乳腺癌教学查房.ppt

教学查房 乳腺癌 主持人 徐鲲南京医科大学附属明基医院 普外科2012 02 25 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Contents 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 病史回顾 基本资料 女性 52岁 主诉 发现左乳肿块5月 病史特点 5月前无意中发现左乳一约花生米大小肿块 无疼痛 无乳头溢液 无皮肤破溃 未去医院诊治 肿块逐渐增大至栗子大小 既往病史 高血压3年 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 病史回顾 体格检查左乳外上约2点距离乳晕3cm处可及约3 0cm 2 5cm 2 5cm大小肿块 质地 边界不清 表面粗糙 活动良好 无压痛 双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结 辅助检查 钼靶X线 辅助检查 超声多普勒 左乳腺癌 leftbreastcancer cT2N0M0 高血压 hypertension 入院诊断 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 病例分析讨论 老龄女性病史 单发 无痛肿块并进行性增大体格检查 肿块质地 边界 表面粗糙钼靶X线 导管略增粗 病灶边缘粗糙分叶 可见毛刺征双乳超声 边界不清 呈 蟹足状 生长 内部血流丰富 乳腺癌的诊断 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 乳腺腺病乳腺叶状囊肉瘤乳腺结核乳腺良性肿瘤积乳囊肿 鉴别诊断 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 MRIorCTFNACNB 进一步检查 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 手术 保乳或改良根治术化疗 局部晚期可考虑新辅助化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗其他 如免疫治疗 基因治疗等 乳腺癌的治疗原则 流行病学 每年120万妇女患乳腺癌50万死于乳腺癌北美 西欧发病率占女性肿瘤首位亚洲为低发区我国乳腺癌发病率逐年上升城市女性的 第一杀手 中国乳癌概况 属乳癌低发区 发病率呈上升趋势年轻乳癌比例高乳癌居女性肿瘤中的第一位发病率以上海为最高1990年上升为28 5 10万人我国乳癌的死亡率为3 5 10万人沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高 乳房的解剖生理概要 乳房主要由腺体 导管 脂肪组织和纤维组织等构成 其内部结构有如一棵倒着生长的小树 乳腺癌易患因素 遗传因素 初潮及绝经年龄生育因素 雌激素与避孕药物饮食因素 肥胖乳腺良性疾病放射线 药物 其他因素 乳腺疾病体检 视诊外形乳腺皮肤乳头触诊肿块乳头淋巴结全身情况 乳房检查 乳房位置体表 能够自我检查 提倡妇女行乳房自我检查 以便能及早发现问题 及时就医 乳房检查注意点 1 光线明亮 双侧充分暴露 注意两侧对比 一些细微的皮肤变化要仔细检查才能发现 2 检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时 一般在月经净后一周内 3 位置可选择坐位或卧位 乳房丰满者及行自我检查时 宜采用卧位 有时需两者结合 4 手法应用指腹去扪诊 忌抓捏 不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误认为肿块 5 检查时应注意系统化 双侧乳房均应检查 健侧先 患侧后 不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查 乳房检查 视诊 一般观察 双侧乳房外形是否对称 有无局限性隆起或凹陷 皮肤有无炎症表现 有无单侧的静脉曲张 有无异常的皮肤改变 如桔皮样变 双侧乳头是否对称 有无凹陷及表面皮肤湿疹样变 妊娠及哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张 有些女性有先天性的乳头凹陷 乳房检查 触诊 明确乳房内有无肿块以及肿块的性质 要注意肿块的部位 大小 单发还是多发 质地 边界是否清楚 表面是否光滑 有无疼痛 活动度以及有无皮肤粘连 肿块较大者可作胸肌紧张试验 观察胸肌筋膜有无侵犯 腋窝检查局部有无肿大的淋巴结 数目 大小 质地 有无疼痛 是否融合等 隐匿性乳癌 以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌 其腋淋巴结转移症状要明显于乳房的原发症状 