口腔执业医师考试大纲尚蓝轩真题试题视频课程.pdf

第九章第九章腹膜炎腹膜炎 一 一 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 大纲要求 1 腹膜的解剖与生理 2 原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌 3 病理生理 4 临床表现 5 诊断 6 治疗 一 腹膜的解剖与生理 关注与疾病相关点 1 腹膜的解剖 壁层腹膜 贴附于腹壁 横膈脏面和盆壁的内面 脏层腹膜 覆盖于内脏表面 成为浆膜层 腹膜腔 壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙 正常 腹腔内有 75 1OOml 黄色澄清液体 起润滑作用 病变 可容纳数升液体或气体 2 腹膜的生理功能 1 双向半透性膜 急性炎症 分泌大量渗出液以稀释毒素 减少刺激 渗出液中的巨噬细胞 吞噬细菌 异物和破碎组织 渗出液中的纤维蛋白 沉积在病变周围 发生粘连 利 防止感染扩散并修复受损组织 弊 腹腔内广泛纤维性粘连 肠管成角 扭曲或成团块 肠梗阻 2 腹膜有很强的吸收能力 利 吸收腹腔内的积液 血液 空气和毒素 弊 严重腹膜炎时 腹膜吸收大量毒性物质 感染性休克 3 壁层 脏层腹膜的区别 TANG 西游记 三盗芭蕉扇 TANG 4 其他 膈肌中心的腹膜受到刺激 膈神经反射 肩部放射性痛或呃逆 大网膜 能移动到病灶处将其包裹 填塞 使炎症局限 有修复病变和损伤的作用 前后联系 阑尾周围脓肿 二 原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 神经 支配 感受刺激痛觉临床表现 壁 层 体神 经 对各种刺激敏感定位准确 腹前壁腹膜炎症 局部疼痛 压痛和反射性 的腹肌紧张 诊断腹膜炎的依据 脏 层 自主 神经 对牵拉 胃肠腔内压力增加或 炎症 压迫等较敏感 钝痛 定位 较差 钝痛局限于脐周腹中部 重刺激 心率变慢 血压下降和肠麻痹 病因常见致病菌 1 继发性 最 常见 最常见 空腔脏器穿孔 外伤引起 的腹壁或内脏破裂 最多见 大肠埃希菌 其次为厌氧拟杆菌 链 球菌 变形杆菌 一般都是混合性感染 毒性 三 病理生理 繁 但简单 肉眼 腹膜受消化液和细菌毒素刺激 充血水肿 浆液性渗出液 镜下 巨噬 中性粒和浆液性渗出 细胞坏死 纤维蛋白凝固 形成脓性液体 病情 A 较轻 渗出物被吸收 炎症消散 自行修复而痊愈 B 毒素吸收 全身炎症反应及高热 C 局限于腹腔内的一个部位 局限性腹膜炎 D 脓液积聚于膈下 髂窝 肠袢间 盆腔 局限性脓肿 治愈后 有粘连 部分可 粘连性肠梗阻 四 临床表现和诊断 1 症状 持续性腹痛 伴恶心 呕吐 体温常升高 脉搏增快 感染严重时出现中毒症状 高热 脉速 呼吸浅快 口唇发绀 血压下降 神志恍惚 2 体征 标志性体征 腹部压痛 腹肌紧张和反跳痛 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重 病情恶化的重要标志 胃十二指肠穿孔时 肝浊音界缩小或消失 腹腔内积液较多时 移动性浊音 肠鸣音减弱或完全消失 盆腔感染或形成盆腔脓肿时 直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛 较强 2 原发性 自 发性 细菌直接感染腹膜 血行播散 上行性感染 直接扩散 透 壁性感染 溶血性链球菌 肺炎双球菌 或大肠杆菌 3 实验室检查 白细胞计数及中性粒分类升高 4 影像学检查 腹部 X 线 B 超或 CT 五 治疗 1 非手术治疗 略去非重点 适用于 较轻 或病程 24 小时 且腹部体征已减轻或有减轻趋势 半卧位 休克患者取平卧位或头 躯干和下肢各抬高约 20 位 应用抗生素 2 手术治疗 1 适应证 经非手术治疗 6 8 小时后 不超过 12 小时 不缓解 加重 原发病严重 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻等 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现 腹膜炎病因不明确 且无局限趋势 简化记忆 TANG 严重 病因不明不局限 2 手术处理原则 积极处理原发病 用大量生理盐水反复冲洗 关腹前一般不在腹腔内应用抗生素 以免造成严重粘连 重要 放置腹腔引流管的指征 坏死病灶未能 无法彻底清除 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 手术部位有较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 二 腹腔脓肿二 腹腔脓肿 大纲要求 1 膈下脓肿的诊断和治疗 2 盆腔脓肿的诊断和治疗 1 膈下脓肿 1 诊断 病史 急性腹膜炎 腹腔内脏器炎性病变 腹部手术 全身症状 持续高热或中度发热 脉率增快 乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 