胰岛素及其类似物临床应用指南VIP

胰 岛 素 及其类似 物临床应用指南 上海长海医院内分泌科 曹 怡 思考 哪种胰岛素是基础胰岛素 ?哪些属于胰岛素类似物？胰岛素的注射部位包括什么 ?胰岛素的给药途径是什么 ? 关于胰岛素在急症中的应用 ?胰岛素的作用机制 ? 胰岛素强化治疗方案 ? 胰岛素的应用指征 ? 胰岛素强化治疗过程中，患者早晨空腹血糖升高原因是什么 ? 一、胰岛素的生理作用 导读： 胰岛素是治疗糖尿病强有力的武器， 1 型糖尿病患者，由于胰岛 细胞缺失，胰岛素分泌绝对不足，一经诊断，就应该立刻开始使用胰岛素治疗，在 2 型糖尿病的治疗当中，胰岛素较口服降糖药物作 用更快，效果更好，而且剂量调节方便精细，不良反应少，因此也是2 型糖尿病包括新诊断的糖尿病的患者的最好选择。 胰岛素由胰腺 细胞分泌，主要作用在肝脏肌肉和脂肪组织，以调节糖、脂肪和蛋白质三大营养物质的代谢。对于糖代谢，胰岛素能加速葡萄糖的利用，抑制葡萄糖的生成，从而降低血糖水平，对于脂肪代谢，胰岛素促进脂肪的合成和储存，抑制其分解，从而抑制酮体的产生，对于蛋白质的代谢，胰岛素促进蛋白质的合成，阻止其分解，胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门，只有进入细胞的葡萄糖才能为细胞提供动力使人体具有正常的生理功 能。而胰岛素分泌不足，不管是绝对还是相对的不足，都会造成血糖升高，引起糖尿病的发生，因此许多糖尿病患者需要补充胰岛素以补充外缘的胰岛素以维持正常的血糖范围，除了具有降低血糖的作用，胰岛素还给糖尿病患者带来血多降糖以外的益处。 1.胰岛素对血管的作用。 胰岛素能够对抗去甲肾上腺素引起的血管收缩，通过磺化脲量酸途径舒张血管，具有扩血管作用并且降低平均动脉压。 我们可以看到在传输动脉，胰岛素增加其顺异性，减少动脉转样硬化的形成，在阻力小动脉胰岛素增加血流，降低血压水平，在毛细血管前小动脉增加毛细血管促进葡萄糖的利用，而在毛细血管增加底物氧气和的激素交换，减少微血管病变。 2.胰岛素能够改善血脂谱。 胰岛素能够降低甘油三脂和载脂蛋白质 B的水平，胰岛素强化治疗能够改善 2 型糖尿病患者的血脂紊乱，减少甘油三脂和低密度脂蛋白水平。 3.胰岛素改善内皮功能。 2 型糖尿病患者存在内皮功能紊乱，胰岛素能够增加主动脉内皮细胞一氧化氮和酶的表达，改善糖尿病患者的内皮功能紊乱。 4.胰岛素改善先溶活性。 胰岛素 能够降低患者 PAI-1 的水平改善凝血功能异常。 5.胰岛素具有一定的抗炎作用。 单核细胞 NF-B在炎症反应过程中处于核心地位，而胰岛素抑制肥胖患者单核细胞 NF-B，并且降低心口患者 CRP 水平，抑制主动脉内皮细胞ICAM-1 的表达，降低肥胖患者血浆中 MMP-9 和 VEGF 的浓度，从而起到抗炎的作用。 二、胰岛素的临床应用指征 1.超重肥胖患者。 超重肥胖患者在饮食运动控制体重加二甲双胍治疗下，三个月血糖未达标，应加入以下药物中的一种或者几种，包括噻唑烷恶二酮，磺脲类，格列奈类和 a-糖苷酶抑制剂联合上述药物治疗 三个月血糖仍未达标应加用胰岛素。 2.正常体重患者。 正常体重患者经饮食运动控制体重，加以下药物中的一种或者多种治疗三个月血糖仍未达标也应加用胰岛素。 