乳房检查 对表现为乳头溢液的病人 除了明确是否有溢液 溢液的性状外 还要注意溢液大致来自哪一乳管 正常育龄期妇女 乳腺腺体组织较丰满者 可触诊到乳房内有一些散在分布 轻触痛的柔软小结节 乳腺癌辅助诊断 X线诊断 年轻乳腺组织致密 假阳性 假阴性 过早反复射线照射 增加乳癌危险 早期发现好处 增加癌变坏处 预防性乳腺切除 达不到完全预防目的 带来负面情绪影响 钼靶x线摄片诊断乳腺癌 直接征象 呈簇状排列的不规则的细沙型 颗粒型 混合型等钙化 5枚 cm 边缘模糊 呈毛刺状 边界不规则的高密度结节影 密度不均匀 结构紊乱 有灶状致密影 间接征象 局部皮肤增厚或凹陷 乳头内陷或漏斗征等 超声显象检查 无损伤性反复应用评估非手术治疗的效果鉴别肿块系囊性还是实质性 超声诊断乳腺癌 形态不规则 边界欠清楚 回声不均匀的低回声团块 低回声团块中有微小的强回声光点 为散在恶性钙化的表现 低回声区后的衰减与低回声团块纵横比 1 动静脉存在血流信号 尤其是动脉有血流信号 乳腺MRI早期乳腺癌的诊断用动态观察的方法来鉴别良恶性病变观察乳腺癌的浸润情况判断肿块是否为单发 乳腺MRI MRI诊断乳腺癌 边界模糊 不规则 分叶呈星芒状或有毛刺的肿块 动态显像表现为 病灶边缘环形强化 导管强化 乳腺实质不均匀的斑点状强化 增强后流入流出曲线呈快进快出型 乳腺癌 乳腺良性肿瘤 乳腺MRI 乳腺癌在T1加权时呈低信号 在T2加权像上呈现不同信号强度 还可表现为肿瘤周围结构紊乱 乳头内陷 乳头及乳晕皮肤增厚 水肿等 动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大意义 已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别诊断方面的有效的补充 其他辅助检查 1 红外线透照 利用红外线透照乳房 各种组织密度不同而显示不同的灰度影 可作为一种普查的手段 2 远红外线热象 癌细胞代谢快 产热高 液晶膜可显示异常热区 3 乳头溢液的检查 可行溢液涂片细胞学检查乳腺导管造影导管镜检查 4 肿瘤标志物检查 目前尚无特异 具有较高临床实用价值的肿瘤标志物检查 5 活组织检查 是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法 有细针穿刺活检 Core针 粗针 穿刺活检和组织切除活检 对一些体积较小的肿块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检 StGallen2007 影响预后的乳腺癌危险因素 风险 风险 低 中 淋巴结 HER2 LVI 或ER PR 淋巴结 1 3 andHER2 或淋巴结 4 G1T 2ER PR 淋巴结 且1或T 2或HER2 ER PR 或LVI 淋巴结 1 3 且HER2 GoldhirschA etal AnnOncol2007 18 1133 44 LVI lymphovascularinvasion淋巴血管浸润 高 RISK 治疗方案选择 手术治疗放射治疗化疗内分泌治疗靶向治疗 手术方式演变 全乳切除术Volkman 1863腋淋巴结切除Moore 1866 根治术Meyer 1891Halsted 1894 扩大根治术Margottini 1949Urban 1951 改良根治术Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手术Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴结活检DavidKrag 1992 手术治疗 1822年Elliott首次在切除的腋窝淋巴结中 用显微镜发现了肿瘤细胞的浸润 1852年美国的JosephPancoast认为应行全乳切除 当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术 他首次采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除 是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生 乳腺癌根治术 1882年Halsted创立了乳腺癌根治术 即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺 相当范围的乳腺皮肤和周围组织 以及胸大 小肌和腋窝淋巴结 使乳腺癌手术后局部复发率从80 降低到20 左右 长期生存率明显提高 被誉为乳腺癌手术的经典术式 扩大根治术 由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结 达不到根治的目的 于是扩大根治术应运而生 1949年及1951年 Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术 1954年 Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫 1956年 Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫 分别称之为超根治与扩大超根治术 从而把乳腺癌的外科手术治疗推向 超根治切除 的时代 扩大根治术 然而 大量的研究显示 扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高 甚至结果相反 由于手术的扩大 术后并发症相应增多 死亡率高 生存率并未提高 胸廓内血管 乳癌改良根治术 20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期 甚至亚临床阶段 癌细胞也可以经血液循环转移 而发生全身扩散 区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用 但并不是癌细胞机械的滤过屏障 手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的肿瘤负荷 改善宿主对肿瘤的反应 有利于改善机体的防御功能 而无限扩大手术范围 除并发症增多外 也影响机体的免疫功能 这种观念成为缩小手术范围的理论依据 并取得了成功 乳癌改良根治术 1948年 Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌 切除胸小肌 保存胸壁较好的外形与功能 以便于行乳房重建术 1951年 Auchincloss则提出保留胸大 小肌 两者被称之为改良根治术 乳癌改良根治术 大量的临床研究表明 乳腺癌 期行根治术与改良根治术的病人 术后的生存率和局部复发率 并无显著性差异 在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性 使改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式 中国乳腺癌保乳手术前瞻性多中心研究2001 11 2004 11 只有19 5 行保乳手术 原因 医生 患者 医生的观念 保乳治疗 肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫切口的选择 VeonesiU Cancer 1981 47 170 保乳手术的理论基础 乳腺癌手术治疗概念的改变乳腺癌的早期发现放射治疗的进展化学治疗的进展 保乳手术的方法 原发灶的切除 肿瘤广泛切除 1 4乳腺切除等 腋淋巴结的清除术后放射治疗 乳腺及锁骨上淋巴结 乳腺癌术后并发症 原因 1 术中止血不彻底 2 结扎线滑脱 电凝焦痂脱落 3 凝血机制不良 4 术前化疗应用过激素 1 出血 出血处理 1 出血量少且引流通畅加压包扎 2 出血量大且引流不畅再次手术止血 3 血容量不足者输血或补充胶体和晶体液 术中彻底止血 关键 凝血机制不良者对因处理 预防出血 原因 2 皮下积液 血清免疫球蛋白测定 创面出血或渗血形成血凝块 淋巴管损伤形成淋巴瘘 1 引流管位置不当 2 创面出血或渗血 形成血凝块 3 淋巴管损伤 形成淋巴瘘 4 引流管拔除过早 皮下积液 处理 1 术中放置引流管在最佳位置2 减少出血和渗血3 注意拔管指征 1 调整引流管位置 方向2 积液面积小 不需处理3 积液面积范围大无菌注射器 橡皮条引留 预防 原因 3 皮瓣坏死 1 皮瓣过紧 2 分离皮瓣不当 3 皮下积液 血运障碍 皮瓣坏死 处理表皮坏死 红外线灯局部理疗皮肤全层坏死 清除坏死皮肤清洁换药植皮 预防皮瓣分离正确避免张力正确引流与包扎 原因处理预防 淋巴回流障碍静脉回流障碍 1 轻中度肿胀自行缓解2 严重者抬高患肢 按摩腋区及上肢热疗手术中药 1 规范手术操作 保护头静脉2 预防处理腋窝积液感染3 避免在患侧上肢做任何静脉穿刺 4 上肢水肿 原因因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼切口设计不合理 进入腋窝 5 患侧上肢功能障碍感觉异常 患侧上肢功能障碍感觉异常 进行正确的功能锻炼 1 切口设计尽量避免进入腋窝2 及时处理腋窝积液积血 腋淋巴结清除的目的 提示预后术后辅助治疗的指标区域淋巴结的清除 腋淋巴结清除的后遗症 上肢水肿神经损伤使功能受障碍感染积液 上肢水肿 对腋淋巴结清除的重新评价 应用钼靶片普查后发现早期病人增多术后广泛应用辅助化疗腋淋巴结清除的后遗症Isthereabetterway 前哨淋巴结 第一个 组接受乳房淋巴回流的淋巴结可以说明区域淋巴结是否有转移前哨淋巴结 区域淋巴结亦常阴性 适应症 SLNB对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用 