中医药治疗慢性阻塞性肺病合并肺动脉高压.doc

中医药治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压研究进展摘要: 通过慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的病因病机和临床证候，结合古今医家对慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压辨证论治综述中医药治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的研究进展，为慢性阻塞性肺疾病中医临床用药提供依据，并对中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病做出展望。关键词：慢性阻塞性肺病，肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，多肺部对有害颗粒及气体的异常炎症反应相关1。COPD使通气机理紊乱，肺泡换气障碍等，造成气促等症状，低氧血症，高碳酸血症，呼吸性酸中毒，导致继发性肺动脉高压(Secondary pulmonaryhypertension,SPH），最终导致右心衰竭而死亡2。如今对于COPD引起的肺动脉高压西医疗效尚不明确，虽有其独特的思路和方法，但仍无法广泛应用于临床，而中医中药有其整体治疗的长处，在预防和治疗肺动脉高压上有其独特优势3 。中医学认为，COPD合并肺动脉高压，主要病机是久病气虚，运血无力，气滞于肺；气行则血行，气滞则血瘀;肺失宣降，津液内停，成痰成结。病机的关键为气滞、血瘀、痰结，本病主要病变在脉中，尤以血瘀为主要病变。其病主在肺、其次在脾、肾，与心、肝关系密切。本病常反复发作，病程较长，虚实夹杂4。本文结合COPD合并肺动脉高压的病机和临床证候，综述中医药治疗COPD合并肺动脉高压的研究进展并对中西医结合治疗COPD合并SPH做出展望。1.古代医家对慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压病因病机的认识中医并没有慢性阻塞性肺疾病（COPD)合并肺动脉高压（SPH）之名，但根据COPD合并肺动脉高压的临床表现和症状分部特点，与中医学“喘证”、“肺胀”、“痰饮”、“水气”等中医病证临床表现相似，与“肺胀”的症状十分相似，我们可以从中找到相关论述。例如素问咳论曰:“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”。灵枢胀论曰:“肺胀者，虚满而喘咳。”素问逆调论篇曰:“不得卧，卧则喘者，水气之客也。”金匾要略有“痰饮咳嗽”、“咳嗽上气”等专篇论述，用小青龙汤治疗“咳逆倚息不得卧”，草劳大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”;射干麻黄汤治疗“咳而上气，喉中有水鸡声”，越碑加半夏汤治疗“咳而上逆其人喘，目如脱状，脉浮大者”等等。丹溪心法咳嗽篇曰:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。圣济总录肺胀:“其证气胀满，膨膨而咳喘”。 古代医家大多认为本病的发生，经常因久病肺虚，痰瘀互结，复感外邪而诱使病情加重，多属本虚标实之患，本虚以肺脾肾虚为主，标实以痰瘀交阻为多。本病关乎五脏，重在肺、脾、肾三脏5。诸病源候论咳逆短气候有云:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，夏为邪所乘，奎痞不能宣畅，故咳逆、短气也”。病之初期，外邪侵入，必先犯肺，肺失宣降，发为肺病，肺病日久不愈反复发作，正气必衰，肺、脾、肾阳气亏虚，则导致水道失调，饮邪内伏。医学真传咳嗽曰:“脾土内虚，土不胜水，致痰涎上涌，地气不升，天气不降而为咳，咳必兼喘，此咳之属于脾也”。肺脾两虚，宗气生化不足，无力推动血行，血运不畅，瘀血内生，痹阻心脉。肺气亏虚，无力以“朝百脉”，致气体交换受阻，清气失于敷布，浊气又难排出，滞于胸中，肺体为之胀满。医骗气:“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。病势深入及肾，肾气亏虚，则无以纳气，加重肺气上逆。此时，更易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正气更虚，形成恶性循环，从而加重病情。