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双相情感障碍案例分享 2014 06 1 基本信息 患者张某 男性 51岁 农民 高中学历 主诉 兴奋 话多 易激惹2个月 加重1周 入院方式 由家人及村干部强制 捆绑 送入院 2 现病史 患者于2个多月前因孩子结婚而亚急性起病 整天都特别开心 说自己家庭生活幸福美满 置办了许多用不着的家具 见人就说话 跟孩子们说自己还年轻 要去竞选村主任 将来还要当县长 市长 等等 天不亮就出门干活去 每天只睡3 4个小时 脾气变得暴躁 稍有不顺心就骂人 爱管闲事 例如患者自己信佛不吃肉 就拿着擀面杖要去打那些卖肉的人 近一周来跟人发生争吵及肢体冲突的现象越发频繁 家人无法管理 在村干部的帮助下 将其送来我院 3 思考1 从现病史分析 患者可能存在的症状有哪些 总结 可能的症状 情感高涨 易激惹 言语夸大 思维及意志行为活跃 挥霍钱财 自我感觉良好 自我评价高等 思考2 上述症状可能的症状学诊断有哪些 总结 患者目前表现出精神运动性兴奋 临床上最主要的几种兴奋状态为 躁狂性兴奋 青春性兴奋 紧张性兴奋 器质性兴奋 4 5 既往史 患者4年前发现患 糖尿病 目前血糖控制稳定 否认心脑血管疾病史 否认颅脑外伤 手术史 否认药物及食物过敏史 个人史及家族史 患者平素性格外向 开朗 爱交朋友 否认吸烟史 偶尔饮酒 否认冶游史 否认家族中其他人精神异常史 查体及辅助检查 门诊查体 生命体征平稳 心肺腹及神经系统检查未见异常 血常规 肝功能 肾功能 血糖 血脂 电解质 心肌酶 心电图 脑电地形图未见异常 6 精神检查 患者中年男性 衣着华丽 胸前佩戴大个玉石饰品 手上戴着数枚戒指 患者意识清楚 定向力完整 接触主动 语量多 语速快 语音高 见到医生就叫 兄弟 拉着医生的手说话 滔滔不绝 很难打断 当问其最近有什么喜事时 答 儿子娶媳妇儿 媳妇儿生孙子 孙子又生孙子 子子孙孙无穷尽 喜事来了挡不住 我的本事也进步 开工厂建楼房 孩子们将来都享福 同时 患者还表示自己现在是村子里最有本事的人 要去挣大钱 还要给村里修路 建小学等等 7 整个交谈过程中 患者面部表情喜悦 始终表现的兴高采烈 双目炯炯有神 在他看来 什么烦心事都没有 当家人对其提出反对意见时 马上暴跳如雷 恶语谩骂 患者进入病房后 能很快的熟悉环境 见谁和谁聊天 不愿更换病号服 自称是为了突出自己与他人的不同 一会儿帮着工作人员管理病房秩序 一会儿又帮着保洁员打扫卫生 入院当天中午 进食4个馒头 两份菜 患者否认凭空听到声音 感觉有人要害自己 跟踪监视自己 也否认自己有 特异功能 8 思考3 从上述资料中 我们可以找到哪些可以用于排除之前四中症状学诊断的依据 躁狂性兴奋 青春性兴奋 紧张性兴奋 器质性兴奋 患者既往无特殊器质性疾病史 患者无精神活性物质依赖史 患者体格检查未发现阳性体征 患者辅助检查未发现异常 患者无紧张性木僵发作史 患者思维 情感 意志活动协调 9 思考4 既然考虑 躁狂性兴奋 那么 本患者确切的症状有哪些呢 总结 结合病史及精神检查所见 患者存在的症状有 情感高涨 主要表现为心情愉快 高兴 喜悦 易激惹 当家人对其提出反对意见时 马上暴跳如雷 思维奔逸 说起话来滔滔不绝 而且有音联 意联 精力旺盛 表现为 管闲事 如管理病房秩序等 自我评价高 表现为说自己现在是村子里最有本事的人 睡眠减少 每天只睡3 4个小时 注意力不能持久 表现为一会儿干这个 一会儿干那个 10 思考5 根据以上资料 可以考虑的状态学诊断是什么 总结 患者目前符合躁狂发作的症状标准 且病程持续2个月 严重影响社会功能 综上 可以考虑的状态学诊断为 躁狂发作 躁狂发作 思考6 如果诊断躁狂发作 还需要与哪些疾病相鉴别 分析 首先 要排除躯体疾病所致的类躁狂发作的可能 如甲状腺功能亢进 其次 要进一步询问病史 了解患者既往是否有过抑郁发作史或躁狂 轻躁狂发作史 与双相情感障碍鉴别 11 补充资料 查体 患者静息心率76次 分 无 凸眼征 颈部对称 未发现甲状腺肿大 询问病史 患者近期未发现怕热 多汗等表现 体重无明显下降 实验室检查 甲状腺功能 五项 均在正常范围 排除 甲状腺功能亢进 12 补充病史 患者叙述 自己在20多岁的时候 因为家里经济条件差 找不到对象等 有段时间感觉压力特别大 整天闷闷不乐 什么事情都不想做 不去种地 也不出去串门 整天在家呆着或是在床上躺着 即使那样还感觉非常累 感觉自己一无是处 认为将来一切事情都没有希望 觉的活着也没什么意思 所以就跳井自杀 幸好被家里人及时发现救治 当时也没有特殊的治疗 过了几个月后慢慢就好了 患者否认近些年有过明显的情绪低落或情感高涨的表现 13 思考7 既往抑郁发作的严重程度是否达到诊断标准 总结 根据患者描述 存在的症状有 心境低落 整天闷闷不乐 兴趣和愉悦感丧失 什么事情都不想做 精力不济及疲惫感 整天在家呆着或是在床上躺着 就那样还感觉非常累 自我评价降低 感觉自己一无是处 自杀观念及行为 觉的活着没意思 所以就跳井自杀 病程标准 2周 持续了几个月 抑郁发作 14 思考8 综合上述信息 疾病分类诊断应考虑什么 初步诊断 双相情感障碍 目前为不伴精神病性症状的躁狂发作 诊断依据 本次发作符合躁狂发作的诊断标准 病史中曾有明确抑郁发作病史 思考9 结合疾病特点及该患者实际情况 存在的风险有哪些 暴力风险 患者易激惹 病史中有伤人 毁物行为 并发症风险 躯体过度消耗 水电解质平衡紊乱 治疗风险 转相 避免因药物导致的抑郁发作 法律风险 非自愿住院 经济风险 15 思考10 该患者治疗如何考虑 短期治疗 首选情绪稳定剂 可根据患者病情 合并第二代抗精神病药物加强治疗 必要时同时合并ECT强化治疗 丙戊酸钠0 6bid 喹硫平0 3bid 期间合并MECT治疗4次 长期治疗 嘱患者维持原方案治疗2 3个月 以防复发 之后转入维持期 关于维持治疗的疗程 建议使用接近治疗剂量的药物维持治疗2 3年 16 双相情感障碍患者在诊断过程中要