当然 少数腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病理初筛后同样也适用 ASCO在2005年推出的指南详细的介绍了各种特殊情况下的SLNB的可行性 示踪剂的选择 联合放射性同位素和化学染色剂可以显著提高检出成功率和准确性 放射性同位素的效果优于化学染色剂 注射量和部位 相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同 目前许多学者进行了乳晕旁 皮下 皮内注射的尝试 得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假阴性率 化学染色剂 放射性同位素 前哨淋巴结 染料法SLNB 中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG一001最新资料报告 中华乳腺病杂志 电子版 2009年6月第3卷第3期 1 中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性 多中心 大样本的SLNB替代ALND的研究 有1970例患者入组 2 联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结 成功率为99 5 3 SLNB技术使得前哨淋巴结阴性的患者避免行ALND 在本研究中77 8 的患者腋窝淋巴结阴性 4 前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤大小显著相关 提示对于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND 5 导管内癌患者的前哨淋巴结阳性率为3 5 提示如果患者接受乳房切除或乳房重建应该行SLNB 6 中位随访26个月的结果表明 对于前哨淋巴结阴性的患者 SLNB可以替代LND 并且腋窝复发率比较低 7 SLNB可以显著降低术后并发症的发生 提高患者的生活质量 临床可触及的腋窝淋巴结SLNB评价 对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者而言 术前针吸细胞学是评价淋巴结状态的可靠技术 其操作简单 创伤小 75 的淋巴结转移可以通过细胞学准确作出诊断 这部分患者避免了SLNB 术前腋窝淋巴结针吸细胞学阴性而腋窝淋巴结可触及的患者 约有一半的腋窝淋巴结没有转移 这些患者可以避免行ALND 术中诊断方法 快速冰冻病理检查和印片细胞学联合法是可靠的前哨淋巴结术中诊断方法 其敏感性和特异性高 能有效避免腋窝的二次手术 乳腺癌前哨淋巴结微转移最佳检测方法 多层切片HE染色与常规的4层面HE染色相比 能显著提高前哨淋巴结转移的检出率 而行多层切片应用HE联合IHC染色法能进一步提高前哨淋巴结转移的检出率 SLNB阳性而未行ALND或腋窝放疗的乳腺癌患者 所有的患者腋窝均未行清扫及放射治疗 前哨淋巴结常规病理检查阴性的患者与行多层切片后HE IHC检测阳性的患者比较 其无病生存率以及总生存率差异均无统计学意义 对这部分患者而言 仅接受SLNB可能是安全的 原因分析 超过60 的乳腺癌患者仅有前哨淋巴结转移 全身辅助治疗对局部淋巴结的治疗如新辅助化疗一样有效 行包括腋窝范围放射治疗的保乳患者 在50个月的随访期内相关事件较少发生 新辅助化疗后的SLNB 局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结转移的分布情况和早期乳腺癌相似 跳跃转移的概率很低 淋巴结降期患者SLNB的成功率明显高于腋窝淋巴结无降期患者 新辅助化疗和SLNB 新辅助化疗患者行前哨淋巴结活检 SLNB 的时机仍存在争议 新辅助化疗和SLNB 之前多数学者推荐 在新辅助化疗前行SLNB 其中SLN阳性者的腋窝淋巴结清扫术 ALND 通常在新辅助化疗完成后进行 而对SLN阴性者则不行ALND 新辅助化疗和SLNB 近年来 部分学者认为 可于新辅助化疗后行SLNB 理由 18项新辅助化疗后SLNB的研究结果显示 SLNB的平均成功率为89 平均假阴性率为10 0 33 接近常规SLNB的相关数据 新辅助化疗可使约1 3的腋淋巴结阳性者转为阴性 降级 若在新辅助化疗前行SLNB将使该部分患者接受ALND 就不能从新辅助化疗的降级或腋窝淋巴结缩小 降期 中获益 而对于仅有SLN转移者 则同样不能评估其腋窝降期与获益 新辅助化疗方案也可根据乳腺原发肿瘤大小 生物学特点及临床腋淋巴结状况确定 前哨淋巴结活检存在的问题 是否可以代替腋淋巴结清除术 前哨淋巴结活检失败原因外科经验示踪剂类型原发灶位置 大小病人年龄冰冻切片诊断的正确率 乳腺癌辅助治疗 腋淋巴结阴性 N0 肿块 T 原位癌微浸润癌T 0 5cm小管癌 粘液腺癌 T 1 0cm其它类型 