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特种作业人员操作资格认证申报表 填表日期： 年 月 日姓 名性 别出生年月相片（一寸）文 化程 度毕 业学 校参 加工作时间工 作单 位联系电话身份证号 码申 报作业范围工 作简 历现单位意见 （公章） 年 月 日体检记录及结论医院： （公章）责任医生： 年 月 日培训单位意见 （公章）年 月 日考核单位意见 （公章）年 月 日考 核成 绩安全技术理论： 实际操作：考 评 员： 考 评 员：备注安徽省安全生产监督管理局制特种作业人员安全技术考核发证审批表考核机构：（公章） 申报日期： 序号工作单位考核时间考核工种考核人数合格人数监考人签 名阅卷人签 名考核单位负责人签 名备 注合 计注：试卷来源：题库 评分标准：100 分 合格分数线：60分 考核方式：闭卷发证单位意 见经办人： 处（室）负责人： 分管领导：注：人员情况见特种作业人员安全技术培训考核合格核发（复审）证书登记册安徽省安全生产监督管理局制特种作业人员安全技术培训考核合格核发（复审）证书登记册（ 年 月第 期）机构年月特种作业人员安全技术培训考核合格核发（复审）证书报批汇总表考核机构：（公章） 制表日期：序号作业类别培训、考核日期申报批次备 注考核合格人数考核合格人数合计: 承办人:（签名） 单位负责人: （签名） 签报日期: 年 月 日注：人员情况见特种作业人员安全技术培训考核合格核发（复审）证书报批表特种作业人员安全技术培训考核合格核发（复审）证书报批表考核机构：（公章） 作业类别: 序号姓 名性别身份证
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