危重患者感染控制课ppt课件.ppt

重症监护病房感染的监护 1 什么叫医院感染 住院病人在医院内获得的感染包括住院期间发生的感染在医院内获得但出院后发生的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 2 一 危重症患者感染的危险因素 ICU的医院感染发生率一般在40 80 其高低依疾病与住院日的长短而不同 外科监护病房高于内科监护病房 综合监护病房高于专科监护病房 1 基础疾病严重 以下疾病感染发生率高 休克 严重的多发性创伤 器官功能衰竭等 免疫功能低下 老年人 长期住院病人 2 内源性感染 自身感染 是指由患者本身存在的细菌引起的感染 占医院感染率的70 3 3 侵入性操作ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30 40 其中呼吸道侵入性操作占50 留置导尿占30 动静脉插管占14 其它占6 4 细菌耐药性ICU病人几乎100 使用抗生素 并广谱 联合大剂量 大量使用抗生素会导致 直接抑制固有厌氧菌群 机体抗细菌定植力下降 杀死敏感菌株 细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生 不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素 产生大批多重耐药菌株 4 5 外源性感染 交叉性感染 医务人员与病人频繁接触 医务人员缺乏无菌观念选择不合适的消毒方法和消毒液 医务人员操作程序不规范 操作前后不洗手 空气污染 5 二 危重症患者感染的特点和护理 我国危重症患者常见感染部位依次是下呼吸道 泌尿道 消化道 血液 伤口 下呼吸道感染和血源性感染成为最严重的医院感染 病死率高 预后差 6 引起感染的微生物种类很多 包括细菌 真菌 支原体 衣原体和病毒等 不同感染部位病原体分布存在差异 按照病原微生物进行分类 1 革兰阳性菌手术和创伤部位感染多见于此种类型2 革兰阴性菌呼吸道感染多见3 真菌最常见于念珠菌属真菌感染 一 引起感染的病原体 7 二 细菌侵入的途径 危重症患者医院感染病原体主要源于自身菌群的易位和定植 部分由于工作人员 其他病人 消毒灭菌不严格的器具和污染环境造成的 按照感染途径进行分类1 内源性感染的途径近年研究证实 危重症患者胃肠道犹如 未经引流的脓肿 其间的细菌四处定位转移 是导致ICU患者多部位感染的贮菌库 肠内细菌转移的速度 兼性革兰阴性菌 革兰阳性菌 专性厌氧菌2 外源性感染的途径ICU内医务人员经常巡回于各种危重病人之间 选择不适当的消毒方法和消毒液导致各种内置导管和器械未达到消毒灭菌的要求 医护人员操作不合理 8 三 感染难以控制 危重患者一旦合并感染则治疗难度大 预后差 据北京某医院报道 其ICU死亡人数中有45 甚至更高比例是由医院感染的直接或间接因素造成的 9 10 按照感染部位进行分类1 呼吸道感染2 泌尿道感染3 血液感染4 消化道感染5 其他部位感染 三 危重症患者常见感染的监测护理 40 60 11 三 危重症患者常见感染的监测护理 1 ICU医院获得性肺炎医院获得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 是指入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时或以后发生的肺内感染 是危重症患者最常见的医院内感染 呼吸机相关性肺炎 ventilator associatedpneumoniaVAP 是指在气管插管机械通气48 72小时后发生的肺内感染 其病死率超过50 使用人工呼吸机的危重患者最多见的一种医院获得性肺炎 12 致病因素 1 口咽部细菌定植或误吸 是医院内肺炎最主要致病原因 吞咽和咳嗽反射减弱或消失 如意识障碍 食道疾患 鼻胃管等易发生误吸 气管插管病人 口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害 误吸发生率极高 2 胃液酸碱度降低和细菌定植 22 的危重病人住院前已有口咽部G 杆菌定植 入住ICU一周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu ml 正常胃液呈酸性 PH为1 细菌极少 细菌检出率13 胃液PH 4 细菌检出率高达90 经研究ICU病人胃液PH5时 肺炎患病率达69 说明PH值与肺炎患病率有相关性 13 3 插管 气管插管增加气道细菌寄植和感染 其不利影响包括 破坏上呼吸道屏障 损伤气道上皮和引起炎症反应 增加细菌粘附和定植 削弱纤毛清除能力和咳嗽反射 刺激气道分泌 促进细菌繁殖 气囊上方分泌物滞留和下漏 抑制吞咽活动 恶化口腔卫生 鼻插管妨碍鼻窦液外流 增加呼吸道吸入机会 14 4 呼吸治疗器械污染湿化器 污染来自气源 手 水 冷凝水倒流 消毒不严 呼吸机螺纹管 螺纹管连接后2h污染率33 