肺动脉高压阶段，病已及肾，病性属本虚标实。本虚以肺脾肾阳气虚为主，标实为瘀为痰。痰浊内生，伏于肺中，气机则不利，血行则不畅而成瘀，痪痰互生，痰瘀胶结，成为发病的宿根。气滞血瘀、痰瘀互结为COPD合并肺动脉高压常见的病理转归6。 综古代文献所述，古代医家己经地认识到了本病的病因病机，为后世医家辨治本病提供了宝贵的经验。2.古代医家对慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的辩证认识 金匾要略将肺胀分为六型，一是寒饮蕴肺证，治宜射干麻黄汤;二是痰浊壅塞证，治宜皂荚丸;三是水饮内结，治宜泽漆汤;四是水饮上迫证，治宜厚朴麻黄汤;五是饮热互结、热盛于饮证，治宜越裨加半夏汤;六是饮热互结、饮盛于热证，治宜小青龙加石膏汤。丹溪心法咳嗽篇提出肺胀是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化癖治疗肺胀之先河。李用粹证治汇补.咳嗽提出对肺胀的辨证施治当分虚实两端，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”张琼7等在辩证过程中高度重视“清热解毒”和“活血化瘀”的应用，认为慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的中医机制为“瘀可化毒，毒可致瘀，互为因果，交结凝滞”，毒瘀相互搏结是COPD合并肺动脉高压的主要病因，从而应将“解毒祛瘀”贯彻慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压整个治疗过程。张济祥8等把COPD稳定期肺动脉高压分为肺、脾、肾三脏阳虚，兼痰瘀伏肺，提出治疗稳定期肺动脉高压须标本兼顾，痰瘀同治的观点，主要使用人参、黄茂、鹿角、蛤蛤、桂枝、法半夏、水蛙等药物，其中口干、舌红少津(阴虚者)加麦冬、北沙参;痰质胶孰难咯出(痰热奎肺者)加牙皂、海浮石;咳痰清稀量较多，舌苔白滑(肺脾虚寒者)加干姜、细辛、鹅管石。洪广祥9认为应将补虚泻实治则贯穿于COPD治疗的全过程，高度重视“扶正以祛邪”和“祛邪以安正”治则的运用，将慢阻肺以外寒内饮、痰热郁肺和气阳虚弱、痰瘀伏肺为基本中医证候。其治法应突出温散肺寒、宣肺泄热、益气温阳、祛痰行瘀。周仲瑛认为慢性阻塞性肺病急性发作期以邪实为主，治疗重在缓解标急，以祛邪、涤痰、化瘀为治疗大法，外解表邪，内祛痰瘀，杂合以治，方能切合病情。吴银根10结合COPD临床表现，包括咳嗽、咯痰及活动后呼吸困难，及现代医学之炎症在整个疾病过程中所起的作用，提出临床诊治时应紧扣咳、痰、喘、炎四要点展开。顾恪波11将慢性阻塞性肺疾病基本概括为四大特征，即宿痰留着、肺气奎滞、痰癖互阻、气血失荣。将麻杏石甘汤、小陷胸汤、血府逐癖汤以及当归补血汤四方联用，组成治疗慢性阻塞性肺疾病基本方，子以化痰活血、宣肺利气、补益气血治疗，标本兼顾，取得较好疗效。车德亚12等认为COPD多为慢性疾病发展而来，肺脾肾三脏虚损，以肺气虚为主，痰饮血瘀互为影响阻碍肺气为基本病机，治疗应标本兼治，益气活血化瘀应贯穿治疗的始终。刘敬霞13等气阳虚弱在COPD发生与发展中有重要影响，提出温调五脏、扶正祛邪是COPD的重要治法，用温益肺气以散内外之寒，温运脾气以绝生痰之源，温振肾气以华阴霾之水，温理肝气以疏气机之滞，温行心气以化久病之瘀，温脏逐邪，由本及标。疗效理想。3中医药治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的临床应用 近十几年人们对COPD合并肺动脉高压进行了大量临床研究。COPD引起的肺动脉高压的主要特征为慢性缺氧、血管重构及肺动脉高压。其中缺氧是启动因素，肺动脉高压是结果。细胞、介质、基因参与了COPD引起的肺动脉高压的发生发展14。认为15：中度COPD患者往往合并肺动脉高压，重度COPD患者一定合并肺动脉高压。COPD合并肺动脉高压根据临床证候大致可分为急性发作期和缓解期16。 3.1 中医治疗急性发作期急性发作期以痰凝水停邪实为主，治以理气化痰，通腑，温阳化饮。目前已有研究证明理气化痰药多能缓解支气管平滑肌痉挛，改善通气功能，纠正组织器官缺血缺氧，且能稀释痰液通过降低气道黏液高分泌状态、降低血液浓度度等途径，以改善COPD合并PAH患者临床症状，控制肺动脉压，延缓疾病进展。如浙贝母、草劳子能缓解支气管平滑肌痉挛，改善通气功能，纠正缺氧，且能稀释痰液17。3.2 中医治疗缓解期 缓解期多为肺、脾、肾虚损兼瘀，以虚为主，治以健脾补肺，补肾固本，活血化瘀。