B型钠尿肽临床意义课件.ppt

B型钠尿肽 用数字诊断心衰的生物标志物 无论是把BNP检测还是NT proBNP检测应用于临床 这对于医学界 对于临床来说都是一个伟大的进步 DrAlanMaisel 心衰的定义 心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期 心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍 导致收缩期排血能力下降 从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征 临床上以心脏扩大 心室收缩末容积增加 射血分数下降 肺循环与 或 体循环淤血 以及组织血液灌注不足为主要特征 又称充血性心力衰竭 心衰的分类及特点 一左心衰竭 肺循环淤血症状二右心衰竭 体循环淤血症状三全心衰竭 同时具有左右心衰表现 但以其中之一为主 左心衰症状可由右心衰出现而减轻四舒张型心力衰竭 心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损 左室舒张末压力增高 使肺静脉压力增高而导致肺淤血 常见于冠心病高血压性心脏病心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病 心衰的分类及特点 临床特点 1心肌肥厚2心腔大小正常3左心室射血分数正常4左室舒张期充盈降低5左室舒张末压力增高 超声心动图示A峰 E峰 定义 B型钠尿肽 Brainnatriureticpeptide BNP 又称脑钠素 是继心钠素 ANP 后钠尿肽系统的又一成员 由于它首先是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来的因而得名 而实际上它主要来源于心室 心室压力 心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因素 定义 BNP是一个由32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素 分子量为3500 其氨基端第7位和第23位氨基酸残基 均为半胱氨酸 通过二硫键形成一个环型结构 此即为BNP的功能域 BNP通过此构象与其相应的受体结合 在诸多生理过程中发挥作用 它具有利钠 利尿 舒张血管 降低血压的作用 是交感神经系统和肾素 血管紧张素 醛固酮系的拮抗剂 钠尿肽家族发现历程 时间发现20世纪50年代Gauer发现右心房扩张引起利尿及尿钠排泄1981年Debold发现心房中一种小颗粒含利钠物质1982年NeedlemanandForssmann发现了ANP1988年Sudoh等发现B型钠尿肽 BNP 1990年Sudoh等发现C型钠尿肽 CNP 1991年Takei等在鳝鱼发现第四种钠尿肽VNP1992 1999年Schweitz和Schirger分别在蛇和人体中发现DNP 的起源和应激反应 Peptide全称主要起源促使其生成的刺激ANP心房促尿钠排泄缩氨酸心房心房膨胀BNPB型促尿钠排泄缩氨酸心室肌心室膨胀CNPC型促尿钠排泄缩氨酸内皮细胞内皮细胞坏死 钠尿肽受体分布及亲和力情况 分布亲和力NPR A内皮和大血管ANP BNP CNPNPR B脑 血管平滑肌CNP ANP BNPNPR C血管内皮 平滑肌心肌 肾上腺和肾脏ANP CNP BNP RAAS和NPS的生理作用 RAAS 血管紧张素系统 NPS 促尿钠排泄缩氨酸系统 ANP BNPCNP血管舒张血管舒张利钠降低血管压力降低醛固酮水平降低醛固酮水平抑制RAA系统抑制交感神经兴奋 血管收缩保钠促进醛固酮分泌促进内皮细胞生长交感神经兴奋 钠尿肽生化及生理特性比较 ANPBNP肽链长度28个氨基酸32个氨基酸同源受体NPR A NPR CNPR A NPR C前体PreproANP 151aa PreproBNP 134aa 激素原ProANP 126aa proBNP 108aa 激素原的储存心房颗粒不储存 主要由心室分沁主要循环缩氨酸片段NT proANPs 1 30 31 67 NT proBNP 1 76 BNP 77 108 79 98 ANP 99 126 激素生物活性ANP 99 126 BNP 77 108 血浆半衰期3分钟1分钟释放激发因素心房壁牵张心室壁牵张合成地点心房心室生理作用促尿钠排泄 血管减压促尿钠排泄 血管减压抑制RAA系统 抗有丝分裂抑制醛固酮 有丝分裂 BNP的主要作用机制 鸟苷三磷酸BNP NPR AcGMP 环鸟苷单磷酸 血管扩张NPR B主要作用于脑NPR C结合BNP使其从血循环中清除 心肌细胞BNP的释放 PreproBNP 134aa proBNP 108aa 信号缩氨酸 26aa NT proBNP 1 76 BNP 77 108 分泌物 肌细胞 B型钠尿肽 BNP 与NT ProBNP心衰检验对比 特点BNPNT ProBNP分析检测物BNP 77 108 NT ProBNP 1 76 分子量3 5KD8 5KD活性激素是否 非活动肽来源由proBNP裂解而来由proBNP裂解而来半衰期20min120min主要的清除机制钠尿肽受体肾清除随年龄增长 CHFcut off值100pg ml 75 125pg ml 