0 6 1 0cm 没有不利因素不利因素 脉管浸润 核异型性大 组织分化差 HER 2过度表达 ER 不需术后辅助治疗的乳癌 NCCN乳腺癌临床指引2008 2版 近年来乳腺癌辅助治疗取得的进展 疾病相关复发风险降低百分比 17 42 46 31 CEFvsCMFLevine2005 AC TvsACHenderson2003 Piccart2005 三苯氧胺vs安慰剂Fisher2004 DACvsFACMartin2005 28 HER2 HER2 Romond2005 52 HER2 化疗 赫赛汀vs化疗 化疗赫赛汀vs化疗 2005ASCO 化疗 化疗指证化疗方案选择 化疗方案选择 淋巴结阴性可选择CMF CEF CAF淋巴结阳性可选用AC 4 T 4 TAC TEC 浸润性乳腺癌的辅助化疗 接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗70岁以上患者接受化疗可能会有获益 应慎重权衡化疗带来的利弊 Lancet2005 NEJM1995 新辅助化疗 新辅助化疗概念 概念在20世纪50 60年代 随着Fisher理论的提出并逐渐得到证实 乳腺癌作为全身性疾病 系统化疗的重要性开始逐渐被重视 1973年 新辅助化疗最早被用于不可手术局部进展期乳腺癌的诱导化疗 术前化疗 诱导化疗 新辅助化疗 什么是新辅助化疗 指在确定的局部区域治疗之前所采用的细胞毒性的化学药物治疗 新辅助化疗意义 肿瘤缩小 增加保乳观察化疗反应 了解肿瘤药敏消灭微转移灶 提高远期生存 新辅助化疗意义 肿瘤缩小 增加保乳率反应率 新辅助化疗确实能够使乳腺癌患者临床分期降低 临床总体疗效达到60 90 只有5 10 患者在治疗期间可能进展 保乳率 使原本应行乳房切除的患者能成功地施行保乳手术 新辅助化疗意义 观察化疗反应 了解肿瘤药敏新辅助化疗相当于在体内的化疗药物敏感试验 直接观察化疗后肿瘤大小和病理学改变等 直观了解化疗疗效 对不敏感者 能及时调整化疗方案 从而避免了术后辅助化疗的盲目用药 为临床选择化疗方案提供可靠的依据 新辅助化疗意义 消灭微转移灶 提高远期生存乳腺癌是一种全身性疾病 在早期即易发生血行播散 可手术者在就诊时有半数以上已发生全身微小转移 因此在治疗上 应在控制全身亚临床病灶的前提下再行手术 方能有更多的患者获得治愈的机会 故以全身化疗为综合疗法的第一步治疗似更合理 新辅助化疗方案 选什么药新辅助化疗方案出现 百花齐放 采用的方案层出不穷 远比术后辅助化疗要复杂NCCN指南没有给出确切的指导方案 新辅助化疗方案 单药vs经典方案具体临床试验 1999年MADCC开展一项研究中比较PvsFAC用于新辅助化疗 P单药不及FAC联合方案 但无统计学差异 2005年开展一项DvsAC的临床试验中 单药D的方案要优于AC联合方案 2005年开展的另外一项比较DvsAC研究中 OR率pCR率差异均无统计学意义 结论 结果显示紫杉醇类单药疗效可取得经典方案相似或更好的疗效 新辅助化疗方案 二药联合 紫杉类联合蒽环类 与经典方案比较 2004年开展一项研究中 比较APvsAC 结果反应率 cCR pCR率 保乳率 AP均优于AC 2005开展一项研究比较DCvsAC ORR率及cCR率两者无区别 pCR率DC组反而更低 但没有达到统计学差异 保乳率均为20 2005年德国开展的一项比较NE NVB epi ADM vsAC的研究 topic2研究 反应率 cCR率及cPR均相仿 认为NE可取得于AC相同的疗效 但NE的毒性相对较小 结论 二药联合可取得优于经典方案的疗效 新辅助化疗方案 大剂量化疗2003年开展的FEC120vsFEC75 结果阴性 增加剂量没有看到任何有意义的结果 同样在2002年开展的FEC100vsFEC60的研究中 也是一个阴性结果 只有MADCC在1999开展的研究 FAC60vsFAC50 ORR有所升高 但是pCR率及BSC率相似 5年DFS及OS相似 由于剂量密集型化疗 毒副反应大 而结果却不理想 认为剂量密集型化疗意义不大 新辅助化疗疗效评价 局部病灶的检查瘤床确定肿瘤 T 的评价钼钯 B超 体检MRI的应用腋窝淋巴结的评价B超 细针穿刺SLNB 新辅助化疗疗效 原发灶缩小约70 51 90 组织学检查无肿瘤残留 10 10 应用期间有进展 新辅助化疗的缺点 延迟手术影响分期影响预后指标的检测影响生存率的统计 辅助放疗 术后放疗适应症 2006前 1 3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底T3或 4个淋巴结阳性1 3个淋巴结阳性 腋窝彻底清扫者还需进一步评价 推荐选择放疗 EBCTCG关于乳腺癌术后放疗的结论 2000年9月20000例 局部复发率 0 4年 降低2 3乳腺癌死亡率 5 15年 降低1 6非乳腺癌死亡率 15年后 增加1 3 辅助内分泌治疗 激素受体