临床通常选用丹参、川芍、当归等，药理研究显示丹参、川芍成分能抑制血小板聚集、减轻红细胞淤滞和白细胞阻塞、改善微循环、减轻肺泡毛细血管损伤、增加肺毛细血管血液灌注、减轻肺泡及间质水肿，有利于肺的换气功能，并有抗肺纤维化作用。当归成分篙本内酯有松弛气管平滑肌，利于肺的通气功能及痰液的排出。如邵长荣通过自身临床经验及对自制川芎平喘剂的临床研究18,提出补肾活血,泻肺祛痰的治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的观点，并拟订了经验方三桑活血汤，方中以生桑”桑堪子、桑寄生、桑白皮为主药，辅以益气活血化瘀的中药黄芪、当归、川芍、丹参，故名生桑活血汤”19。综上诉述理气化痰药具有较好缓解慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压引起的组织器官缺氧，而补肾活血药多用于慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压引起的肺血管重构及肺血流力学等改变，所以中医治疗COPD合并PAH灵活运用不同药物组合治疗各个时期的慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压取得了较为理想的效果。4中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的研究展望 结语参考文献1Kim YI.Chronic Obstructive Pulmonary Disease: RespiratoryReviewof 2013JTuberc Respir Dis (Seoul)，2014,76(2):3-58.2中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识日.中华心血管病杂志，2007，35 (11):979-987.3蔡润清.肺康方对慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压的作用J.中外医学研究，2014，12（7）:39-40.4何欣，张惠勇.慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压中医治法研究进展J.四川中医，2012，30（9）：148-151.5骆仙芳，柴秀娟，陈益民，等.36例临床研究保肺定喘冲剂治疗COPDJ.中医杂志，2002 43(4):268一270.6温敏勇,孙志佳.肺脾肾三脏分治法辨治慢性阻塞性肺疾病S.辽宁中医药大学学报,2010,9(12):178-179.7张琼，樊长征，苗青，樊茂荣.慢性阻塞性肺疾病继发肺动脉高压的中医发病机制及治疗思路J.2013，54(4)：290-292.8张济祥，姚婉芳，谢晓柳，等.中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺动脉高压疗效观察田.河北中医，200123 (1):23.9洪广祥，慢性阻塞性肺疾病的辨证施治J.中华中医药杂志，2007,22(7):454-459.10吴银根,COPD的治疗应抓住咳，痰，喘，炎四个要点J.江苏中医药，2006,27(7):7-8.11顾恪波，王蓓蓓.辨病辨证治疗慢性阻塞性肺疾病J.北京中医药，2009,28(8):601-602.12车德亚，陈新.论益气活血化痰法治疗肺胀J.中国中医药远程教育，2010, 8(14):219.13刘敬霞，李建生.温调五脏治疗慢性阻塞性肺疾病探要J.辽宁中医杂志,2010,37(6):990.14王乐明，何建国.肺循环结构功能与疾病M.北京:人民卫生出版社,2009,104.15 Pauwels RA，Buist AS, Calverley PM，et al. Global strategyfor the diagnosis , management , andprevention of chronic obstructive pul-monary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic ObstructiveLung Disease (COLD) Work一shop summary. Am J Respir Crit Care Med,2001，163 (5):1256一127616周仲瑛.慢性阻塞性肺病急性发作期辨治要点J.江苏中医，2