75 450pg ml可床旁检测是否完成论文较多较少进入美国市场2000年11月2002年12月 急性呼吸困难患者 体格检查胸片心电图血浆BNP水平 原有左室功能障碍的肺部疾病 如肺癌 肺栓塞或COPD BNP100 400pg ml 心衰恶化可能性25 心衰可能性75 心衰可能性2 心衰可能性95 BNP 100pg ml BNP 400pg ml 有 无 急性呼吸困难诊断思路 BNP与NYHA心功能分级关系 级别NYHA分级标准血浆BNP浓度 pg ml 正常人80 心脏有病患但无明显症状 无运动限制95 劳累时有轻度症状 休息时无症状221 劳累时有严重症状 轻微劳动时有症状 456休息时无症状 休息时有症状1006 诊断 心力衰竭 HF 的诊断 HF的诊断在早期通常较困难 病人只有一些非特异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等 以往的诊断依赖于心脏彩超 其应用受到限制 而HF病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加 心肌受到牵张或室壁压力增大 血浆BNP浓度增高 对于有严重症状的HF患者 其BNP水平升高尤为明显 诊断 血浆BNP水平与心力衰竭的NYHA分级呈正相关 通常以100pg ml为诊断HF临界值 但心衰合并慢性肾功能不全时BNP 估计GFR低于60ML MIN 合适的Cut off值约为200pg ml NT ProBNP与GFR的相关性明显大于BNP 当GFR60 90ml min时 NT ProBNP即可升高 诊断 当eGFR低于60ml min时 NT ProBNP可能显著升高 这种情况下NT ProBNP用于评估心衰的价值尚不清楚 特别说明 患者可能表现为心衰而BNP水平正常 或者比预期值低 可能在以下情况下发生 突发性肺水肿症状发作的1 2小时内 心衰由于左室返流所致 例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全 以及肥胖患者 体重指数BMI大于30Kg 2003中国成人超重和肥胖症预防控制指南 BMI值24为中国成人超重的界限BMI值28为肥胖的界限男性腰围 85cm 女性 80cm为腹部脂肪蓄积的界限 应注意肥胖症并非单纯体重增加 若体重增加是肌肉发达 则不应认为是肥胖症 治疗 由于BNP具有利钠 利尿 舒张血管的作用 而且对肾素 血管紧张素 醛固酮系统产生抑制 无致心律失常作用 对心室重构有逆转作用 因此具有良好的临床应用价值 对于HF病人 静脉输入重组的人BNP nesiritide 奈西利肽 可以协调动脉和静脉的扩张 增加每搏输出量 在不改变心率的情况下增加心输出量19 治疗 因左心室收缩功能紊乱而导致的HF病人 按0 030 g kg min的剂量治疗 可使肺毛细血管楔压从28mmHg降至18mmHg 心指数从1 9L min m2升至2 3L min m2 Nesiritide 奈西利肽 降低醛固酮和儿茶酚胺的水平 进而利尿利钠 2020 1 29 24 可编辑 治疗 该疗法不足之处在于 它降低了收缩压 约降低10mmHg 有10 15 的病人不得不停止治疗 鉴于它的明显疗效 美国FDA已于2001年批准nesiritide 奈西利肽 为治疗急性失代偿性HF病人的临床用药 治疗 奈西利肽治疗未来方向包括 心梗后减少左室重构作用 心肺旁路后减轻手术后肾功能不全和改善心脏结果 心脏移植前作为移植的过渡 慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下给予B型钠尿肽作为慢性循证心力衰竭处置的附加治疗 总结 BNP血浆浓度与心功能状态密切相关 正常BNP浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损 但是 由于不同实验室条件不同 采取的测定方法和研究方法不尽相同 所得的正常值均有差别 还需进一步完善 而且要注意BNP不是特异性的诊断工具 因为升高的血浆BNP浓度并不一定由心衰引起 某些心脏病 肾衰 肝硬化等也可使血浆BNP浓度升高 总结 所以当BNP升高时应综合考虑患者临床情况 如进行心脏彩超 胸片 心电图等以证实诊断 尽管受到一定限制 但BNP对于心功能的诊断 预后及治疗已展示了良好前景 尤其是在筛选ALVD 心肌梗死后危险度评价方面 出院后再入院治疗风险及ACS 急性冠脉综合征 后死亡率预测表现出明显优越性 总结 总之 随研究深入 血浆BNP浓度测定很有可能作为评估心功能的一项重要补充 成为一项简便易行的常规检查 特别是BNP与肌钙蛋白和C反应蛋白联合检测对临床应用更有价值 共同声明1 总论 关于BNP检测 1 1在钠尿肽检测时 分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异 包括性别 肥胖 肾功能等 1 2检测结果有赖于你所使用的检测类型 NT proBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换 共同声明2 使用BNP水平帮助治疗筛选急诊呼吸困难的患者 2 1由于BNP水平随年龄升高 而且受性别 病理状态和药物治疗的影响 