12h增至67 据测定 在近气管插管一端有71 的螺纹管G 杆 1000cfu ml 冷凝水中平均细菌浓度达2 105cfu ml 正确的呼吸机管道的管理 15 呼吸机的管理 1 频繁更换呼吸机管路 小时 不仅无益于减少污染 而且可增加 A 的发生率 小时 天更换为宜 有明显分泌物污染时则应及时更换 冷凝液是高污染物应避免流入肺部 应定期排空收集瓶 湿化器添加水可使用蒸馏水 每天更换 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除 不可直接倾倒在室内地面 不可使冷凝水流向患者气道 2 呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置 每 小时更换一次以避免交叉感染 每次治疗后应冲洗 消毒 室温干燥雾化瓶 病人间不能混用同一雾化器 必要时严格消毒 16 3 正确进行呼吸机及相关配件的消毒 消毒呼吸机外壳 按钮 面板 使用75 酒精擦拭 每天1次 耐高温的物品如呼吸机螺纹管 雾化器 金属接头 湿化罐等 首选清洗消毒机清洗消毒 干燥封闭保存 不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管 雾化器等 应选择高水平消毒方法 如2 戊二醛 氧化电位水 过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒 蒸馏水冲洗 晾干密闭保存 不必对呼吸机的内部进行常规消毒 17 病原菌分布及耐药性 1 危重症患者下呼吸道感染病原菌主要是G 杆菌 其中又以铜绿假单胞菌 PA 所占比例最高 40 其次是不动杆菌 20 第三是肺炎克雷白菌属 10 2 危重症患者下呼吸道感染病原菌居第二位的是G 细菌 近十年达5 10 特别指出要MRSA引起的占G 细菌90 以上 3 真菌感染近年来也是威胁危重症患者生命的重要因素 18 预防监测和护理 1 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入 控制胃内容物的反流 持续营养泵入的病人 改进营养支持治疗方法 肠内营养改进应激性溃疡的防治方法 硫糖铝声门下分泌物引流 合理使用抗生素 减少误吸的重要性 如何预防 19 减少误吸 1 正确管理病人体位 取半卧位 30 45 可将胃内容物误吸降到最低限度 2 声门下分泌物引流 SSD 使用气囊上方带侧腔的气管插管 有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 连续或间断地进行口咽部分泌物吸引 可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 气囊压力要求CP 18 5mmHg 25cmH2O 有研究显示 气管粘膜的毛细血管灌注压为20 30mmHg 压力 37mmHg时可完全阻断血流 目前研究 气囊不需要定时放气 20 21 3 鼓励手术后患者 尤其胸部和上腹部手术 早期下床活动 4 指导患者正确咳嗽 必要时予以翻身 拍背 以利于痰液引流 5 震荡床和转动床的使用 目的在于最大限度的减少体位不变时造成的肺不张 同时促进分泌物引流及痰液排出 减少口咽部 胃内容物误吸而致肺炎 6 注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸 鼻胃管可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留 降低食管下端括约肌功能而增加反流和误吸 可选用小号鼻胃管或小孔径导管进行胃肠喂养 或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠 空肠管 同时检查残留胃容积 防止胃过度扩张 最后为容积增加150ml则终止胃肠营养 22 2 切断外源性传播途径勤洗手 共用器械消毒灭菌 呼吸机螺纹管 湿化器 喉镜 气管导管等 病人及病原体携带者的隔离 MRSA引起感染者保护性隔离 病人进层流室或反向隔离 器官移植者 3 提高机体免疫力营养支持 维持内环境平衡 合理使用糖皮质激素及细胞毒性药物 尽早拔除气管导管 气管套管 23 美国目前推行的预防VAPbundle 床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理 用洗必泰冲洗每2 6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引 24 VAP预防措施新证据 预防与胃管给食有关的吸入 如果无返流指征 将头部的床摇高形成30 45度角 仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23 半卧5 25 尿路感染是常见的医院感染之一 而且是G一杆菌败血症最主要来源 国外尿路感染占医院感染的40 以上 我国占20 30 