2009腰椎间盘突出.doc

、腰椎间盘突出症中医诊疗方案分析 1、中医诊疗方案实施情况 腰椎间盘突出症的诊疗方案在临床应用一年来，取得了满意的疗效，下面做一总结。2009年11月至2010年11月我科共收治腰椎间盘突出症的患者共1 05例，男74例，女3l倒。年龄：2076岁，平均5 3岁。病程最长27年，最短7天，平均4年。其中来院前未经过治疗19人，合并腰椎管狭窄21人，男1 3例，女8例。 对于腰椎间盘突出症的治疗，我们的验和体会是争取早期诊治，准确判断病症的轻重，对于轻症，非手术疗法可彻底治愈，同时应加强锻炼防止复发。对于重症，表现为神经损害，严重影响生活和工作，影像检查明确髓核突出压迫神经根或马尾，应及时手术解除神经的压迫，使神经功能得以恢复。非手术疗法和手术疗法均有一定的复发率，具体的治疗措施应详细分析具体原因而制定。具体做法有以下： (1)、初发者的治疗 对于初次发病，应尽完善检查，明确椎间盘突出的类型及程度，门诊病者除常规照x线片外，应加照cT或MRI检查，了解神经根受压程度，住院病者可行CTM检查，更能明确硬膜囊、神经与雄间盘的关系。应对临床症状相近的病证(腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎滑脱症等)进行鉴别；对于初发病者的治疗，主张采用保守疗法系统治疗，效果较肯定。中医辨证施治，卧床休息、理疗、电动骨盆牵引或持续骨盆牵引。对于疼痛甚者可中频脉冲电治疗放松腰部肌肉，同时改善局部血液微循环，促进局部乳酸堆积的吸收，增加供血量，可明显改善临床症状。配合西药消炎止痛类药物如扶他林、尼美舒剩片等口服或行椎管硬膜外封闭术达到疼痛减轻症状的目的，同时嘱病者加强腰背肌锻炼，如打太极拳或慢跑运动以巩固疗效。对于初发患者治疗效果较肯定，但往往临床所见初发者未能得到确切的诊断及系统的治疗，使病情加剧。 (2)、临床与影像相结合才能准确评估疾病的轻重 腰椎间盘突出症患者中有部分临床症状及体征明显，但从影像检查的结果不甚严重，而有部分患者影像检查发现腰椎问盘突出明显，丽临床症状不甚明显，或症状很轻，这与病者腰椎管的腔径是否存在发育性狭窄，或并发关节突增生或黄韧带增厚等因素有关，因此临床中应以病情症状体征再配合影像检查(CT、MRI或腰椎管造影)综合分析而准确判断病情的轻或重，并制定相应的治疗方案。 (3)、关于选择手术治疗的时机 腰椎间盘突出症早期患者或腰椎间盘膨出者，经中医药治疗或配合西药内服外用等综合治疗是可以治愈的，具体措施见难点与对策。但部分患者如椎间盘突出或游离型脱出者经各种系统的保守治疗无效，疼痛影响生活及工作时为考虑手术治疗。临床中选择手术治疗的时机应考虑到腰椎间盘脱出，临床症状严重，腰椎变形明显，神经传导功能损害，表现为下肢感觉异常、肌肉萎缩、肌力减弱、直腿抬高试验阳性，或马鞍区感觉障碍或二便控制障碍，阳痿(男)，月经失调(女)等中央型突出表现，严重影响生活、工作、睡眠等。而影像检查明确腰椎间盘突出，且临床症状、体征相符合，并进行系统的保守治疗，症状改善不明显或进行性加剧时，应立即采取手术治疗。术式应以保障术后腰椎稳定性为首选，如能单侧“开窗不用次全椎板切除摘核，能双侧开窗摘核而不用全椎板切除摘核，如采用全椎板切除摘核应植骨融合以保术后腰椎稳定性。 (4)、关于复发腰椎间盘突出症的治疗 无论保守治疗或手术治疗均有少数复发，保守治疗如能按“难点之三”中的注意事项去做，可预防椎间盘突出症的复发。手术治疗有约2一91的复发率，主要原因为残余髓核突出，椎体后缘骨赘，小关节突增生，椎间隙狭窄，椎节不稳，粘连束带压迫及血肿机化瘢痕等压迫硬膜及神经根所致，其所出现的症状表现在原来手术的节段，而有部分病者邻近节段椎闻盘突出或加重其脱出，因此应详细分析及认真检查。如术后复发腰腿痛的患者，若为手术节段所致经保守治疗无效者应考虑再次手术治疗，术前应确定为因粘连或增生等原因所致，术式多采用全椎板切除术。术后应行植骨融合，如腰椎失稳明显，可行椎弓根系统内固定物固定术。2、中医疗效分析、总结和评估(1)、疗效统计评定疗效标准为优秀：腰腿疼痛消失，直腿抬高试验阴性，下肢无神经功能障碍及感觉减退，能胜任原工作；良好：腰腿部偶有疼痛，直腿抬高试验大于80。，下肢有轻度感觉减退，能胜原工作；一般：腰腿疼痛麻木大部分消失，直腿抬高试验大于60。