血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况 2 2如果BNP 100pg ml 心衰的可能性极小 其阴性预测值为90 2 3如果BNP 500pg ml 心衰的可能性极大 其阳性预测值为90 2 4当BNP值介于100 500pg ml之间时 应该考虑以下一些方面 因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高 肺心病的右心衰表现 急性肺动脉栓塞或肾衰2 5患者可能表现为心衰而BNP水平正常 或者比预测值低 可能在以下情况下发生 突发性肺水肿症状发作的1 2小时内 心衰由于左室返流所致 例如 因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全 以及肥胖患者 体重指数 BMI 30kg 2 6BNP所提供的补充信息可帮助客观地确定心衰的严重性 所以非常有助于治疗筛选决定是否入院 转院或从急诊出院 共同声明3 共同病症影响BNP水平的特别说明 3 1慢性肾功能不全BNP有变化 估计GFR低于60ml min 合适地Cut off值标准约为200pg ml 但当BNP水平非常低或非常高时 对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助 NT proBNP与GFR的相关性大于BNP 当估计的GFR在60 90ml min时 NT proBNP即可升高3 2当eGFR低于60ml min时 NT proBNP可能显著升高 这种情况下NT proBNP用于评估心衰的价值尚不清楚 3 3BNP基线水平可能对透析患者很重要 因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变 因而 血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量总的情况 到目前为止 没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透析 BNP对肾功能不全的作用将有助于透析治疗强度的确定 共同声明4 肺部疾病伴发与不伴心脏疾病的病人应用BNP测试的价值 4 1约20 肺部疾病的病人BNP水平升高 提示同时存在心力衰竭 或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病 4 2肺栓塞患者1 3BNP水平升高 这些患者右室压力高 死亡率也高 BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义 但有预后意义 特别是当cTn水平也升高时 预后较差 403慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待于研究 肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高 通常在100 500pg ml之间 共同声明5 BNP与舒张功能障碍 5 1BNP可用于检测舒张功能障碍患者 BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度 5 2BNP浓度超过年龄相应校正的界值 可鉴别舒张功能障碍的老年患者 共同声明6 BNP与肥胖 6 1肥胖病人 BMI 30kg BNP水平的表达低 解释这类病人的BNP水平时需注意6 2对肥胖的心衰病人 连续测定BNP水平 仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数 共同声明7 猝死 急性冠脉综合征和冠心病中的BNP检测 7 1BNP对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标 BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联 这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会 7 2很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死 因此 BNP水平可帮助我们更进一步地将患者分级 他们将受益于新近治疗 例如植入心脏除颤器 7 3当BNP和肌钙蛋白联合应用时 更能预测与心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事件 共同声明8 BNP筛选高危人群 8 1BNP检测不适合于筛选无症状 低危人群的左心室收缩功能障碍8 2用血浆BNP筛选高危亚群如既往心梗患者 糖尿病患者或长期不受控制的高血压患者有很大的价值 重要的是要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法 共同声明9 如果住院治疗中BNP水平没有降低 如何处理 9 1虽然BNP水平不总是与肺动脉楔入压相关联 但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心衰患者 伴随有高BNP水平 只要患者保持足够的排尿量 减少肺动脉楔入压的引导处理总是与BNP水平快速降低相关联 共