胺碘酮与甲状腺ppt课件.pptVIP

胺碘酮和甲状腺 1 胺碘酮的结构与T3和T4相似 每分子的胺碘酮含两个碘原子 占其质量的37 5 服用200mg 天的胺碘酮相当于每天摄入75mg有机碘 胺碘酮脱碘后每天释放6mg游离碘 比日常摄入量0 15 0 30mg高20 40倍胺碘酮半衰期长 约58天 主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积 因此多余的碘经数月才能逐渐清除 有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后 2 胺碘酮对多个器官如皮肤 角膜等的损害 主要是因为药物在间质的沉积可能有两种机制参与了胺碘酮对甲状腺功能的影响 一是大剂量的碘负荷 二是胺碘酮本身的作用 3 尽管胺碘酮导致的甲状腺功能减退或亢进很常见 但多数服用胺碘酮的患者甲状腺功能仍是正常的美国一项前瞻性研究对76例甲状腺功能正常 服用胺碘酮的患者随访了16个月 89 的患者仍保持正常的甲状腺功能 4 甲状腺暴露于超高浓度的碘中 甲状腺对碘和激素代谢都发生了非常大的调整甲状腺功能的改变可以分为急性效应 3月 和慢性效应 3月 5 6 急性效应 甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降 游离T4 rT3和TSH水平升高TSH水平变化出现最早 24和48小时后分别升高39 和65 10天后 血浆TSH水平仍是基线水平的2 7倍血清总T4和游离T4水平升高在第5天达到高峰 反T3水平在用药后第1天也升高 而血清T3水平显著降低 比基线水平低19 7 慢性效应 治疗3个月后 甲状腺功能达到稳态 有些激素水平的改变可能会持续下去TT4和FT4以及反T3水平将维持在正常上限 或轻度升高 血清T3水平将持续维持在正常低限 TSH水平在12周后常恢复正常TSH很快恢复正常可能与T4合成速度增快有关 而甲状腺内碘的大量沉积促进了T4的合成 8 慢性效应 应用胺碘酮治疗的患者尽管TT4和FT4水平稍有升高 还是应视为甲状腺功能正常 因为血清T3水平还保持在正常低限 而T3是发挥作用的主要激素还要注意是否存在组织水平的甲状腺功能减低 9 胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响 10 胺碘酮导致的甲减 甲减多发生于碘摄入充分的地区 而甲亢多发生于碘缺乏地区 Worcester地区 碘摄入量丰富 服用胺碘酮的患者甲减发生率为22 意大利Tuscany地区 低碘摄入 的发生率为5 而两个地区甲亢的发生率分别为2 和9 6 荷兰 碘摄入量适中 甲减和甲亢的发生率分别为6 9 和12 1 11 胺碘酮导致的甲减可以发生在正常的甲状腺 也可以发生于有潜在异常的甲状腺女性比男性更易患甲减 1 5 1 乔本氏甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素服用胺碘酮后出现持续甲减的患者中 70 的患者抗甲状腺抗体阳性 而停用胺碘酮2 4月后甲状腺功能恢复正常者 90 甲状腺抗体阴性亚临床乔本氏病的患者中 71 服用胺碘酮后会出现甲减 而没有亚临床乔本氏病者 服用胺碘酮后无一例患者出现甲减 胺碘酮导致的甲减 12 在胺碘酮治疗之前 基础TSH水平升高也是出现甲减的危险因素之一一项报告中 出现甲减者基础TSH水平为5 6mU L 而甲状腺功能保持正常者为3 9mU L胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别另外一项研究显示 胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关 胺碘酮导致的甲减 13 常出现于服用胺碘酮后6 12个月其临床表现与其他原因导致的甲减临床表现没有差别 都表现为皮肤干燥 怕冷 主意力不集中甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见实验室检查TSH水平 FT4水平正常或 需要注意的是 服用胺碘酮后3个月之内 TSH水平升高没有很大价值 因为这一阶段TSH水平都有升高 但如TSH升高的程度明显 还是要考虑甲减的问题 因为这时甲状腺功能正常者TSH升高水平通常都不高 胺碘酮导致的甲减 14 同其他类型的甲减相同 甲状腺素替代治疗同样是胺碘酮导致甲减的治疗选择甲状腺素一般从低剂量 25 50ug d 开始 4 6周后复查TSH 逐渐加大甲状腺素的量 直至TSH水平恢复正常胺碘酮导致甲减患者所需的甲状腺素的量要高于其他甲减患者 256ug dvs136ug d 这可能与垂体内T3生成减少有关 因为垂体内的脱碘酶受抑制 胺碘酮导致的甲减 15 在没有乔本氏病的情况下 