异常广泛阻滞三例麻醉体会.doc

异常广泛阻滞三例麻醉体会贵阳市第六人民医院 厉宁异常广泛阻滞如临床工作中未能及时发现、有效处理，则极有可能造成严重的麻醉意外。故将笔者经历的3例病例报告如下。1 临床资料 1.1 病例1：患者女，22岁，体重80公斤，既往体健，无心肺疾患，因G1P0孕395W，LOA,胎膜早破，胎儿下降停滞行剖宫产术，患者入手术室后BP120/70毫米汞柱，HR80/分，SP0295%,一般情况佳，呼吸平稳，患者取左侧膝胸位以L23为穿刺点常规行硬膜外穿刺，向上置管4厘米，操作顺利，回抽无液体及血液，建立静脉通道后，以1.5%利多卡因4毫升为实验剂量注入硬膜外腔，5分钟后出现感觉减退，麻醉平面T10L3，双足趾可活动，血压平稳，无腰麻症状，即追加1.5%利多卡因6毫升,10分钟后麻醉平面确定于T8S1，BP110/60毫米汞柱，HR75/分，SP0295%,开始手术，镇痛、肌松佳，5分钟后胎儿顺利取出。此时患者突然诉胸闷，呼吸费力，进而呼吸困难，发音较低，烦躁不安，发绀，测BP110/60毫米汞柱，HR70/分，SP0275%,双下肢足趾可活动，麻醉无痛平面上达C6，逐渐患者神志模糊，即予安定10毫克、芬太尼0.1毫克，司可林100毫克静推，迅速气管插管机控呼吸，继续进行手术，手术操作历时45分钟顺利结束。手术结束时，患者自主呼吸亦恢复，意识清醒，安静，能配合医师指令，肌力恢复佳，双足趾均可活动，即拔除气管导管，观察30分钟，呼吸平稳，麻醉平面降至T6以下，BP120/70毫米汞柱，HR80/分，SP0296%,即安返病房，随诊患者无明显不适，1周后痊愈出院。 1.2 病例2：患者女，25岁，体重75公斤，既往体健，否认心肺疾患，因胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产术，入手术室后BP110/70毫米汞柱，HR85/分，SP0298%,行L23硬膜外穿刺向上置管4厘米，操作顺利，回抽无脑脊液及血液，经实验剂量1.5%利多卡因4毫升， 5分钟后测感觉减退平面T10S，无腰麻症状，追加1.5%利多卡因6毫升,5分钟后测麻醉无痛平面确定于T6以下，双下肢足趾活动自如，BP100/60毫米汞柱，HR85/分，SP0295%,即开始手术，19分钟后术者正取胎儿时，患者诉胸闷，呼吸困难，面色苍白发绀，SP0280%,疑术中操作引起患者不适，嘱患者配合手术，拟胎儿取出后再予患者镇静处理，胎儿取出后患者麻醉平面T6以下，呼吸困难明显，面罩辅助呼吸明显感到呼吸频率、潮气量明显下降，且SP02降至75%，随即静推安定10毫克、芬太尼0.1毫克，司可林100毫克，行气管插管机控呼吸，30分钟后手术顺利结束，患者神志完全清醒，呼吸较前恢复，能配合医师指令，双足趾可活动，麻醉平面降至T6以下， BP100/60毫米汞柱，HR70/分，SP0299%,即拔除气管导管，观察30分钟后患者无不适，呼吸循环平稳，安返病房，术后随诊无明显异常，1周后痊愈出院。1.3 病例3：患者女，28岁，体重50公斤，一般情况佳，既往无心肺疾患，拟在连续硬膜外麻醉下行假体隆胸术，入手术室后BP120/70毫米汞柱，HR70/分，SP0296%,行L23硬膜外穿刺向上置管3厘米，操作顺利，回抽无脑脊液及血液，予1.5%利多卡因作实验剂量注入， 10分钟后麻醉平面为T2T8，双下肢活动自如，无麻木感，考虑麻醉平面较宽，未追加局麻药，即消毒、铺巾，准备切皮时，患者诉胸闷不适，进而声音低，神志烦躁，麻醉无痛平面T6以下，双下肢仍可活动， BP110/60毫米汞柱，HR70/分，SP0280%,面罩辅助呼吸，感觉肌肉松弛，果断予安定10毫克、芬太尼0.1毫克，异丙酚50毫克静推，迅速行气管插管，机控呼吸，随即SP02上升至99%，BP、HR平稳，开始手术。