白细胞升高 中性 粒细胞比例增高 局部症状 脓肿部位持续钝痛 常位于近中线的肋缘下或剑突下 呃逆 咳嗽 胸痛 并出现胸水或肺不张 严重者 局部皮肤凹陷性水肿 皮温升高 肝浊音界扩大 呼吸音减弱或消失 影像学 X 线透视 患侧膈肌升高 随呼吸活动受限或消失 肋膈角模糊 积液 X 线片 胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张 膈下可见占位阴影 可有液气平面 左膈下脓肿 胃 底可受压移位 2 治疗 手术 主要 经皮穿刺置管引流术 适用于与体壁较靠近的 局限性单房脓肿 切开引流术 适用于肝右叶上 肝右叶下位置靠前 及膈左下靠前的脓肿 2 盆腔脓肿 1 诊断 病史 急性腹膜炎治疗过程中 阑尾穿孔或结直肠手术后 全身 体温升高 但中毒症状较轻 局部 直肠或膀胱刺激症状 如里急后重 大便频繁 黏液便 尿频 排尿困难等 直肠指检 肛 管括约肌松弛 直肠前壁可触及肿物膨起 伴触痛及波动感 B 超 CT 2 治疗 脓肿较小 非手术 抗生素 坐浴等 脓肿较大 手术穿刺抽脓 盆腔脓肿 已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流 三 结核性腹膜炎三 结核性腹膜炎 大纲要求 1 病因和发病机制 2 病理 3 临床表现 4 辅助检查 5 诊断与鉴别诊断 6 治疗 一 病因和发病机制 1 病因 结核分枝杆菌感染腹膜 主要继发于肺或体内其他部位结核病 2 发病机制 腹腔内结核病灶直接蔓延 少数血行播散 二 病理改变 渗出 粘连 干酪 分型病理改变 渗出型 腹膜表面覆有纤维蛋白渗出物 有黄白色或灰白色细小结节 可融合成较 大的结节或斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚 腹水呈草黄色 淡 血性 偶见乳糜性 粘连型 由渗出型腹水吸收后逐渐形成 表现为 大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连 并与其他脏器紧密缠结在一起 肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗 阻 大网膜也增厚变硬 卷缩成团块 严重者腹腔完全闭塞 干酪 型 由渗出型或粘连型演变而来 是重型 并发症常见 以干酪样坏死病变为主 肠管 肠系膜 大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连 分隔成 许多小房 小房腔内有混浊积液 干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中 形成结核性脓肿 小房可向肠管 腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管 马上小结 TANG 三 临床表现 1 消化系统表现 1 腹痛 可出现持续性钝痛或隐痛 也可没有腹痛 部位 多位于脐周 下腹 有时在全腹 并发不完全性肠梗阻时 有阵发性绞痛 偶可表现为急腹症 由于干酪样坏死病灶溃破引起 也可由肠结核急性穿孔所致 2 腹部体征 A 触诊腹壁柔韧感 常见体征 腹部压痛一般轻微 少数严重 且有反跳痛 常见于 干酪型 B 腹部肿块 由肿大的肠系膜淋巴结 增厚的大网 膜 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚 而成 常位于脐周 大小不一 表面不平 边缘不整 注意 不是癌 多见于 粘连型或干酪型 C 腹水 结核性腹膜炎类型常见表现 并发症 1 渗出型腹水 2 粘连型肠梗阻 3 干酪型窦道或瘘管 腹水 少量至中量 注意 腹胀感不一定是有腹水 可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起 3 其他 腹泻 糊样 原因 腹膜炎所致的肠功能紊乱 溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘 有时腹泻与便秘交替出现 肝大 因营养不良所致脂肪肝或肝结核引起 2 全身症状 结核毒血症常见 发热与盗汗 低热与中等热最多 约 1 3 弛张热 高热伴有明显毒血症 干酪型 渗出型 营养不良 消瘦 贫血 水肿 舌炎 口角炎 3 并发症 肠梗阻常见 粘连型 肠瘘 干酪型 可同时有腹腔脓肿形成 四 辅助检查 1 结核菌素 PPD 试验 强阳性有助于诊断 2 腹水检查 有重要价值 常规 渗出液 静置后有自然凝固块 比重 1 018 蛋白质含量 25g L 血清腹水白蛋白梯度 SAAG 11g L 白细胞 500 106 L 以淋巴为主 低白蛋白血症 或合并肝硬化 可接近漏出液 特殊项目 葡萄糖 3 4mmol L pH 7 35 提示细菌感染 腹水腺苷脱氨酶 ADA 活性增高 培养 结核分枝杆菌阳性率很低 腹水动物接种阳性率可达 50 以上 但费时较长 细胞学检查 排除癌性腹水 3 X 线 腹部 X 线平片 钙化影 钙化的淋巴结结核 胃肠 