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慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 2017版更新要点解读 www goldcopd org 2 TableofContents内容列表 Chapter1DefinitionandOverview定义与概述Chapter2DiagnosisandInitialAssessment诊断与评估Chapter3EvidenceSupportingPreventionandMaintenanceTherapy预防和维持治疗的支持证据Chapter4ManagementOfStableCOPD稳定期COPD的管理Chapter5ManagementOfExacerbations急性加重的管理Chapter6COPDandComorbiditiesCOPD与合并症 Chapter1DefinitionandOverview定义与概述 慢阻肺的定义 GOLD2017定义1 慢阻肺是一种常见 可预防和治疗的疾病 以持续的呼吸道症状和气流受限 归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的气道和 或肺泡异常 为特征 GOLD2016定义2 慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病 以渐进性持续气流受限为特征 通常气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增加有关 急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度 5 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 2 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2016 慢阻肺的定义 气道和 或肺泡异常 摈弃 慢性炎症反应 理由 很难用一个特定性的指标来衡量炎症非常复杂 涉及多方面没有针对性的抗炎药物 慢阻肺的定义 症状 最常见的呼吸症状包括呼吸困难 咳嗽和 或咳痰患者可能对这些症状报告不足症状是慢阻肺的必备条件之一 慢阻肺的定义 危险因素 慢阻肺的主要危险因素是吸烟 但是其它环境因素暴露也可能有一定作用 例如生物燃料暴露和空气污染 除了环境暴露 患者因素也会让个体易于发生慢阻肺 这些因素包括基因异常 肺部发育异常和加速老化 Chapter2DiagnosisandInitialAssessment诊断与评估 肺功能检测 在慢阻肺中的作用 诊断评估气流受限的严重程度 预后 随访评估治疗策略改变药物 考虑其它诊断非药物治疗 例如介入治疗 发现肺功能快速下降 慢阻肺气流受限严重程度的分类 诊断与评估 重新审视FEV1 在整体人群水平在个体用药方面 FEV1是预测死亡率 住院或是其他关键临床结局的重要因素 FEV1准确性不足 例如 偏差很大 并不能单独用于指导慢阻肺治疗 不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡 12 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 2 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2016 注 有些患者的FEV1低 但没有急性加重 未来风险低 诊断与评估 GOLD2016综合评估 CAT 10CAT 10 症状mMRC 0 1mMRC 2呼吸困难 高危因素 急性加重病史 气流受限的GOLD分类 高危因素 4321 2次或1次导致住院 0次 1次 但没有导致住院 13 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2016 修订版mMRC呼吸困难量表 CAT评分 诊断与评估 GOLD2017综合评估 16 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 示例 例举两名患者 两者FEV1 30 且CAT评分均为18A患者 既往12个月无急性加重B患者 既往12个月有3次急性加重 示例 例举两名患者 在之前的分类方案中都分为GOLDD类2017年 无急性加重 GOLD4 B类3次急性加重 GOLD4 D类 Chapter3EvidenceSupportingPreventionandMaintenanceTherapy预防和维持治疗的支持证据 预防和维持治疗的证据支持 稳定期支扩剂应用推荐 吸入支扩剂是慢阻肺症状管理的核心 通常规律给药以预防或减少症状 EvidenceA 规律按需使用SABA或SAMA改善FEV1和症状 EvidenceA 联合SABA和SAMA改善FEV1和症状优于单药 EvidenceA LABA和LAMA显著改善肺功能 呼吸困难 健康状态 减少急性加重发生率 EvidenceA 20 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 预防和维持治疗的证据支持 LAMA预防急性加重优于LABA EvidenceA 并且降低住院率 EvidenceB LABA和LAMA联合用药改善FEV1和症状优于单药 EvidenceA LABA LAMA联合用药减少急性加重优于单药 EvidenceB 或ICS LABA EvidenceB 噻托溴铵在改善运动能力方面增加肺康复的有效性 EvidenceB 茶碱类药物对稳定期慢阻肺的支气管扩张能力有限 EvidenceA 并且改善症状的作用不太显著 EvidenceB 21 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 预防和维持治疗的证据支持 22 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 稳定期抗炎药物应用推荐 预防和维持治疗的证据支持 23 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 PDE4抑制剂的研发之路 第一代 洛利普兰第二代 西洛司特第三代 罗氟司特2007年 FDA批准罗氟司特上市 但用药指南里注明有精神方面的潜在危险 情绪 思维 行为变化 胃肠道反应以及不明原因的体重下降 预防和维持治疗的证据支持 使用技巧的教育和培训至关重要 吸入装置的选择因人而异 需要综合考虑装置可及性 价格 处方者 以及最为重要的因素 患者的吸入能力以及偏好 在处方吸入装置时 务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧 来确保患者正确使用该装置 并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确 在判断治疗方案疗效不足之前 