临床护理操作技术规范评分表

临床护理操作规范（2017年修订）一、 经鼻/口吸痰法项目操作标准要求分值姓名准备15分护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲5用物：电动吸引器或中心吸引装置，无菌治疗盘内：生理盐水2瓶、注明吸痰前和吸痰后用、纱布、无菌手套、弯盘、洗手液、治疗盘、听诊器。必要时备压舌板、舌钳、开口器、口咽通气管、简易呼吸器、电极板。5评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；操作环境及用物准备情况。5操作流程65分携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。5取下鼻吸氧管，加大氧流量，给患者吸氧。铺治疗巾于颌下，弯盘放治疗巾上，协助患者头偏向近侧，检查口鼻腔，取下义齿。5接通电源，打开吸引开关，调节负压150200mmhg，儿童150mmhg。6洗手，打开治疗盘，检查打开吸痰管，暴露连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器，在注明吸痰前的生理盐水瓶中湿润冲洗吸痰管。5将吸痰管插入鼻腔/口腔适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过4次。8在注明吸痰后的生理盐水瓶内，冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰管，丢弃于医疗垃圾袋内。4观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色，听诊呼吸音。6为病人擦净口鼻分泌物，观察口鼻粘膜有无损伤，洗手。5再次听诊双肺及喉头进行评估，若痰鸣音明显减少，吸痰有效。5取下吸氧管，将氧气流量调至吸痰前浓度，关闭负压。5协助病人取舒适体位，整理床单位和用物。5洗手，记录吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应，确认患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。6质量评定15分与病人沟通有效，关爱病人4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔准确，吸痰有效，无粘膜损伤。6用物齐备，处理规范。5理论提问5分1、吸痰的目的。2、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？3、指导要点。4、注意事项。5得分1002017年3月修订一、经鼻/口吸痰的目的：1、清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气，预防并发症。2、留取痰标本作培养和药敏试验，指导选用抗生素。二、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况。如发生缺氧、紫绀、心率下降，应立即停吸，待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯氧，防止吸痰造成的低氧血症。 三、指导要点。1、告知患者气道内吸引的目的，取得配合。2、吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。四、注意事项。1、观察患者生命体征变化。2、严格遵循无菌技术操作原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。3、深度适宜，动作轻柔，时间不超过15秒。如痰多需再吸，需间隔3-5秒。4、注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。5、选择型号适宜的吸痰管。二、气管切开护理项目操作标准要求分值姓名准备15分护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲5用物：手消液、护理记录牌、治疗盘、无菌吸痰护理盘、吸痰管、听诊器、开口纱1块、纱布数张、治疗巾弯盘、无菌手套2双、气切护理盘（治疗碗2个分别盛生理盐水棉球和酒精棉球，平镊2）、负压吸引器。5评估：患者病情、意识、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度；气管切口情况，气管套管的种类、型号和气囊压力；气管切开套管内套管有无破损及异物。5操作流程65分携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。5协助患者取合适体位，检查患者气道内有无痰鸣音，如需吸痰，调节负压150200mmhg，儿童150mmhg。