腹部体格检查.ppt

腹部检查赣南医学院第一附属医院消化内科 范围 腹部上起横膈 下至骨盆 体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界 下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合 前面和侧面由腹壁组成 后面为脊柱和腰肌 腹部体检 腹部检查应用视诊 触诊 叩诊 听诊四种方法 尤以触诊最为重要 顺序 视 听 叩 触 腹部分区 常用的有四分法及九分法两种分类法 一体表标志 肋弓下缘 8 10肋及浮肋 腹部体表的上界 剑突 腹部体表的上界 肝测量的标志 腹上角 判断体型 肝测量 脐 3 4腰椎之间 四分区的标志 有脐疝 髂前上棘 九分区的标志 骨穿部位 腹直肌外缘 锁骨中线延续 手术切口及胆囊点 腹中线 四分区的中线 有白线疝 腹股沟韧带 体表的下界 寻找股动 静脉的标志 腹股沟疝的部位 耻骨联合 体表下界 肋脊角 12肋与脊柱的交角 肾叩痛 四分法 1 右上腹 肝 胆 幽门 十二指肠 小肠 胰头 右肾 右肾上腺 肝曲等 2 右下腹 盲肠 阑尾 部分升结肠 小肠 右输尿管 淋巴结 右附件 增大的子宫 右精索等 3 左上腹部 肝左叶 脾 胃 小肠 胰体 尾 左肾 肾上腺 脾曲 部分横结肠 腹主动脉 大网膜等 4 左下腹 乙状结肠 部分降结肠 小肠 左输尿管 淋巴结 左附件 增大的子宫 左精索等 九分法 1 右上腹部 肝右叶 胆囊 肝曲 右肾 肾上腺 2 右侧腹部 升结肠 空肠 右肾 3 右下腹部 盲肠 阑尾 回肠下段 淋巴结 右附件 精索 4 上腹部 胃 肝左叶 十二指肠 胰头 体 横结肠 腹主动脉 大网膜 5 中腹部 十二指肠 空肠 回肠 下垂的胃和横结肠 肠系膜及淋巴结 输尿管 腹主动脉 大网膜 6 下腹部 回肠 乙状结肠 输尿管 胀大的膀胱 增大的子宫 7 左上腹部 脾 胃 脾曲 胰尾 左肾 肾上腺 8 左侧腹部 降结肠 空肠 回肠 左肾 9 左下腹部 乙状结肠 淋巴结 输尿管 附件 精索 视诊 1 排空膀胱 低枕仰卧位 两手自然置于身体两侧 充分暴露 2 安静 光线充足 柔和3 医生 在右侧 手干净 温暖 观察内容 按一定顺序观察腹部外形 呼吸运动 腹壁皮肤 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波以及疝等 一腹部外形 正常成年人平卧时 前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面 称为腹部平坦 消瘦者及老年人 前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面 称为腹部低平 肥胖者腹部外形较饱满 前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面 称为腹部饱满 腹部膨隆 仰卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面 全腹膨隆 1 腹腔积液 腹腔内有大量积液称腹水 平卧位时呈蛙腹状 见于肝硬化门静脉高压症 心力衰竭等 腹膜有炎症或肿瘤浸润时 呈尖腹 2 腹内积气 大量积气使腹部呈球形 见于肠梗阻或肠麻痹 3 腹内巨大肿块 如足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤等 局部膨隆 指局限性腹部膨隆 脏器肿大 肿瘤或炎性肿块 胃或肠胀气 以及腹壁上的肿物和疝等均可引起 腹腔内与腹壁包块的鉴别 上腹中部隆起 肝左叶大 胃癌 胃扩张 胰肿瘤或囊肿 右上腹膨隆 肝 胆肿大 肝曲肿瘤 左上腹膨隆 脾大 脾曲肿瘤 巨结肠 腰部膨隆 多囊肾 巨大肾上腺瘤 肾积水 脓 脐部膨隆 