仅次于呼吸道感染 尿路感染的发生80 90 与使用导尿管有关 5 10 与其它泌尿道的操作有关 2 ICU获得性尿路感染 26 致病因素主要与插管方法 导尿管留置时间长短 集尿系统类型有关多因素研究显示 糖尿病 女性患者 老年患者 反复打开密闭式引流系统 或引流袋高于膀胱耻骨联合水平 慢性消耗性疾病 或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂 机体抵抗力低下 插管时间 持续留置大于14天感染发生率可达100 导尿管留置时间长 这是最重要的危险因素 集尿袋中有细菌定植 尿道周围革兰阳性细菌繁殖 27 感染源内源性 多数为G一杆菌 以肠杆菌和假单胞菌为多 以无症状菌尿病人为主 外源性 1 10 20 病原菌来自于集尿系统和尿袋 此种感染多发生在24 48h内 2 生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染 3 灭菌不严的膀胱镜 导尿管 冲洗液 消毒液污染等 4 医护人员的手 流行病学资料证明 病原体是通过医务人员的手污染导尿管而在留置导尿管的病人之间传播 28 感染途径导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外口周围细菌种植于膀胱 细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱 细菌主要来自于集尿袋及收集系统 几乎所有病人这种病原体沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24 48小时内完成的 导尿管与尿道粘膜之间存在空隙 在此间隙间有一层尿道分泌物 在导尿管壁上形成生物膜 细菌在粘液中生长 繁殖 并上行感染膀胱 而生物膜内的细菌可逃避抗菌素的作用 缓慢释放细菌引起尿路反复感染 29 CAUTI的发生率 单次短暂导管插入1 5 开放留置导尿4天以上100 密闭式导尿20 30 预防监测与护理1 除非有强烈指征 应避免插入导尿管 2 如果必须插入导尿管 限制引流的持续时间 3 在导尿管插入和其他侵入性泌尿道操作 如膀胱镜检查 排尿功能检测 膀胱造影术 时保持正确的无菌操作 各类腔镜必须灭菌水平 在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必须卫生洗手或用擦手剂手消毒 4 选择合适于尿道腔内径的导尿管 31 5 采用合适的润滑剂 插管动作轻巧 进行非创伤性导管插入 尿道粘膜损伤 自然屏障破坏为细菌入侵创造了有利条件 6 每日清洗和消毒尿道外口 尽量避免长期留置导管 可间隔性清洁导尿3 4小时一次 7 妥当固定导尿管 防止滑动 使用一次性闭式引流系统 保持引流通畅 无论病人处于何种体位 引流管道的任何部分的位置不能高于膀胱平 8 保持密闭引流系统 任何时候均不宜任意将引流管道与导尿管脱离 若需分离导尿管 引流管连接处前应先进行消毒 导尿管 引流管 集尿袋均应一次性使用 32 9 多次间断导尿 使用抗生素可减少生物膜的发展 降低细菌和真菌的粘附 抑制已经黏附在导管上的细菌等的生长 10 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前 应先更换导尿管 11 尽可能避免冲洗 除非预测会发生阻塞 如前列腺或膀胱手术后可能出现出血 采用密闭持续冲洗预防阻塞 为了解除由于凝块 粘液或其他原因造成的阻塞 可采用间断冲洗法 已发生的堵塞应更换导尿管 不得冲洗 尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性 故也不应做为常规预防感染的措施来执行 33 3 血管内导管相关性感染 血管内导管相关性感染 catheterrelatedbloodstreaminfection CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒战或低血压等感染表现 除血管导管外没有查出其他明确的感染源 血管内导管相关性感染包括导管相关性静脉炎 菌血症 软组织感染和局部细菌定植 34 相关危险因素1 病人 1岁以内婴儿 60岁以上老年人 粒细胞减少症 接受免疫抑制治疗者 有皮肤破损 菌群失调 2 导管 1 导管材料危险性 塑料导管 钢质导管 聚乙烯导管 比特氟仑导管 三腔导管 双腔导管 单腔导管 35 2 导管安置方法危险性 静脉切开置管 静脉穿刺置管 中心静脉置管 周围静脉置管 置管72h内 72h以上 3 导管护理 操作不熟练 违反无菌操作 敷料潮湿等 感染途径 36 感染途径 1 皮肤2 导管3 体液 37 诊断 根据不同的情况 选用半定量培养 定量血培养 导管冲洗液定量培养 导管洗刷物定量培养 导管洗刷物定量培养 直接图片革兰染色来判断有无导管相关感染 1 导管相关性静脉炎 2 导管相关性菌血症 3 细菌定值 4 导管相关性软组织感染 38 