6打开无菌吸痰盘，检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器，湿润、冲洗吸痰管后吸痰。时间不能超过15秒。10确认气道通畅后，一手持平镊固定外套管，另一手持平镊打开套管开关，取出内套管消毒，取出开口纱弃于弯盘，撤下吸痰护理盘。6洗手。放气切护理盘于床旁桌。戴无菌手套，持平镊夹酒精棉球消毒气管导管托盘周围皮肤，绕切口进行环形擦洗上下依次进行，一次只能使用一个棉球，擦洗直径8cm，再依次擦洗对侧和近侧系带。8换生理盐水棉球分别擦洗气管导管托盘上、下侧内、上、下侧外，如分泌物较多，则应再次擦洗。6再次吸痰确认导管通畅后，持平镊夹取消毒内套管，轻轻放入外套管中。注意动作轻柔，以免引起患者不适。6用平镊放置开口纱于切口处，尽量避免牵拉托盘和系带。无菌纱布覆盖于气管切开口处，保持气道湿润，阻挡尘埃，防污染。8脱手套，洗手。再次评估（听诊肺部呼吸音）患者情况，确认气道通畅后关负压。5取下治疗巾，收拾用物。整理床单元，洗手，放置备用吸痰盘于床旁桌上。记录切口分泌物及导管固定情况。6质量评定15分与病人沟通有效，关爱病人4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔，吸痰有效，无粘膜损伤。6用物齐备，处理规范。5理论提问5分1、气管切开的目的。2、气管切开伤口的消毒顺序，应遵循什么原则？3、指导要点。 4、注意事项。5得分1002017年3月修订一、气切护理的目的。1、保持呼吸道湿润、通畅、舒适。2、保证气切处清洁干燥，预防气管切开处伤口感染。3、促进呼吸功能恢复。二、气切伤口的消毒顺序，应遵循原则：1、绕切口进行环形擦洗，上下依次进行，擦洗直径8cm，一次一个棉球，不得反复来回使用。2、应遵循无菌操作原则。三、指导要点：1、告知患者气管切开操作目的及配合要点，取得配合。2、指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。四、注意事项：1、根据患者气管切开伤口情况选择敷料。2、每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。3、操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔，防止牵拉。三、气管插管气管切开吸痰法项目操作标准要求分值姓名准备15分护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲5用物准备：中心负压装置或负压吸引器及电插板。洗手液、治疗盘、无菌治疗盘内：生理盐水2瓶，注明吸痰前和吸痰后用，弯盘、听诊器、适当型号的吸痰管、无菌纱布、无菌手套，必要时备压舌板、开口器、舌钳。5评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；调节呼吸机参数及设置情况。5操作流程65分携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。5将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2min，以防止吸痰造成的低氧血症。6接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150200mmHg）。5洗手，将治疗巾铺于患者胸前，打开治疗盘，检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器。在标注吸痰前的生理盐水瓶内润滑冲洗吸痰管。6告知患者头部保持稳定，另一人协助断开呼吸机与气管导管，将吸痰管插入适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过4次。10在注明吸痰后的生理盐水瓶内冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰管，丢弃于医疗垃圾袋中。5观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色，听诊呼吸音。6吸痰后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2min，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。6再次听诊双肺，若痰鸣音明显减少，吸痰有效，确认气道通畅后关负压。清理用物。6洗手，观察生命体征、吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应并记录， 5确认呼吸机工作正常，患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。