脐疝 炎性包块 TB 下腹膨隆 子宫增大 膀胱胀大 排尿后消失 右下腹膨隆 回盲部TB 肿瘤 Crohn 阑尾周围脓肿 左下腹膨隆 降结肠 乙状结肠肿瘤 粪块 卵巢肿瘤 游走肾 膨隆的形状 圆形 囊肿 肿瘤 炎性包块 长形 肠管病变 梗阻 扭转 套叠 巨结肠 有博动 血管瘤 或位于其上的脏器或肿瘤 随体位改变 游走器官 带蒂肿物 或大网膜 肠系膜的肿瘤 腹壁及腹膜后的不动 随呼吸改变 膈下器官及肿块 随体位改变的还有疝 腹部凹陷 指仰卧位时前腹部明显凹陷 全腹凹陷 极度消瘦和严重脱水者 全腹如舟状 称舟状腹 早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩 也可导致 吸气时出现上腹凹陷 膈肌麻痹 上呼吸道梗阻 局部凹陷 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致 呼吸运动 正常的呼吸运动 腹式呼吸运动成年男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸增强 不多见 癔症或胸腔疾病 腹式呼吸减弱 腹水 急性腹痛 腹腔内巨大肿物或妊娠等 腹式呼吸消失 急性腹膜炎或膈肌麻痹等 立体图 腹部 腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显露 在较瘦及皮肤薄而松弛的老年人可见 但并不迂曲 腹壁静脉 注意有无曲张 扩张 及血流方向 腹壁静脉曲张 门静脉高压及上 下腔静脉梗阻 门静脉高压者曲张静脉以脐部为中心向四周放射 水母头 可有静脉音 血流方向 脐以上向上 脐以下向下 与正常人一致 正常血流方向 脐上 自下而上 胸壁V 腋静脉 上腔V 脐下 自上而下 大隐V 下腔V 上腔静脉阻塞者血流方向向下 有时在胸壁也见浅静脉曲张 下腔静脉阻塞者血流方向向上 有时在臀部及股部外侧也见曲张静脉 方向 检查静脉血流方向手法示意图 胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃肠型及蠕动波形 腹壁菲薄或松弛者可见 胃肠梗阻时 梗阻近端的胃或肠因饱满而隆起 可显示出胃 肠的轮廓 称胃型或肠型 胃型位于上腹 小肠型于脐部 大肠型于腹部周边 梗阻上段因蠕动加强而可见蠕动波 观察蠕动波时 从侧面观察更易察觉 用手轻拍腹部也可诱发 胃蠕动波自左上肋缘达幽门区胃正蠕动波 也有逆蠕动波 小肠蠕动波在脐部可此其彼伏 伴有高亢肠鸣 结肠梗阻时盲肠胀大成球形 蠕动波到来更加隆起 1 注意皮疹 某些传染病 药物过敏 带状疱疹 一侧腹部 腰部的疱疹 沿N分布 紫癜 荨麻疹 过敏性疾病的表现 腹壁其他情况 2 色素沉着 正常较淡 皮肤皱褶有褐色素 肾上腺功能减退 左腰部蓝色 血自腹膜后 侧腹壁 Grey turner热敷后有红褐色痕迹 脐周围或下腹壁皮肤蓝色 Cullen 腹内大出血 妊娠时下腹中线有褐色素 腹部和腰部不规则斑片状色素沉着 多发性N纤维瘤 3 腹纹 白纹见于肥胖者或经产妇女 妊娠纹出现于下腹部和髂部 在妊娠期呈淡蓝色或粉红色 产后则转为银白色而长期存在 紫纹 皮质醇 糖皮质激素 增多 除下腹和臀部外 还见股外 肩背部 4 疤痕 外伤 手术或皮肤感染的遗迹5 疝 腹内 腹外 多见 脐疝 切口疝 白线疝 股疝 腹股沟斜疝 6 体毛男性胸前体毛可延续脐部 男 女腹部体毛分布 多 或女性呈男性分布 皮质醇增多症 少 垂体功能减退 粘液性水肿 性腺功能减退等 7 上腹部搏动 由腹主动脉搏动传导而来 可见于正常人较瘦者8 脐部浆液性 脓性分泌物 炎症 有尿味 溃烂 坚硬 触诊 是腹部检查的主要方法 腹部疾病确诊的主要依据 验证视诊所见 指导叩诊和听诊性 准备 1 患者准备 2 医生准备 3 触诊手法 