物 急性循环 慢性循环 慢阻肺急性加重的影响 慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的诊断 诊断完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断 临床和 或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病 鉴别诊断 肺炎 充血性心衰 气胸 胸腔积液 肺栓塞 慢阻肺急性加重的鉴别诊断 急性冠脉综合征 慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重 慢阻肺 肺炎 气流受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数 总数 住院次数 合并症目前治疗方法既往机械通气使用情况 辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍 慢阻肺急性加重的严重程度评估 病史 体征 仅需使用短效支气管扩张剂治疗 慢阻肺急性加重的严重程度评估 轻度 重度 需要住院治疗或需要急诊处理 中度 短效支气管扩张剂治疗加上抗 生素和 或口服皮质类固醇 慢阻肺急性加重辅助检查 脉氧或动脉血气用来监测和 或调整氧疗方案 必要时需机械通气 胸片有助于除外其他诊断 血常规有助于发现RBC增多 HCT 55 贫血或WBC增多 生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高 心电图有助于诊断合并心脏疾病 痰培养初始抗生素治疗无效 需进行痰培养 辅助检查 急性加重期间不推荐行肺功能检查 因患者无法配合且检查结果不够准确 慢阻肺急性加重主要内容 CompanyLogo 59 门诊慢阻肺急性加重患者的处理 急性加重就诊或入院的潜在指征 控制性氧气治疗 短效支气管扩张剂茶碱 机械通气 无创与有创 急性加重 糖皮质激素治疗 口服 静脉 吸入 抗生素 急性加重住院治疗措施 普通病房慢阻肺急性加重的处理 ICU慢阻肺急性加重的处理 短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异 但后者可能对重症患者更方便 糖皮质激素 应不长于5 7天 抗生素应用 有抗生素使用指征的情况下 可以缩短恢复时间和住院时间 降低早期复发和治疗失败的风险 病情危重需要机械通气时 应使用抗生素 抗菌药物类型 根据当地细菌耐药情况选择 治疗疗程应为5 7天 B类证据 1 气促加重2 咳嗽痰量增加3 脓性痰 抗生素应用 Anthonisen标准 慢阻肺急性加重分组 2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 以下几项中的一项 应考虑铜绿假单胞菌感染可能 近期住院史 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 病情严重 FEV110mg d 急性加重抗菌药物的选择 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题 1 抗病毒药物治疗急性加重的研究 病毒 鼻病毒属 AE慢阻肺发病起重要作用 1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染包括 靶向细胞敏感性 病毒附着 受体阻断 病毒外膜 病毒RNA复制和病毒蛋白合成等类的药物 2 除神经氨酸酶抑制剂 扎那米韦 和金刚烷胺治疗流感外 其他抗病毒制剂均无治疗效应 且出现明显副作用和缺乏耐受性 3 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染 尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重 4 MackayAJ 慢阻肺Exacerbations Causes Prevention andTreatment MedicalClinicsofNorthAmerica2012 96 4 789 809 2011年欧洲呼吸学会 ERS 发布的下呼吸道感染处理指南特别指出 急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗 1 流感流行季节 怀疑流感的者 及流感流行季节时 流感高危者 如出现典型流感症状 发热 肌肉痛 全身乏力和呼吸道感染症状 且起病2天内考虑抗病毒治疗 2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题 2 氧疗 调节氧流量以改善患者低氧血症 保证氧饱和度在88 92 为目标Venturi面罩 高流量装置 与鼻导管相比 其提供的氧流量更准确 但患者耐受力差氧疗30 60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意 而没有CO2潴留或酸中毒 不推荐使用呼吸兴奋剂 73 机械通气支持 73 BMJ2003 326 185 AmJRespirCritCareMed2000 161 1450 8 AmJRespirCritCareMed2001 163 1 283 91 具有下列至少一项呼吸性酸中毒 动脉pH 7 35和 或PaCO2 45mmHg 严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象 或二者皆存在 不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊 镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率 50次 分且反应迟钝严重的血流动力学不稳