5质量评定15分与病人沟通有效，关爱病人4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔准确，吸痰有效，无粘膜损伤。6用物齐备，处理规范。5理论提问5分1、吸痰的目的。2、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？3、指导要点。4、注意事项。5得分1002017年3月修订一、经气管插管/气管切开吸痰的目的：1、清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气，预防并发症。2、留取痰标本作培养和药敏试验，指导选用抗生素。二、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况。如发生缺氧、紫绀、心率下降，应立即停吸，待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯氧，防止吸痰造成的低氧血症。 三、指导要点。1、告知患者气道内吸引的目的，取得配合。2、吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。四、注意事项。1、观察患者生命体征及呼吸机参数变化。2、遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管。3、吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。4、掌握适宜的吸痰时间。5、注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。6、选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应气管插管内径的1/2。四、床上使用便器 项目操作标准要求分值 姓名准备15分护士：仪表端庄、整洁，头发符合要求，无长指甲。5用物：手套、便器、便器巾、卫生纸、橡胶单、中单。5患者评估：病情、意识状态、自理及合作程度；肛门（会阴）部位皮肤及粘膜情况、排便习惯；关闭门窗、屏风遮挡病人。5操作程序65分洗手，携用物至病人床旁，核对床号、姓名、腕带，解释取得合作。5检查便器表面有无破损、裂痕。注意保暖，使用金属便器前倒入少量热水加温。5戴手套，置橡胶单、中单于患者臀下，协助患者脱裤，屈膝，最好采取坐姿或抬高床头。5一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手置便器于患者臀下，便器开口端朝向患者足部（不能配合者，先协助侧卧，放置便器后一手扶住便器，另一手帮助患者半坐卧位）。15嘱患者排便，观察病情，与患者沟通，发现有不适和病情变化及时处理。10便毕，协助患者擦净肛门。嘱其双腿用力抬起臀部，护士一手抬高腰骶部，一手取出便器，遮上便器布。协助患者穿裤，取舒适卧位。10观察排泄物性状、量及肛门（会阴）部位皮肤及粘膜，有异常及时处理。5整理床单位，保持清洁、干燥，开窗通风。5清理用物，处理排泄物，脱手套，洗手。做好记录。5质量评定15分护患沟通有效，关爱病人，注意保暖，防止受凉。4程序正确，遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。4患者皮肤及床单位清洁，动作轻柔，皮肤无擦伤。4用物备齐，处理规范。3理论提问5分1、指导要点。2、床上使用便器的注意事项。5得分2017年3月修订1、指导要点（1）告知患者床上使用便器的目的和配合方法。（2）告知患者排便过程中如有不适及时通知护士。2、注意事项：（1）注意保暖和保护患者隐私。（2）观察病情变化及排便是否正常。（3）注意患者皮肤无损伤。（4）便后注意观察排泄物的性状。 五、徒手心肺复苏术评分标准项目操作标准要求分值姓名准备5分医师：仪表端庄，服装整洁，着装符合要求。2用物：治疗盘（开口器、牙垫、纱布2张）。快速手消3报告操作项目，操作开始，计时。操作流程85分环境评估判断意识与呼吸：确认环境安全2；拍打患者近侧肩部并对患者双耳呼叫，呼叫声响亮2；触摸近侧颈动脉搏动（四音节计数1001、1002.。1006），同时判断患者呼吸（扫描胸廓起伏）3；5-10S完成2；报告：无意识，无大动脉搏动、无呼吸或呼吸异常3。12紧急呼救启动急救系统：立即呼救1，通知同事做好抢救准备1，迅速记录抢救开始时间1。3复苏体位：置患者于坚实平面，仰卧位1；去枕，头、颈、躯干在同一轴线上1；双手放于两侧，身体无扭曲（口述）1；解开衣领、腰带，暴露患者胸腹部1；抢救者立于患者右侧1。5心脏按压：部位胸骨中下1/3交界处（通过划线确定按压部位）5；方法两手掌重叠，掌根部着力，手指翘起不接触胸壁,上半身前倾，两臂伸直，垂直向下用力5；按压时双音节计数（01、02、。