自左下逆时针或自健康一侧始 观察反应与表情 以安慰和解释 浅触诊法 腹壁下陷1CM 手掌轻放在腹壁 利用掌指关节的轻轻进行滑行触摸 如紧张度 抵抗感 表浅压痛 肿块 博动 腹壁上肿物 深部触诊 下陷大于2cm 深压触诊 压痛 反跳痛滑行触诊法 腹壁放松 缓慢腹式呼吸 用手掌和腕关节的运动 逐步加压以触摸脏器或肿块的形态 大小 钩指触诊法 用于腹壁薄者及儿童 医生右手指钩状 放在病人右下胸 病人腹式呼吸 钩指指尖迎触下移的肝缘 冲击触诊法 浮沉 大量腹水时医生右手2 4指并拢 与腹壁垂直 快速连续冲击 将腹水冲开 脏器上浮 可以触及脏器大小及表面 深压触诊法方法 医生以手指深压腹部一定位置 明确有无压痛 突然放开 疼痛加剧为反跳痛 双手触诊法左手在病人腰部 拇指张开置于肋部 向前顶推器官 配合呼吸 右手向下触摸 如肾 脾触诊 一腹壁紧张度 正常人腹壁柔软 易压陷 为腹壁柔软 部分不习惯触摸或怕痒可致腹肌痉挛 一 腹壁紧张度增加 1 全腹壁紧张度增加 1 腹内容物增加 腹水胀气 腹部饱满 无肌痉挛 无压痛 2 急性弥漫性腹膜炎 板状腹 压痛 反跳痛 3 慢性弥漫性腹膜炎 揉面感 柔韧 有抵抗力 TB Ca 2 局部腹壁紧张 见于相应部位脏器炎症波及腹膜而引起 上腹 左上腹肌紧张 急性胰腺炎右上腹肌紧张 急性胆囊炎右下腹肌紧张 急性阑尾炎 胃穿孔老年体弱注意体征不明显 腹壁紧张度减低 腹壁松驰无力 失去弹性 全腹紧张度减低 慢性消耗性疾病 大量放腹水 年老体弱 脊髓损伤所致腹肌瘫痪 重症肌无力等 局部紧张度减低 局部的腹肌瘫痪或缺陷 二压痛及反跳痛 1 正常腹部触摸时不引起疼痛2腹腔脏器的炎症 肿瘤 破裂 扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛 提示病变所在 常见压痛点 阑尾炎 胆囊炎3 反跳痛及其临床意义 腹膜刺激症 三联 肌紧张 压痛 反跳痛 腹部常见疾病压痛点 三脏器触诊 肝脏触诊 下缘 表面1 触诊体位2 触诊手法单手双手冲去法钩指3 注意事项 一 肝脏触诊四指并拢 掌指关节伸直 与肋缘平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方 呼气时 手指压向腹壁深部 吸气时 手指缓慢抬起朝肋缘迎触下移的肝缘 手指逐渐向肋缘移动 直到触到肝缘或肋缘为止锁骨中线 正中线 注意事项 1 常用示指外侧指腹接触肝脏 2 腹直肌发达者右手宜置于腹直肌外缘向上触诊 3 需密切配合呼吸运动 吸气时手上台慢于腹壁抬起 吸气时手提前下压 初始触诊部位原则上从估计肝下缘 或平脐 右上腹饱满时髂前上棘平面开始 4 大量腹水时可用浮沉触诊法 易误诊为肝下缘 横结肠 腹直肌腱划 右肾下极 其它方法 双手触诊法 右手位置同单手法 左手托住被检查者右腰部 拇指张开置于肋部 触诊时左手向上推 吸气时肝脏更易碰到右手指 钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者 触诊内容 1 大小 腹壁松软者右肋弓下小于1 0Cm 剑突下多在3 0Cm以内 肝下移 缩小及弥漫性和局限性增大的意义 2 质地 分三级 3 边缘和表面状态 肝边缘圆钝 肝边缘锐利 肝边缘不规则 肝呈明显分叶状者 4 压痛 弥漫性压痛见于肝炎 肝淤血等 局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿 肝 颈静脉回流征 5 搏动单向性 扩张性 三尖瓣关闭不全 6 肝区磨擦感 7 肝震颤浮沉触诊法 急性肝炎肝瘀血 脂肪肝 肝Ca等 图 脾脏触诊 正常脾不能触及 脾脏明显肿大而位置表浅时 用单手触诊法 较深 用双手触诊法 仰卧位 右手与肋弓垂直在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时 