预防监测和护理 1 严格掌握适应症 除非有医学指征 否则避免导管插入 置管后应每日评估感染的危险因素 2 插管时必须戴口罩 帽子 无菌手套和穿隔离衣 中心静脉导管 严格执行无菌操作 3 医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗手或用消毒剂擦手 手套不能取代对洗手的要求 执行最大的无菌屏障 4 导管日常护理要保持高水平的无菌状态 皮肤消毒剂最好使用2 的氯已定 它较10 的碘伏和75 乙醇能降低感染率 应让消毒剂停留于注射部位并待自然风干 不要在插管部位使用溶剂例如 丙酮或乙醚或抗微生物软膏 39 5 导管在使用过程中保持系统密闭 不要频繁更换输液管 但在输血 血制品 脂肪乳剂后及时更换输液器 输液器使用超过24h应更换 注射溶液 抗凝药液使用超过24h应丢弃 6 穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖 若敷料松动 潮湿 污染时应及时更换敷料 若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更换纱布 更换敷料时应洗手 佩戴清洁手套或无菌手套 7 在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管导管 PICC 锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股静脉穿刺 40 8 对需长期 30天 使用者 使用经遂道置管 选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的抗菌型导管 或尽可能选用特氟纶 聚亚安酯 硅胶材质制成的导管 硅胶导管 聚氯已烯导管 聚已烯导管的感染率分别是1 25 18 9 9 5 9 除非必须使用多孔导管 一般情况下选择单孔导管 常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管 10 可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗澡 并在手术室内进行植入手术 41 11 一旦怀疑感染 不能回放导引钢丝 应重新穿刺置管 12 及时去除任何已不再需要的静脉导管 13 当穿刺时无菌技术未彻底执行 应尽快于48小时内重新放置导管 预防导管相关感染的套餐1 手卫生2 无菌技术3 最大的无菌屏障 42 循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养 除非怀疑有CR BSI 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR BSI 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR BSI 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR BSI 43 4 深部真菌感染感染因素体内诱因 影响机体抵抗力的疾病 体外诱因 使用广谱抗生素 类固醇 免疫抑制剂 放疗 化疗等 真菌种类 念珠菌 新型隐球菌 曲菌属等 感染部位 常见于口腔 咽部 胃肠道 皮肤等 预防与治疗护理 合理使用抗生素 局部或全身使用抗真菌药物 44 四 ICU院内感染的危险性评估和控制 1 ICU的建筑布局及设备 1 建筑设计及布局 2 空气净化及消毒 3 洗手设备 45 2 ICU的人员管理1 进入ICU的所有人均应穿着专用工作服和鞋 工作服颜色有别于其它部门 外出时更换外出衣 2 进行各项操作时戴帽子和口罩 做呼吸道护理 伤口换药 会阴清洁 灌肠等操作时戴手套 3 严格控制入室人员 4 每季度对ICU工作人员的手 鼻 咽进行细菌检测 当患有感冒 肠炎 皮肤炎症等感染性疾病时 不宜在ICU上班 46 5 手的清洁与消毒 重要性 有报道 护士为病人做吸痰操作时手上可占到的细菌数可达108 清洁会阴可达1010以上 因此 洗手是预防交叉感染的重要措施 47 WHO提出有效控制医院感染的关键措施 清洁 消毒 灭菌 无菌技术 合理使用抗生素 消毒和灭菌的效果监测 48 预防和控制医院感染 最简单 最有效 最方便 最经济的措施是 认真 规范的洗手但要能够经常和适时的洗手严格实施正确的洗手规则可减少医院感染20 30 49 全球洗手日 每年10月15日 世界卫生组织在2005年倡导号召全世界各国从2008年起 每年10月15日开展用肥皂洗手活动 呼吁全世界通过 洗手 这个简单但重要的动作 加强卫生意识 以防止感染到传染病 第三届 全球洗手日 主题 正确洗手 手 筑健康 50 医务人员手卫生要求 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 10cfu cm2 