30），每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不离开胸壁（按压与放松的时间比为1:1）5；幅度：胸骨下陷5cm6cm （口述）5；按压频率：100120次/min（口述）5；按压30次后进行人工通气5。30检查有无颈部损伤，无损伤，将患者头偏向一侧，检查口腔，清除口、鼻腔分泌物或异物2；取出活动义齿（口述）1；采取何种开放气道的方法2。5人工呼吸：捏住病人鼻孔5；深吸一口气，包紧患者口唇，用力吹气，至病人胸廓抬起（频率8-10次/min）5；吹气毕，观察胸廓情况2；送气2次，立即又行胸外按压，胸外按压/人工呼吸30：25；连续5个循环3。20操作5个循环后，判断并报告复苏效果：颈动脉恢复搏动（5-10s）2；自主呼吸恢复（5-10s）2。4整理患者衣裤，取恢复体位，整理床单位。 2七步洗手2，记录抢救时间及经过， 报告操作完毕（计时结束）2。4质量评定10分着装整洁，仪表大方，举止端庄1。1程序正确，动作准确、熟练，体现爱伤观念。2正确完成5个循环复苏，胸外心脏按压、人工呼吸有效。2用物备齐，物品处理正确。1操作时间：3分钟。2提问：注意事项。2得分 2017年3月修订注意事项： 按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s；患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。六、心电监护仪使用项目操作标准要求分值姓名准备10分护士：仪表端庄，服装鞋帽整洁，头发、着装符合要求。2用物：治疗车、速干手消液、多功能监护仪，弯盘内备电极片5个（三导联备3个）、酒精棉球/片适量、清洁纱布、护理记录单、洗手液、治疗车、医疗垃圾筒、生活垃圾筒，必要时备屏风。2评估：患者病情、意识及皮肤情况2了解监测的项目和患者配合程度2；环境：安静、整洁，必要时备隔帘或屏风，无电滋波干扰2；报告操作项目，开始计时。6安置心电监护仪65分核对解释：携物至床旁，称呼患者，核对患者腕带及医嘱，向患者及家属解释取得配合，必要时屏风遮档2；按六步洗手法洗手，戴口罩2。4连接电源开关：将监护仪放置于治疗车或床旁桌上适当位置，妥善固定1；连接监护仪电源，打开主机开关，检查监护仪能否正常开机，显示屏能否正常显示3。4舒适体位：放下操作侧床栏1；协助患者取舒适的平卧位或半卧位1。2连接导联粘贴电极片：解衣服，暴露胸部，评估皮肤，正确定位，用酒精棉球/片擦拭皮肤2电极片连接在监护仪ECG导线上2贴电极：右上（RA右锁骨中线与第二肋间隙交点）2；左上（LA左锁骨中线与第二肋间隙交点）2；右下（RL右锁骨中线与第五、六肋间隙交点）2；左下（LL左锁骨中线与第五、六肋间隙交点）2；胸导（V）：胸前壁部2；导联线从颈部穿出，穿好患者衣服，盖好被盖2。16连接血压袖带：排尽袖带中的气体，将袖带缠绕在所测上臂，袖带下缘距肘窝1-2cm处2；袖带气囊感应点准确压在肱动脉上1；松紧以能容纳一指为宜1；输液与测血压不在同一肢体进行1；启动测压1。6连接血氧饱和度监测：评估脉搏血氧饱和度监测部位1；将探头固定于手指（或脚趾）1；红外线指示灯正对手指（或脚趾）甲床部位1；用胶布适当固定探头，防止脱落1；不在测量血压的手臂上测量血氧饱和度1。5整理：整理心电图、血压和脉搏氧饱和监测导线（或传感线），有序规范放置和妥善固定3；整理床单元，保持床单元平整有序1；上床栏，防止患者坠床1。5设定参数：设置合适的ECG监测导联，心电波形显示清晰1；设置合适的测压方式1；根据患者病情调整测压间隔时间1；打开报警系统1；根据患者心率情况，设定正常成人报警上下限参数1；根据患者病情及基础血压，设定正常成人报警上下限参数1；设置SPO2监测报警高限（100%）及低限（90%）1。7指导、整理：监测结果告知患者并解释其数据的意义4；告知患者不要自行移动或者摘除电极片及传感器1；告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形1；将呼叫器置于易取处，如有异常及时呼叫1；整理床单位，协助患者取舒适体位1；清理用物2。10按六步洗手法洗手2；再次查对床号、姓名、医嘱2；记录监测时间及监测结果2。6停用心电监护10分遵医嘱停止监测：携用物至患者床旁，核对患者1；向患者解释停用的原因及配合等1；关闭监护仪电源开关，放下操作侧床栏1；顺序取下SpO2探头、血压袖带、ECG导线，边取边适当整理1。4整理记录：用酒精棉球/棉片清洁皮肤，安置患者于舒适体位 1；整理患者衣服、床单元，上床栏1；清理用物，规范处理1；按六步洗手法洗手1；再次查对床号、姓名、医嘱1；记录停止监测时间1。报告操作完毕。6综合评价15分动作熟练：程序正确，操作规范，动作熟练。3护患沟通：仪表大方，举止端庄，符合礼仪要求1；护患沟通有效、充分体现人文关怀2；语言流畅，态度和蔼，面带微笑1。