3.其他特殊情况一。 一，出现严重的急性 并发症，或应激状态时，需要临时使用胰岛素度过危险期，例如酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症酸中毒，严重感染等。二，出现严重的慢性并发症时，比如重症糖尿病肾病，糖尿病足，糖尿病视网膜病变等等。三，新诊断的难与 1 型糖尿病鉴别的消瘦患者应把胰岛素作为一线用药。四，在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降，也应尽早使用胰岛素治疗。五，妊娠糖尿病。六，激发型糖尿病和特异性糖尿病。七，合并其他一些严重的疾病的患者，如心脑血管疾病血液病肝肾疾病，结缔组织病等等。此外，诊断之初血糖较高的 2 型糖尿病患者也需要使用胰岛素治疗。以上 这些情况一旦出现，应该开始立刻使用胰岛素。 三、胰岛素及其类似物的分类 1.胰岛素及其类似物的分类 2.不同种类胰岛素作用模式 我们可以看到速效胰岛素类似物起效最快，作用时间最短，而长效胰岛素类似物作用时间最长而且最平稳，因此临床应该根据不同类型的胰岛素作用特点，选择合适的治疗方案，采用最合理的方式达到最好的疗效。 3 .餐时胰岛素的特点 短效胰岛素和速效胰岛素类似物（ 门冬胰岛素、赖脯胰岛素） 餐前注射，有效降低餐后血糖 根据餐后血糖水平调整剂量 4.速效胰岛素类似物 特点 第一、更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态。第二、更强：更好的控制餐后血糖，并有助于长期控制糖化血红蛋白水平，显著降低夜间重度低血糖风险。第三、更方便：紧邻餐时或餐后立即注射，均可良好的控制血糖。速效胰岛素类似物的特点是起效快药效维持时间短，恰好与餐后血糖高峰相匹配，且注射方便，短效胰岛素，需要在进餐前 30分钟注射，而速效胰岛素类似物注射后可立即进餐尤其适合于外出进餐使用 5.速效胰岛素类似物 作用优势 速效胰岛素类似物的优势在于，控制餐后冠状动脉疾病的危险因素，而重塑胰岛素 1相分泌是这一优势的关键， 1 相分泌缺失是餐后高血糖的主要原因，重塑 1 相分泌，能够更加有效的降低餐后高血糖，增加葡萄糖氧化抑制脂解作用，减少高游离脂肪酸，减少内源性胰岛素分泌，避免餐后不适当的高胰岛素血症。 速效胰岛素类似物较胰岛素能够更好的抑制血小板的聚集，并且也更好改善 2 型糖尿病患者的餐后内皮功能异常，但由于作用时间短速效胰岛素类似物不能维持胰岛素的机体的基础水平，有效控制基础血糖，因此往往需要联合长效和中效胰岛素使用。 6.基础胰岛素 中、长效胰岛素及长效胰岛素类似物 模拟基础胰岛素分泌 起始剂量 0.2U/kg 长效胰岛素类似物：作用时间长，平稳无明显峰值，每天只需注射一次可以较好的模拟正常基础胰岛素的分泌 7.预混胰岛素 应用广泛的胰岛素治疗方案 速效成分模拟餐后胰岛素分泌，降低餐后血糖 中效成分模拟基础胰岛素分泌，降低基础血糖 早晚餐前注射，起始剂量 0.4 0.6U/kg 8.预混胰岛素 特点 预混胰岛素的优点是注射次数少，方便，血糖控制效果较好，缺点是，不能完全模拟生理胰岛素分泌模式，尤其对于午餐后血糖水平控制不理想。 