外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 5cfu cm2从事医疗活动要符合手卫生相关要求 51 手卫生的重要性 接触病菌洗手 菌 52 无生命的环境是病原体的储存库 53 54 规范合理的洗手设备 55 洗手是控制感染最有效最方便最经方法 但要能够经常和适时的洗手什么时间洗手 直接接触病人前后 摘手套后 戴手套不能代替洗手 不论是否戴手套 进行侵袭性操作前 接触体液或排泄物 粘膜 非完整皮肤或伤口敷料后 护理病人从污染部位移到清洁部位时 接触紧邻病人的物品后 包括医疗设备 56 57 58 59 这些实例你会觉得很熟悉 60 手卫生督查指标 每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量 医院的每张病床酒精擦手液的消耗量 61 特别提醒 所有的化学消毒剂都有毒性 不能过度使用 62 63 64 65 66 控制ICU感染 我该做什么 洗手 手消毒遵守无菌操作技术限制人员进入ICU口罩 帽子 隔离衣 手套 鞋套层流 空气净化 空气消毒感染病人单间隔离 67 医院感染管理新进展 68 控制ICU感染 我该做什么 洗手 手消毒遵守无菌操作技术限制人员进入ICU口罩 帽子 隔离衣 手套 鞋套层流 空气净化 空气消毒感染病人单间隔离 69 提倡标准预防 70 血培养采集指征 患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征 发热 38 或低温 36 寒战 白细胞增多 计数大于10 0 109 L 特别有 核左移 时 皮肤黏膜出血 昏迷 多器官衰竭血压降低 C反应蛋白升高及呼吸加快血液病患者出现粒细胞减少 血小板减少等或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症新生儿可疑菌血症 应该同时做尿液和脑脊液培对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗前及时做血培养 71 血培养采集时间 对怀疑菌血症 真菌血症的患者 在考虑使用抗菌药物前 应立即采集血培养标本 寒战和发烧开始时为采集血培养标本最佳时机 在不同时间点采血只有在以下情况才有必要 疑似感染性心内膜炎或其他血管内 如导管相关性感染 感染患者的连续性菌血症 72 每次采集血培养间隔时间 每份血培养间隔应不超过5分钟 因为网状内皮系统对一过性菌血症和间歇性菌血症在15 30分钟内可清除 对怀疑亚急性感染性心内膜炎 间隔1h 陆续采集3份血培养 73 采血培养前质量保证 无菌操作 操作者手卫生采样部位皮肤消毒血培养消毒正确接种 力求合格标本 减少污染 74 采血培养前质量保证 皮肤消毒程序 推荐使用碘酊 次氯酸和洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂 操作流程 75 酒精擦拭静脉穿刺点 30秒钟1 2 碘酊30秒75 酒精脱碘从穿刺点向外画圈消毒 直径 3cm 75 采集标本小提醒 采集血培养时 不允许从静脉导管或动脉留置导管直接抽取一次穿刺未成功时建议更换注射器采静脉血时不要首选股静脉 可能伴有污染 76 标本的运送 血培养瓶在采血接种后必须马上送检血培养瓶在采血接种后在室温中不得超过数小时血培养瓶不得在采血接种后放入冰箱或冷冻立即送检 切勿冷藏 77 重要部位感染管理中需重视 人工气道患者 吸痰时严格无菌操作 重复使用的呼吸回路管道 雾化器 须灭菌或高水平消毒 呼吸回路管道 每周更换1 2次 如有明显分泌物污染则及时更换 正确固定导尿管 并采用连续密闭的尿液引流系统 对留置导尿管者 不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染 每天消毒血管导管插入口皮肤 覆盖纱布或覆膜变湿 弄脏时 要及时更换 血管导管的三通锁闭要保持清洁 发现污垢或残留血迹时 须及时更换 对危重病人须注意口腔卫生 制订并严格实施正确的口腔护理制度 78 如何控制多重耐药菌 让我们头痛的多重耐药菌有哪些 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 非发酵菌 铜绿 鲍曼 嗜麦芽产超广谱B内酰胺酶 ESBL 菌 肺克 大肠艰难梭菌 CD 真菌 念珠菌 曲霉 79 对超级细菌MRSA感染的 零宽容 主动筛查 快速监测积极隔离 包括疑似病例的隔离就地消灭 包括环境消毒 80 多重耐药菌隔离措施 病人安置 单间或同类疾病 戴口罩 有标识医务人员 标准预防与自身防护 隔离衣 口罩 面罩 手套等 重视手卫生或手消毒物品处置 器械消毒环境处置 定期消毒 防交叉感染访客要求 戴口罩 手卫生 宣教参照接触隔离 81 82 南丁格尔 最重要的 医院不能给病人带来伤害 83 病例分析 病例 患者 女性 70岁 冠心病 高血压病史10年 慢性支气管炎20年 糖尿病史7年 一直门诊随访治疗 本次因家庭琐事心情不畅