4质量评价：粘贴电极片位置、袖带位置、SpO2探头位置正确2；固定合适：电极和导线固定美观，导线未打折缠绕2。4操作时间：10分钟，到时停止操作。2提问：目的。评估病情（呼吸、循环功能等）、治疗、护理效果，指导临床治疗、护理。2得分1002017年3月修订一、心电监护目的1、评估病情（呼吸、循环功能等）。2、评价治疗、护理效果。3、指导临床治疗、护理。二、指导要点1、告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2、指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况及时告诉医护人员。3、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。二、注意事项1、放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。2、密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。3、定期更换电极片及其粘贴位置。4、心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。 七、压疮的预防项目操作标准要求分值姓名准备15分护士：仪表端庄、整洁，头发符合要求，无长指甲。3用物：手消液、护理记录牌、床刷（套）、大毛巾、小毛巾、透明贴、减压贴、软枕3个、面盆内盛（5052温水2/3，小毛巾2块，便器及屏风。7评估：评估：根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者发生压疮的危险因素（包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等）。患者压疮易患部位。5压疮预防65分洗手，携用物至病人处，核对床号、姓名、腕带，解释目的及配合方法，取得合作。5关闭门窗，保护患者隐私，给予遮蔽。移开床旁桌椅、放平床尾、床头支架，拉起对侧床档，按需给予便器。5面盆置于桌上，协助患者翻身，患者背向护士，检查背部受压情况。5背部下铺上大毛巾，小毛巾呈手套状从上到下分三段擦洗颈、背、臀部，保持患者皮肤清洁无汗液，注意保护患者隐私，勿受凉。8大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周涂皮肤保护剂。5高危人群的骨突处皮肤，可使用减压贴或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫。5湿式扫床，按卧床患者整理床单元的方法整理床单元。注意拉平患者背部衣物及床单，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶和渣屑。8协助患者背向护士侧卧，将软枕垫于背部，患者身体的背部与床面成300，两膝间及胸前垫软枕，整理好被盖，拉起床档。8移回床旁桌、椅，开窗通风。5洗手，作记录，每班严密观察并严格交接患者皮肤状况5质量评定15分护患沟通有效，关爱病人，保护隐私和安全，观察病情。5程序正确、操作熟练，病人感觉清洁、舒适，皮肤温暖，血液循环好，无压疮的发生。5用物备齐，处理规范。5理论提问5分1、目的。2、指导要点。3、注意事项。5总分1002017年3月修订1、目的：减少或消除导致压疮的诱发因素，预防压疮的发生。2、指导要点：（1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。（3）指导患者功能锻炼。3、注意事项：（1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。（2）受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。（3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 八、氧气吸入技术(双腔导管氧气瓶)项目操作标准要求分值 姓名准备12分护士：仪表端庄、服装鞋帽整洁，头发着装符合要求。 2用物：氧气筒与氧气表、治疗车、治疗盘(湿化瓶内盛1/31/2无菌蒸馏水、一次性双腔吸氧管、冷开水、棉签、治疗碗2个、纱布)、弯盘、扳手、电筒、笔、记录卡、速干手消液，医疗垃圾筒、生活垃圾筒2。 环境（口述）：禁止明火、避开热源，有“用氧安全”标记2。4评估：病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度2；了解患者吸氧的浓度或氧流量2；鼻腔有无息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等1；动态评估氧疗效果1。