四、胰岛素的应用原则和方法 1.胰岛素治疗原则 胰岛素的治疗应该遵循两大原 则，即早期应用以及符合正常的生理分泌曲线。第一，早期应用胰岛素治疗可以保护残存 细胞的功能。第二，要尽可能的模拟基础和餐后两种胰岛素分泌现象符合正常的生理胰岛素分泌曲线。 2.胰岛素强化治疗 第一、基础胰岛素加餐时胰岛素治疗模式，注射方法：餐前 3 次短效或速效胰岛素 +睡前 1 次基础胰岛素。应用特点：便于控制血糖，调整用量。注意事项：血糖的监测，剂量分配是早餐大于晚餐大于午餐 第二、胰岛素泵，采用持续皮下胰岛素输注，模拟胰岛素持续基础分泌（ 0.5 2U/h）餐时脉冲式释放 常用的胰岛素强化治疗方案是每日四次胰岛 素注射，包括，餐前三次短效或速效胰岛素注射，加上睡前一次基础胰岛素注射，该强化方案应用较广泛，便于控制血糖，调成用药剂量，初期应全天监测血糖，包括空腹，三餐后和睡前血糖，根据早餐前的空腹血糖水平，调整睡前基础胰岛素的用量，根据餐后血糖水平，调整餐时胰岛素的用量，三餐前短效胰岛素注射剂量分配，应该按照早餐前最多，晚餐前其次和午餐前最少。 第三、预混速效胰岛素类似物，例如预混门东胰岛素 30，每日三次注射，也是一种胰岛素强化治疗方案。 第四、不良反应，胰岛素强化治疗最强的不良反应是低血糖，发生的原因包括胰岛素剂量 过大，延迟进餐或进餐量减少，体力活动增加等等，因此，接受胰岛素强化治疗期间应该监测血糖变化，保持饮食运动的规律性，并且让患者了解低血糖的症状有哪些，防止出现低血糖。 重点提示： 最终应该掌握胰岛素的使用方法和原则，并能在不同适应证中灵活使用不同类型的胰岛素，为患者解除疾病痛苦。 3.晨起空腹高血糖的原因鉴别 在胰岛素治疗强化期间，早晨空腹高血糖的鉴别十分重要，可能存在以下几种原因，一，睡前基础胰岛素用量不足。二，夜间曾发生低血糖，随后的反应性血糖升高（ Somogyi现象）。三，早晨血浆升糖激素增加，因此对晨起 空腹血糖升高的患者，应该监测夜间多点血糖，正确判断血糖升高的原因调整胰岛素用量，这对于及时的有效改善空腹高血糖，并避免夜间低血糖的发生至关重要。 4.胰岛素在急症中的应用 （ 1）糖尿病急性并发症应用原则。 A.静脉应用小剂量速效胰岛素， 0.1U/kg/h B.血糖下降速度以每小时 3.9 6.1mmol/L 为宜 C.葡萄糖输液中每 3 4g 葡萄糖加 1U胰岛素 D.急性期过后可改为皮下注射胰岛素 （ 2）糖尿病伴发其他急症。 5.糖尿病与妊娠 妊娠期合并糖尿病患者使用胰岛素的治疗应该注意以下几点： 1、妊娠期血糖升高 的特点是餐后升高明显并且延迟，妊娠期间的高血糖，低血糖，都将对母亲和胎儿造成严重的危害，因此应尽可能的将血糖控制在理想范围内。 2、选用速效和中效胰岛素，而忌用口服降糖药物可选用的胰岛素类型包括，短效，中效或预混胰岛素以及速效胰岛素类似物， 3、妊娠合并糖尿病控制目标是空腹要小于 5.6 毫末 /升，而餐后和夜间应小于 6.7 个毫末 /升。 门冬胰岛素在妊娠糖尿病治疗中的优势 6.胰岛素注射 方法 A方法 B胰岛素注射 注意事项 首先应该清洁双手，使用预混胰岛素应充分混匀，并拍净注射器中的气体消毒注射部位的皮肤，常用的注射部位包括腹部，脐周 5 厘米内的部