可取右侧卧位 双下肢屈曲 用双手触诊 脾脏的触诊 测量方法 cm 第 线第 线第 线临床将脾肿大分为轻 中 高三度 图 鉴别 下列脏器在左肋缘下也能触及 应与脾脏鉴别 增大的左肾 肿大的肝左叶 胰尾部囊肿 脾曲肿瘤 注意质地 边缘 表面 压痛及摩擦感脾脏轻度肿大 急性肝炎 伤寒 疟疾 TB 一般较软 中度肿大 肝硬化 疟疾后遗症 慢淋 溶血性黄疸 淋巴瘤等 一般较硬 高度肿大 光滑 慢粒 慢性疟疾等 不光滑有结节 淋巴瘤 恶组 有囊性感 脾囊肿 有压痛 脓肿 梗死 摩擦感 脾周围炎 脾梗塞 胆囊触诊 正常胆囊不能触及 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行 胆囊肿大时 在右肋下 腹直肌外缘处触及 一般呈梨形或卵圆形 张力较高 常有触痛 随呼吸上下移动 肿大有囊性感 压痛 胆囊炎 无压痛 壶腹部肿瘤 肿大有实性感 胆石症 胆囊癌 courvoisiersign 胰头癌压迫胆总管导致胆管阻塞 黄疸进行性加深 胆囊显著增大 但无压痛 无痛性胆囊增大征 Murphysign又称莫菲氏征 方法 医师以左手掌平放于患者右胸下部 以拇指压于右肋下胆囊点处 患者缓慢深吸气 在吸气过程中患者因疼痛而突然屏气 为胆囊触痛 肾脏触诊 双手触诊法 患者平卧或立位 方法 1 触诊右肾时 立于患者右侧 以左手掌托起其右腰部 右手掌平放在右上腹部 手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾 于患者吸气时双手夹触肾脏 2 触左肾的方法 触诊左肾时 左手越过患者腹前方从后面托起左腰部 右手掌横置于患者左上腹部 依前法触诊 3 腹壁较厚或配合不协调用冲击触诊法 或站立位 坐位或侧位触诊 正常人肾脏一般不能触及 1 深吸气时能触及1 2肾脏时为肾下垂 肾脏肿大见于肾盂积水 肾肿瘤 多囊肾等 2 左肾下垂应与脾肿大相鉴别 右肾下垂应与肝肿大鉴别 肾脏及尿路疾病压痛点 当肾脏及尿路有炎症或其他疾病时 可在相应部位出现压痛点 图 肋脊点 肋腰点 季肋点 肾盂肾炎 肾脓肿 TB的压痛部位 叩击痛 炎症深隐于肾内 上 中输尿管点压痛 结石 TB 化脓性炎症 膀胱触诊 膀胱于盆腔内 空虚时难触及 当膀胱充盈时 可在下腹中部触及按压时憋胀有尿意的囊性肿物 单手滑行触诊 仰卧屈膝位 医生用右手自脐向耻骨方向触摸 膀胱胀大 尿道梗阻及其他各种原因 截瘫 腰麻 昏迷 所致尿储留 导尿后肿物消失 可确定 妊娠子宫 卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别 膀胱结石 肿瘤双手触诊 胰腺触诊 位于腹膜后 位置深 在上腹部相当于第1 2腰椎处 胰头及胰颈约于中线偏右 胰体 尾在中线偏左 上腹中部或左上腹横行呈带状压痛及肌紧张 并涉及左腰部者 急性胰腺炎左腰发蓝 出血坏死胰腺炎 胰腺癌 胰腺囊肿 腹部肿块 正常腹部可触到的结构1 腹直肌肌腹及腱划 2 腰椎椎体及骶骨岬 3 乙状结肠粪块 4 横结肠 5 盲肠 腹部异常包块及注意事项 1 部位2 大小3 形态表面边缘 4 质地与硬度5 压痛6 搏动7 移动度肿块与皮肤及腹壁的关系 液波震颤 1 概念2 检查方法3 临床意义 腹水3000 4000ML 振水音 一 检查方法 二 临床意义 幽门梗阻 胃扩张 叩诊 作用 叩知脏器的大小 叩痛 胃肠道充气情况 腹腔内有无积气 积液和肿块等 叩诊的手法 直接叩诊法 间接叩诊法 腹部叩诊音 正常叩诊音 鼓音 临床意义 肝 脾极度肿大 腹腔内肿瘤或大量腹水时 鼓音范围缩小 出现浊音或实音 胃肠高度胀气和胃肠穿孔 则鼓音范围增大 肝脏及胆囊叩诊 肝上 下界的叩诊 三线正常的肝上 下界 上界右锁骨中线第五肋间 右腋中