6氧气吸入56分核对解释：携用物至床旁，称呼患者，核对患者及医嘱，向患者及家属解释，取得合作3；按六步洗手法洗手3。6装表连接：打开总开关，使气体从气门流出，清除灰尘，迅速关闭总开关4；将氧气表螺帽与氧气筒的螺丝接头衔接，手动初步旋紧2；用扳手旋紧固定，使氧气表直立2；连接湿化瓶4；关流量表开关，打开总开关4；检查各衔接部分是否漏气，报告检查结果4。20用湿棉签清洁鼻腔。4调节流量：取出鼻导管并连接2；打开流量表开关，调节流量（报告实际调节的氧流量）2；湿润鼻导管，检查鼻导管是否通畅2。6插管固定：将氧气导管轻轻插入病人鼻腔2；固定氧气导管4。6记录观察：口述-观察吸氧情况（呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等）4；告知病人及家属安全用氧事项4；六步洗手3；记录用氧开始时间和流量3。14停止用氧18分判断停氧：报告-病人缺氧状况明显改善，根据医嘱停止吸氧1；向病人做好解释2；取下氧气导管，分离氧气导管，放入医疗垃圾筒1；观察氧气瓶内余气量，关闭总开关，放出余气，再关闭流量开关2。6卸表整理：卸下湿化瓶2卸下氧气表2整理、安慰病人2。6洗手记录：按六步洗手法洗手2；再次查对床号、姓名、医嘱2；记录停氧时间及瓶内剩余氧气量2。6综合评价14分动作熟练：程序正确，操作规范，动作熟练。2护患沟通：仪表大方，举止端庄，符合礼仪要求2；语言流畅，态度和蔼,充分体现人文关怀，病人感到满意2。4质量评价：给氧有效（通畅、用量准确）2；用氧安全(操作流程正确、“四防”、用量准确、筒内氧气勿用尽)2。4操作时间：8分钟，到时停止操作。2提问：给氧目的，用氧安全，用氧量内容提问2得分1002017年3月修订一、吸氧的目的：提高血氧含量和动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧。二、吸氧指导要点：1、向患者解释用氧目的，以取得合作。2、告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3、根据用氧方式，指导有效呼吸。三、吸氧注意事项：1、保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2、保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3、面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4、吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5、注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6、新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和时间。 九、 鼻饲法项目操作标准要求分值 姓名准备15分护士：仪表端庄、整洁，头发符合要求，无长指甲。3用物：插管用物：治疗盘内放治疗碗2（盛38-40流质饮食200ml和温开水）、压舌板、镊子、胃管、50100ml注射器、纱布、治疗巾。润滑油棉球、棉签、胶布、别针、橡皮圈或夹子、弯盘、听诊器、手电筒、手消液、记录本。拔管用物：治疗盘内放汽油、乙醇、手套、棉签、纱布、温开水、水杯、纸巾、手消液、记录本。6评估：患者病情、意识状态、合作程度，既往有无插管经历。鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻孔是否通畅。6操作流程65分携用物至患者床旁，核对床号、姓名及腕带信息，解释取得合作。5协助患者取舒适卧位，洗手，治疗盘移至床旁桌，弯盘放便于取用处。颌下铺治疗巾，确定剑突位置。戴无菌手套，用湿棉签清洁鼻腔。5将胃管接头连接注射器，检查胃管是否通畅，测量插管长度（成人4555cm，婴幼儿1418cm），即从鼻尖经耳垂到剑突的距离，做好标记。5用润滑油棉球润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端（56cm），沿一侧鼻孔缓缓插入，至咽喉部（1415cm）时，嘱患者做吞咽动作，同时迅速将胃管插入。8插管时出现恶心，应暂停片刻，嘱患者深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入。如插入不畅，应检查胃管是否盘在口中。如发现患者呛咳，呼吸困难，发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。患者流泪、流鼻涕应及时擦干净，并安慰患者。昏迷患者左手将头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓插到预定长度。