，下肢运动有轻度减退及感觉减退，能胜任一般工作；差：腰腿疼痛麻木减轻不明显，直腿抬高试验小于60。，下肢运动及感觉减退，日常活动受限。组别 例数 优 良 可 差 优良率 例数 例数 例数 例数 例数 全部病例105 95 90.47 7 6.67 2 1.9 1 0.95 102 97.14 (2)、中药辨证施治 有关腰椎间盘突出症的治疗要分为非手术治疗及手术治疗。非手术治疗以中医中药的治疗手段最为丰富，积累了丰富的经验，是现在治疗腰椎间盘突出症的最主要选择。中药辨证施治有复方及单方，对于各种类型的辨证治疗，广大医师亦进行了深入的研究，其中的机制主要有活血化瘀、祛风散寒及滋补肝肾法。活血化瘀法适于治疗年轻的首次发病的患者，祛风散寒法适于治疗风寒湿邪侵袭的患者，而针对老年腰间盘突出患者往往有肾(阳)虚和痰瘀交阻而闭塞不通的病机特点，故治疗时常以温阳补肾治其本，祛瘀通络和化痰通络治其标，常可达到标本兼治的目的。血属阴，瘀血则为阴邪，痰湿亦为阴邪，其遇寒则凝，遇热则通，痰瘀之邪非温阳而难于化之，且温阳补肾能健脾益气、推动气血之运行，加强水湿之运化，从根本上去除了痰瘀内生的病因，故临床疗效明显，且疗效稳定，可减少复发。(3)、骨盆牵引疗法的应用 骨盆牵引疗法的为保守治疗重要手段之一，牵弓l的体位有仰卧位、俯卧位，牵引的方法有水平方向分离牵引，有三维电脑控制下的牵引，有自体重量的垂直牵引等，对于牵引的机制认为使椎间盘间隙产生负压，突出的髓核及纤维环回纳，使神经压迫解除。但提高回纳后纤维环的修复及如何阻止髓核再次突出是最主要的探讨点。腰椎间盘突出症俯卧位骨盆对抗牵引，并对牵引前后椎间隙进行x线照片分析(1 8 3个椎间隙)证实：牵引不论对正常抑或病变椎间隙宽度均能使之增加，而病变者较正常者增加略多；牵引力对椎间隙宽度的增加有一定的影响，然而这种增加是指所测量得的数的平均数，并不是每一病例、每一椎间隙均按牵引力的加大相应增加；年龄与在不同牵引力作用下椎间隙宽度的变化无明显关系，无论年龄高低，不同牵引力作用下椎间隙宽度增加数绝大多数仍然一样；不同牵引力作用下，椎间隙宽度增加数绝大多数与体重无明显关系，牵弓l力的大小本来按体重与病人的耐受情况来决定，因此椎间隙宽度增加的多少仍随牵弓l力的大小而改变；牵引中椎间隙增加的多少对疗效有一定的关系，多数病变椎间隙宽度牵引中若增加得多则疗效较好，反之则疗效较差。 (4)、颈腰痛I号方治疗腰椎阀盘突出症临床疗效分析 祖国医学认为腰椎间盘突出症属于“腰痛和“痹症范畴。临床上可分为三型：气滞血瘀型、风寒型、肾虚型，治疗本病的关键在于活血化瘀、通经活络、祛风除湿、补益肾气。颈腰痛I号方中川芎、红花、桃仁、当归有活血化瘀之功。五灵脂可行气消肿定痛并增强祛瘀之力。威灵仙性急善走，能宣通五脏，十二经络，故通经止痹痛。牛膝具有引瘀血下行并强壮腰膝之功效。配以香附以行气活血，元胡行气止痛，狗脊祛风除湿，杜仲配寄生补肝肾强筋骨。颈腰痛I号方以活血化瘀为主，兼以祛风湿，补肝肾。其组方严谨、功效明确，对临床各型均有疗效，尤以血瘀型疗效显著。颈腰痛I号治疗腰椎间盘突出症的机理，可以推断其作用在如下方面：抗炎作用：研究表明其组成成份中五灵脂水提物能抑PGE合成或释放疗。桂枝的抗炎作用在于其能抑制IgE所致肥大细胞脱粒释放介质。牛膝、威灵仙、狗脊均具有较强的抗炎作用。止痛作用：元胡中的延胡索乙素具有极强的止痛作用，试验表明其能明显延长小鼠痛阈出现的时间。威灵仙水提取液能提高痛阈时间，具有显著的镇痛作用。改善徽循环作用：现代中药药理研究发现，活血化瘀类药物具有扩张血管，减少血小板及红细胞凝聚，降低血液粘稠度，改善血管通透性及循环、消除炎症，改善局部营养状况，促进组织修复和再生，有利于骨关节及周围组织、神经的修复。五灵脂其水提取物剂能明显抑制血小板聚集及抗动脉血栓作用。研究表明牛膝根提取液具有降低大鼠金血黏度及抗炎消肿作用。桂枝其所含桂枝油成分有中枢性及末梢性血管扩张作用促进血液循环。修复受损组织：五灵脂可提高体内SOD活性，减少体内自由基的释放。试验表明川芎中的有效成分川嗪对脊髓损伤后大鼠的神经功能恢复有显著效果。综上所述我们可以得出如下结论颈腰痛I号能够改善腰椎间盘突出症局部病变的内环境，减轻炎症反应增加徽循环作用，促进损伤组织的修复。其尽管没有对神经压迫产生直接的作用，但能较好地缓解神经压迫症状，疗效肯定。