胺碘酮导致的甲减往往是自限性的 所以在甲状腺素替代治疗6 12周后 需要重新评价患者的甲状腺功能 以明确是否还需要继续替代治疗 胺碘酮导致的甲减 16 17 胺碘酮导致的甲亢 1型 有潜在的甲状腺疾病者在碘负荷后出现的甲亢 是因为甲状腺素合成和释放增多引起的 1型甲亢多出现于多发性甲状腺肿和潜在Grave病的患者 这些患者在暴露于碘后诱发了Grave病的进展2型 药物导致的甲状腺炎 这些患者无潜在的甲状腺疾病 与其他甲状腺炎相同 已合成的甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡上皮释放到血液中 18 病理切片中可以发现 胺碘酮导致甲亢患者的甲状腺中存在滤泡损伤 组织细胞的渗透和纤维化在甲状腺功能恢复前常有一个一过性甲状腺功能减低的过程有些有潜在自身免疫性甲状腺疾病的患者可能会发展为永久性的甲减 胺碘酮导致的甲亢 19 胺碘酮导致的甲亢在男性中更常见 这可能与男性患者心律失常发生率高 胺碘酮应用的机会多有关很难确定两种类型的甲亢各自的发生率 因为这与人群碘的摄入量不同有关 碘缺乏地区1型甲亢更常见 碘丰富的地区2型甲亢更常见 胺碘酮导致的甲亢 20 两种类型的甲亢临床表现相似甲状腺功能异常常是突然出现的 因为在甲亢症状出现前2 3个月甲状腺功能常还是正常的老年患者可能没有症状 仅表现为体重降低或一些非特异性的症状由于胺碘酮有B阻滞剂的作用 所以胺碘酮导致的甲亢患者常没有心悸和心动过速的表现房颤复发也提示有出现甲亢的可能性1型甲亢可触到甲状腺结节和肿大 而2型甲亢患者的甲状腺正常或仅轻度增大 甲亢导致的眼病很少见 胺碘酮导致的甲亢 21 服用胺碘酮后 甲状腺功能正常时也会出现TT4和FT4水平升高 但如同时有TSH水平的降低 或出现甲亢的症状时 提示临床甲亢2种类型的甲亢治疗措施是不同的 所以有必要进行鉴别 胺碘酮导致的甲亢 22 胺碘酮导致的甲亢 23 放射性碘的摄取 胺碘酮累积剂量等 在不同地区和报告中结果也不一致甲状腺抗体对鉴别1 2型甲亢的敏感性和特异性均不高 监测IL 6等炎性介质的价值也是有限的 并没有得到一致的结论甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢有一定价值 这一点已被几个临床研究证实 胺碘酮导致的甲亢 24 对于明确的1型甲亢患者 如果可能 推荐停用胺碘酮 但一项回顾性研究并没有发现停用还是不停用胺碘酮的患者最终结果有差别1型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物 如40 80mg d他巴唑或PTU400 800mg d 因为甲状腺内储存着大剂量的碘 拮抗了抗甲状腺药物的抑制甲状腺摄取碘的作用 胺碘酮导致的甲亢 25 他巴唑和PTU的不良反应发生是剂量依赖性的如患者治疗2 3个月后无好转 可考虑加用高氯酸钾 高氯酸钾是甲状腺摄取碘的竞争性抑制剂 所以可以减少甲状腺内碘的储存 200 1000mg d治疗数周至数月对甲状腺功能恢复正常是有益的 胺碘酮导致的甲亢 26 胺碘酮导致的甲亢 放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢是没有作用的 因为循环中碘的浓度高曾经发生过胺碘酮导致的甲亢的患者 甲状腺功能恢复后 如再次服用胺碘酮 有报告再次发生甲亢的机会是10 但目前这方面的资料还很少 27 血清游离T4和T3轻度升高 可能不需要特殊的治疗措施 患者常能自行恢复与1型甲亢不同 2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮 即使继续应用胺碘酮 在糖皮纸激素治疗后患者甲状腺功能也常会改善 强的松40 60mg d会使多数患者在1周内甲状腺功能很快恢复正常 大剂量的糖皮纸激素治疗应维持1 2月 如撤药太快会引起甲亢恶化 胺碘酮导致的甲亢 28 胺碘酮导致的甲亢 有些患者甲亢是混合型的 单用糖皮纸激素还是抗甲状腺药物治疗不能使甲状腺功能恢复 如采用单一治疗数月后患者甲功仍没恢复 应考虑到这种情况可以在一类药物治疗无效后加用另一种药物 也可以开始就合用他巴唑和强的松 如患者在1 2周内很快好转 说明2型甲亢的可能性大 如患者没有患者好转 应继续两药合用1 2月 直到患者的甲状腺功能改善有些持续性甲亢患者对两类药物联用也没有反应 即使停用胺碘酮后也无济于事 这些患者可能要采用其他治疗措施 如加用锂 血浆虑过等 有些患者可能还要切除甲状腺 29 目前没有指南建议如何筛选胺碘酮导致的甲状腺功能异常 推荐在胺碘酮治疗开始前 应检测甲状腺功能及甲状腺抗体 这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常 而且还会检出应用胺碘