6证实胃管在胃内后，用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。脱手套，洗手。清洗注射器，用注射器抽吸20ml左右温开水缓慢冲洗管腔。6塞好胃管尾端塞子，用注射器抽吸流质饮食，缓慢注入，注入量不超过200ml，2次间隔不少于2小时（口服给药时，先将药片碾啐溶解后注入，并用温开水冲洗胃管，夹管30min），再注入20ml左右温开水冲洗管腔，防止鼻饲液积存于管腔中变质引起胃肠炎或堵塞管腔。5注食毕塞好胃管尾端塞子，用纱布包裹，橡皮圈系紧，安全别针将尾端固定于枕旁(每日给予病人口腔护理)。4协助患者取舒适卧位，整理用物和床单位，洗手，记录插入胃管时间、插入长度、灌注液体种类、量、时间及患者的情况，嘱患者应维持原卧位20-30分钟，避免呕吐发生，确认无不适离开病房。4拔管：需停止鼻饲或需更换胃管时行拔管（在当晚最后一次鼻饲后拔出，次日晨从另一侧鼻孔插入）。携拔管用物至患者床旁，核对并说明拔管原因，取得配合，洗手，戴手套，将弯盘置于患者颌下，揭去固定的胶布，将胃管末端夹紧放于弯盘内。5用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时在患者呼气时迅速拔出，以免液体滴入气管。7拔出后将胃管盘放在弯盘中，脱手套，协助患者漱口，清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者取舒适体位，整理床单位及用物。3洗手，记录拔管时间、患者的反应，询问无其它不适离开病房。2质量评定15分动作熟练、规范、护患沟通有效。5程序正确，动作轻柔，插管成功。5用物备齐，处理规范。5理论提问5分1、鼻饲法的目的。2、鉴别胃管是否在胃内的方法。3、指导要点？4、注意事项。5得分1002017年3月修订一、鼻饲法的目的：通过胃管供给不能经口进食流质食物、水和药物，维持营养和治疗的需要，保进患者尽快恢复健康。二、鉴别胃管是否在胃内的方法：1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出。2、置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声。3、当患者呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出。三、指导要点：1、告知患者及家属鼻饲的目的和配合方法。2、告知患者及家属防止胃管脱出的措施。四、注意事项：1、插管动作轻稳，通过食管3格式狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时尤需注意，避免损伤食管粘膜。2、给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。3、插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。4、每次灌食前应检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。每次灌注量不超过200ml，间隔时间不少于2h。5、长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。 十、输液泵（微泵）使用法 项目操作标准要求分值姓名准备15分护士：仪表端庄、整洁，头发符合要求，无长指甲。3用物：医嘱执行单、洗手液。1、微量注射泵、治疗盘（内盛抽吸有药物的注射器并注明药液名称及浓度、无菌延长管、头皮针）基础消毒盘、胶布。2、静脉输液泵、药物、液体、基础消毒盘。7患者评估：评估病人病情、治疗情况、心理反应，向患者解释使用输液泵（微泵）目的及注意事项，取得患者配合。5操作程序65分微量注射泵洗手，戴口罩。3携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带信息及药物、液体。8检查原输液部位有无红肿、渗漏，输液是否通畅。6洗手，取棉签醮取消毒液消毒留置针肝素帽及周围皮肤，待干。6将微泵放在适当位置。5打开治疗盘，连接注射器、头皮针，排尽空气。将注射器安装在微量注射泵上。8将头皮针插入肝素帽内并妥善固定。4连接电源，打开微量注射泵开关。4遵医嘱设定注入总量、速度，确认运行正常。10告知患者使用微泵期间的注意事项。密切观察，整理用物，洗手，做好记录。8做好仪器使用登记。3静脉输液泵洗手，戴口罩。5携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带信息及药物、液体。10检查原输液部位有无红肿、渗漏，输液是否通畅。10将输液泵安置在适当位置，泵上端略低于茂菲氏滴管（以不牵拉患者输液部位及电源为宜）。7将输液管路安装在输液泵上，关好仓门。6连接电源，打开泵开关。