处理急危重症患者具体流程.doc

窗体底端处理急危重症患者具体流程 1.门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊 5 分钟内到 位，在给予必要初步治疗 I 司时，通知门、急诊主任，或病区值班医 师，并要求 10 分钟内到位。急危重症患者急诊留观不超过 3 天，门、 急诊病历要求书写规范， 值班医师据患者病情请示上级医师后可决定 是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方(白天为医务科、门 诊部，夜间为院总值班)为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院、 手术。 2.转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治 经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠 纷。 3.立即完成首次病程志、转入志，8 小时内完成住院病历，明确 主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随 时记录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时 向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真 做好记录。 4.白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班， 并做好 交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。 5.以后，住院医师每日至少 2 次查房，每天至少 1 次病程记录。 主治医师每日查房，3 天内有副主任以上医师查房，病历应及时反应 病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全保 存病历。 6.必要时通知医务科或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会 诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医 院汇报，并呈交书面材料。 7.确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借 设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请 医务科协调，避免向患方暴露医院内部分歧。 8.及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。 9.若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外)，由科 主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严 格把握手术适应证，14 岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录 在术后 24 小时内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。 10.注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自 费药应向患者或家属告知。 11.做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病情，告知 患者或家属下列情况： (1)诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、 重要的药物不良反应； (2)诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施； (3)植入物； (4)需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用； (5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况； (6)术中发现与术前诊断不符； (7)切除术前未交代的脏器； (8)搬动患者可能造成危险； (9)有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书， 以示确定。 (10)向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产 生医疗纠纷，应及时报告科主任或医务科，以做好病情解释等各项工 作。 (11)因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行 转科，并于当天完成转科记录。 12.强化制度保障 (1)切实落实首诊负责制：在接诊危重患者后首诊医师要迅速到 达患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医 嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前 手术医师要完成必要的病例资料的记录。 紧急情况确无时间的可以在 术后 6 小时内据实补记医嘱和病历， 但是记录应以患者实际开始接受 治疗时间为准，而不是从手术后开始。 (2)强化医务人员的告知意识：做出初步诊断后，首诊医师要立 即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案， 下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的 检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字， 必要时， 派人陪同患者进行检查。 凡是应该告知未告知， 告知不详细， 应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊 或会诊不及时等， 一旦发生纠纷后果， 由主管或值班医师负主要责任， 由科室主任负次要责任。 (3)强化医师的主导地位：经治医师在开出医嘱后有责任督促检 查护士的执行情况， 有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患 者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。 (4)强化科主任领导和医师分级负责制度：任何医师都必须服从 科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下 级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师 已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级 医师或科主任负主要责任。 (5)强化院内会诊管理：在紧急情况下，首诊医师可以电话或口 头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责 任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医 师负主要责任。 (6)加强转科患者管理：入院后患者因诊断有变紧急转入其他科 室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、 转科记录等， 并负责追踪到相关科室据实补记完成人院记录等转科前 资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间 以患者实际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对 病历资料的书写要从实际出发协商解决， 有争议及时向各自科主任报 告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室 分担。 (7)患者或其家属要求转院或转科时