X 线钡餐 可发现肠粘连 肠结核 肠瘘 肠腔外肿块 4 腹部 B 超 少量腹水需靠 B 超 并可提示穿刺抽腹水的准确位置 5 腹腔镜检查 活组织检查具有确诊价值 适用 有游离腹水的患者 禁用 腹膜有广泛粘连者 6 血常规及红细胞沉降率 病程较长而有活动性病变的患者有轻 中度贫血 病变活动时 ESR 增快 五 诊断与鉴别诊断 1 诊断依据 中青年 有结核病史 表现 长期不明原因发热 伴有腹痛 腹胀 腹水 腹部包块或腹壁柔韧感 腹水 总蛋白 25g L 以上 SAAG 11g L 白细胞超过 500 106 L 渗出液 以淋巴细胞为主 普通细菌培养 X 线胃肠钡餐 肠粘连等征象 PPD 试验 强阳性 不典型病例 腹腔镜活检 确诊 若有广泛腹膜粘连 禁行腹腔镜 结合 B 超 CT 等排除肿瘤 有手术指征者剖腹探查 2 鉴别诊断 1 以腹水为主要表现者 1 腹腔恶性肿瘤 腹腔镜确诊 必要时可行诊断性抗结核治疗 2 肝硬化 见肝硬化章 2 腹部包块为主者 与腹部肿瘤及 Crohn 病鉴别 3 发热为主者 与引起长期发热的其他疾病鉴别 4 急性腹痛为主者 与常见外科急腹症鉴别 六 治疗 关键 及早 合理 足够的抗结核药物治疗 1 抗结核化学药物治疗 详见肺结核部分 两点注意 TANG 2 如有大量腹水 可适当放腹水以减轻症状 3 手术适应证 急性肠穿孔 或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者 并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者 肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者 诊断有困难 与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时 可考虑剖腹探查 手术适应症简化记忆 TANG 并发症 诊断困难 实战演习 1 引起腹膜炎的细菌最多见的是 A 大肠杆菌 B 绿脓杆菌 C 金黄色葡萄球菌 D 产气杆菌 E 变形杆菌 答疑编号 700924090201 可能出现情况处理 渗出型 腹水及症状消失不需太长时间 患者可能会自行停药而 导致复发 强调全程规则治疗 粘连型或干酪 型 大量纤维增生 药物不易进入病灶达到应有浓度 病变 不易控制 加强联合应用并适当延长 疗程 答案 A 2 继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为 A 金黄色葡萄球菌 B 溶血性链球菌 C 大肠杆菌 D 各种细菌混合 E 铜绿假单胞菌 答疑编号 700924090202 3 腹膜炎的主要标志是 A 明显的腹胀 B 剧烈的腹绞痛 C 腹部移动性浊音 D 肠鸣音减弱或消失 E 腹膜刺激征 答疑编号 700924090203 4 患者男性 52 岁 腹部手术后 1 周 病人出现持续性高热 右肋缘下疼痛伴呃逆 WBC24 109 L 胸片右侧中量胸腔积液 最可能的是 A 肺部感染 B 切口感染 C 膈下脓肿 D 盆腔脓肿 E 肠间脓肿 答疑编号 700924090204 5 对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是 A 结核菌素试验 B 结肠镜检查 C 血沉 D 腹水常规 E 腹膜活检 答疑编号 700924090205 答案 D 答案 E 答案 C 6 结核性腹膜炎最常见的并发症是 A 急性肠穿孔 B 慢性肠穿孔 C 感染中毒性休克 D 肠梗阻 E 腹腔脓肿 答疑编号 700924090206 7 关于结核性腹膜炎的叙述错误的是 A 可长期低热或中度发热 B 腹壁柔韧感是特异性体征 C 腹水伴肠粘连时可无移动性浊音 D 肿块易于推动 境界较清 E 肿块多位于脐周 答疑编号 700924090207 8 下列哪项不符合结核性腹膜炎的腹痛特点 A 多位于右上腹 B 可无明显腹痛 C 可表现为急腹症 D 可呈阵发性绞痛 E 可表现为持续钝痛 答疑编号 700924090208 9 女性 37 岁 3 周来腹胀 乏力 盗汗 腹部膨隆 查体 移动性浊音 血沉 40mm h 腹水检 查为渗出液 腺苷脱氨酶活性增高 诊断首先考虑 A 结核性腹膜炎 B 心源性腹水 C 肾源性腹水 D 肿瘤性腹水 E 肝硬化腹水 答疑编号 700924090209 答案 E 答案 D 答案 D 答案 A 10 原发性腹膜炎的常见致病菌是 A 厌氧菌和链球菌 B 溶血链球菌和肺炎双球菌 C 大肠杆菌和变形杆菌 D 大肠杆菌和厌氧菌 E 绿脓杆菌和葡萄球菌 答疑编号 700924090210 11 有关盆腔脓肿的治疗描述不正确的是 A 盆腔脓肿未形成时 应以药物为主 辅以物理疗法 B 小脓肿可采用非手术治疗 C 已婚妇女可采用后穹隆途径排脓 D 可采用经腹腔排脓 E 脓肿较大时 须手术治疗 答疑编号 700924090211 12 在多数情况下 继发性腹膜炎最主要的治疗措施是 A 静脉注射抗生素 B 胃肠减压 C 腹腔灌洗 D 手术治疗 E 营