6根据医嘱设定输液总量、速度，确认运行正常8告知患者使用输液泵期间的注意事项。密切观察洗整理用物，洗手，做好记录。8做好仪器使用登记。5质量评定15分护患沟通有效，关爱病人，严密观察病情及输注情况，病人无空气栓塞发生。6程序正确、操作熟练，严格执行操作规程，及时排除故障。5用物齐备，处理规范。4提问5分1、目的。2、如输液泵报警，可能是什么原因？3、对患者指导要点。5得分1002017年3月修订一、目的：控制液体和药物输注速度，使其匀速准确输入。二、输液泵报警，可能是：有气泡、输液管堵塞或输液结束等，应给予及时处理。三、微量泵使用注意：若泵入液体速度要求在10ml/h以下，需提醒医生开出维持液体以防止堵管。四、对患者指导要点：1、告知患者，护士不在场时，出现报警，应及时向护士求助。2、患者、家属不要随意搬动输液泵，防止电源线因牵拉而脱落。3、患者输液肢体勿剧烈活动，防止输液管道被牵拉脱出。4、如需入厕，请护士帮助拔掉电源线，泵内有蓄电池，返回后再重新插好。 十一、胃肠减压的护理项目操作标准要求分值 姓名准备15分护士：仪表端庄、整洁，头发符合要求，无长指甲。3用物：手消液、医嘱执行单。插管用物：治疗盘内放治疗碗（盛38温开水）、治疗巾、一次性胃管、20ml注射器、润滑油棉球、纱布、棉签、胶布、平镊、止血钳、弯盘、压舌板、听诊器、胃肠减压器、手套、接头、标签。拔管用物：手消液、记录本、量杯、听诊器、手套、治疗巾、无菌盘内放温水碗、棉签、纱布。6评估：患者病情、意识状态、合作程度；口腔粘膜、鼻腔及插管周围皮肤情况；胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况；腹部体征及胃肠功能恢复情况。了解有无食道静脉曲张，观察引流液的颜色、性质和量。6操作流程65分携用物至患者床旁，核对姓名、床号及腕带信息，解释取得合作。4协助患者取舒适卧位，洗手，治疗盘移至床旁桌，弯盘放便于取用处。2颌下铺治疗巾，确定剑突位置。戴手套，用湿棉签选择并清洁鼻腔。2将胃管接头连接注射器，检查胃管是否通畅，测量插管长度（成人4555cm，婴幼儿1418cm），即从鼻尖经耳垂到剑突的距离，做好标记。4润滑油棉球润滑胃管前端，按鼻饲插胃管方法将胃管插至预定长度。8证实胃管在胃内后，用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。4检查调整负压吸引器，将胃管与负压吸引器连接，负压吸引力不可过强，以免堵塞管口和损伤胃黏膜，妥善固定管路，防止牵拉，保证管路通畅。4保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10-20ml生理盐水冲管，食管、胃手术时要在医生指导下进行，少量、低压，以防吻合口瘘或出血。（口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温开水冲洗胃管，夹管30min），再注入20ml左右温开水冲洗管腔，防止鼻饲液积存于管腔中变质引起胃肠炎或堵塞管腔。6每日给予病人口腔护理，定时更换引流装置。6脱手套，洗手，将记录安置时间标签贴于负压吸引器上便于更换。整理床单元，协助患者取舒适体位。3洗手，记录胃肠减压安置时间、引流量、颜色、性状、患者的情况。向患者宣传相关健康知识及留置胃管的注意事项，确认无其它需要离开病房。5拔管：恢复肛门排气，肠蠕动恢复，每日胃液量300ml，可遵医嘱拔管。3核对并说明拔管原因，取得配合，洗手，用听诊器听肠鸣音恢复情况，戴手套，弯盘置于患者颌下，停止负压，将吸引装置与胃管分离，揭去固定胶布，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时在患者呼气时迅速拔出，以免液体滴入气管。6拔出后将胃管盘起放在弯盘中，脱手套，洗手，协助患者漱口，清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹，整理床单位及用物，协助患者取舒适体位4倾倒引流液记量，洗手，记录拔管时间、引流液颜色、性状、量及胃肠功能恢复情况，询问无其它不适离开病房。4质量评定15分动作熟练、规范、护患沟通有效。5程序正确，动作轻柔，插管成功。5用物备齐，处理规范。5理论提问5分1、胃肠减压的目的。2、指导要点。3、胃肠减压的注意事项。5得分2017年3月修订一、胃肠减压的目的：利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道内压力。用于胃肠道手术术前准备，术后促进胃肠道功能恢复，观察病情和协助诊断。二、指导要点：1、告知患者胃肠减压的目的和配合方法。2、告知患者及家属防止胃管脱出的措施。三、胃肠减压的注意事项1、插管动作轻稳，通过食管3格式狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时尤需