3、难点分析 腰椎间盘突出症为骨科的常见病，广大骨科医师在诊治方面积累了丰富的经验。对于该病的诊断，依据临床症状、体征，结合现代高科技的影像检查不难作出判断。争取早期诊断，积极治疗，通过保守治疗是可以治愈的。对于严重的腰椎间盘脱出的患者，保守治疗常有反复发作的问题需大家共同解决。手术治疗虽可摘除髓核解除压迫，但亦存在术后粘连、脊柱失稳、感染等一系列问题。如何有机的进行中西医结合治疗本病，有几个难点需要达到共识： 难点之一：如何预防腰椎间盘突出症的发生 随着人类平均寿命的延长，因腰椎间盘突出症丽就诊的患者有逐年增多的趋势。引起腰椎间盘突出症的因素十分广泛、复杂，本着“防治结合，预防为主的指导思想，把预防工作放在首要位置，才能大大降低发病率、提高治愈率，并巩固其疗效。提高患者对腰腿痛的认识、使之很好地掌握运用有关的预防措施，是我们临床治疗中的一个很重要的环节，应加以重视。 难点之二：在早期的系统治疗困难 很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误了最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。 难点之三：难于控制复发 腰椎间盘突出症在病情不甚严重或初发者，经门诊或住院系统的保守治疗后效果是肯定的。但是反复发作是患者、医生所共同关心的问题，为其难点之一。 难点之四：重症腰椎间盘突出症的治疗 腰椎间盘突出症患者有个别一发病就表现为腰部剧痛，下肢放射痛明显，活动困难丧失生活和工作能力，需卧床休息。查体见腰椎侧弯畸形，腰活动度差、跛行或不能站立行走，下肢肌萎缩不一定明显。直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，所突出节段椎旁压痛明显，下肢窜痛明显，椎间盘所压迫的节段神经支配区肌肉的肌力明显减轻。影像检查示椎间盘突出为巨大的中央型或旁侧型，对马尾神经及神经根压迫明显。4、解决难点的思路和措施 (1)“防治结合，预防为主的思路，加强腰腿痛的科普宣传，腰椎闽盘突出症是临床上的常见病、多发病，将有关这方面的科普知识印成小册子向患者或群众进行宣传教育，有很重要的社会意义。小船子中说明脊柱的力学和运动、体位的分析，同时结合实际应用介绍日常生活或劳动中避免某些运动和不良姿势、防止腰椎间盘症的发生等的知识)。举办科普讲座、咨询等，大大提高了患者对这方面的基本知识了解，更好地配合医生治病、防病。纠正不良体位、姿势 据有关资料统计，90腰腿痛患者是由于工作或生活中长期不注意适当体位、姿势或用力不当所致。因此应从生活中睡眠姿势、站立体位、坐位、弯腰体位及工作中挑、抬重物时姿势力求正确。防止在平时生活和工作中造成劳损或扭伤致腰椎间盘突出。加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。注意护腰，减少外伤经常腰部负重的工作者，最好使用防护用具，加强腰部保护。凡是经常挑抬重物或弯腰从事重体力劳动者，都可以用宽腰带加以保护和支撑，借以加强腰部的稳定，尽可能减少腰部损伤。 (2)、纠正患者的就医观念 对于腰椎间盘突出症患者，能重视自我保健，如有腰部扭挫伤或久坐、久站而出现腰痛、腰酸、腰部脊柱侧弯畸形或有下肢反射痛，应尽早到医院就诊于骨科医师，如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗(或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是可以治愈的。因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的，往往患者难于做到早期诊断及早期治疗。 (3)、腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项： 首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物；坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等；常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