需要先评估吸入技巧 以及治疗依从性 25 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 药物吸入路径推荐 预防和维持治疗的证据支持 吸入器技术需要定期评估 吸入技术可能出现问题的方面吸气吸气持续时间口水协同吸入前装置准备吸入前未完全呼气吸入后没有屏气 Chapter4ManagementOfStableCOPD稳定期COPD的管理 稳定期的管理 GOLD2017治疗策略 28 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 A组患者推荐支气管扩张剂 应使用支气管扩张剂 可以是长效或者短效的支扩剂 29 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 B组患者首选长效支扩剂 起始用药是单药长效支气管扩张剂LAMA或LABA若单药治疗下呼吸困难未缓解 推荐LAMA LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难 LAMA LABA可作为初始用药若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状 建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂 B组患者不推荐使用ICS 30 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 C组患者药首选LAMA 起始用药推荐LAMA若存在持续的急性加重推荐LAMA LABA联合治疗也可联合应用或LABA ICS 但ICS增加部分患者的肺炎风险 首选是LAMA LABA 31 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 D组患者首选长效支扩剂 若起始选用单药 建议LAMA首选LAMA LABA联合治疗仅对于某些有哮喘病史和 或其他指征的ACOS患者 或血嗜酸性粒细胞增多的患者可能从首选LABA ICS中获益 32 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 D组患者的升级和降级治疗 升级对于LAMA LABA无法控制急性加重的患者升级为LAMA LABA ICS转换为LABA ICS 若LABA ICS未改善急性加重或症状 可加用LAMA若LAMA LABA ICS仍无法控制急性加重 可考虑加用罗氟司特加用大环内酯类抗生素 阿奇霉素的证据最足 降级降级治疗 停用ICS 33 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 D组患者应用ICS发生肺炎风险更高 ICS增加肺炎风险 而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高 可能与该组患者急性加重风险更高相关 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 关于肺炎的故事 TORCH研究TOwardsaRevolutioninCOPDHealth国际间通力合作的一项多中心随机 双盲 安慰剂对照 平行组设计的临床研究 最初募集的慢性阻塞性肺疾病 COPD 的患者人数多达8554例 关于肺炎的故事 研究背景 LABA ICS的联合疗法已经广泛用于治疗COPD 但其对患者死亡率的影响并未阐明 研究的核心结论 应用LABA ICS联合治疗3年之后 COPD患者所有原因所致的死亡率并无明显下降 但其他指标诸如急性加重的次数 健康状态以及肺功能等均可得到显著的改善 这些主要的研究结果已于2007年发表在 新英格兰医学杂志 NEJM 关于肺炎的故事 安全性分析 报告了肺炎的发生率 发现ICS增加肺炎风险 而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高 GOLD2017维持期用药推荐的要点继续突出了长效支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石LAMA是长效支气管扩张剂的首选首次提到了COPD的升级和降级治疗首次根据表型指导个体化治疗对于ICS的应用 表述的更为精准 稳定期COPD药物治疗推荐 稳定期COPD非药物推荐 肺康复治疗 运动训练自我管理教育终末期和姑息治疗营养治疗疫苗接种氧疗 通气支持支气管镜介入治疗和手术治疗 Chapter5ManagementOfExacerbations急性加重的管理 急性加重期的管理 GOLD2017定义1 慢阻肺急性加重定义为 呼吸道症状的急性恶化 导致需要额外治疗 GOLD2016定义2 慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件 且症状恶化程度超过日常变异 并导致治疗改变 41 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 2 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2016 慢阻肺急性加重定义 AECOPD病因 Sethietal Chest2000 117 380s 385s 80 感染 20 非感染 细菌病原体 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和肺炎链球菌 40 50 病毒感染 鼻病毒属 呼吸道合胞病毒和流感病毒 50 非典型病原体5 10 环境因素吸烟大气污染吸入变应原原因不明服药的依从性差 AECOPD对COPD病程进展的影响 AECOPD导致肺功能损失 在COPD的进展中起到重要的作用 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者 AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加 AECOPD频繁发作严重影响患者生活 急性加重期的管理 轻度 仅需要短效支气管扩张剂治疗 中度 需要短效支气管扩张剂联合抗生素和 或口服糖皮质激素治疗 重度 患者需要住院或者至急诊就诊 重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭 44 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2017 AECOPD治疗新策略 应该符合GOLD的总体治疗原则 体现在 迅速改善患者症状 改善肺功能早期诊断并给与适当的药物进行治疗 从而减缓疾病进展 降低死亡率 减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期 急性加重期的管理 46 1 Globalstrategyforthediagnosis management andpreven