手术历时45分钟，操作顺利。术毕患者已完全清醒，自主呼吸恢复，肌力佳，能耐受气管插管且能配合医师指令，予拔除气管导管，观察30分钟后无呼吸困难，发音清楚有力。BP、HR、SP02平稳，麻醉平面基本消退，安返病房，术后随诊无明显异常，3日后恢复出院。2 讨论2.1 硬膜外间隙系硬膜与黄韧带之间的潜在间隙，其内充满脂肪、血管及淋巴管。硬膜下间隙是指硬膜与蛛网膜之间一个潜在的不太连贯的结缔组织间隙，内含少量的浆性组织液，间隙内少量浆液使硬膜表面湿化，易于撑开。蛛网膜下腔则存在于蛛网膜与硬膜之间，其中有无数蛛丝小梁，内含脑脊液。本组3例特点：（1）广泛阻滞延缓的发生，出现于实验剂量或首剂量后20分钟以上，有前预症状如胸闷、呼吸困难、说话声音低及烦躁不安，继而发展至通气严重不足；（2）阻滞范围虽然广泛，但仍然呈节段性，骶神经支配的区域仍保持正常；（3）循环基本稳定，即保持在正常范围，无明显下降；（4）通过硬膜外导管反复回抽均无脑脊液、血液抽出，因而初步诊断异常广泛的神经阻滞有两种可能性：硬膜外间隙广泛骤然阻滞或硬膜下间隙广泛阻滞。可排除全脊嘛考虑，理由如下：（1）本病例广泛阻滞呈延缓性，全脊麻症状、体征多发生注药后的数分钟内，若不及时处理可能发生心搏骤停；（2）本病例广泛阻滞呈节段性，并非全脊麻表现的脊神经支配区域均无痛觉；（3）处理整个过程患者无全脊麻的低血压，血流动力学严重波动的表现；（4）反复回抽导管内均无脑脊液。鉴于客观条件不允许，未能经硬膜外导管造影行X线检查，故凭临床表现只能初步诊断为硬膜外广泛阻滞或硬膜下间隙广泛阻滞，未能进一步确诊。2.2 硬膜外广泛阻滞目前多数意见认为系局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔所致。硬膜下间隙阻滞多由于硬膜穿破引起，硬膜穿破原因系操作因素、患者因素所致。操作因素：（1）硬膜外穿刺是一种盲探性穿刺，难免发生穿破，要求施行者有熟悉的解剖知识及操作经验；（2）麻醉医师自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误；（3）用具不适用，穿刺面过长，导管质地较硬，都增加硬膜穿破的可能性，尤以后者造成不易察觉的穿破。患者因素：（1）多次接受硬膜外穿刺，致使硬膜外间隙因粘连而狭窄，甚至闭锁，穿刺针穿过韧带后往往可能穿破硬膜；（2）脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块、腹水或妊娠，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难，反复穿刺可能造成硬膜穿破；（3）老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在穿破韧带后穿破硬膜；（4）因先天性硬膜菲薄，易发生硬膜穿破；（5）小儿由于硬膜外间隙较成人窄，操作困难，可能造成硬膜穿破。2.3 预防的首要措施在于思想上高度重视，每次硬膜外穿刺都要谨慎从事，不要过分依赖各种硬膜外间隙的指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对穿刺进入硬膜外间隙无疑更为重要。熟练掌握各种入路的穿刺方法，遇到困难时可根据情况改变进针方法以求操作顺利成功；操作轻巧从容，勿因求速而不达；用具应仔细挑选，废弃不合用的穿刺针及过硬的导管；对各种进入硬膜外间隙的指证综合进行判断，以确保进入硬膜外间隙，最重要的是实验剂量，强调注入全量局麻药前先注入实验剂量，观察体位510分钟若无脊麻表现再追加剂量，改变体位后若需再次注药也应注入实验剂量，实验剂量不应大于35毫升。麻醉中患者发生躁动也可能使导管移位而穿破硬膜进入蛛网膜下腔。2.4 一旦发现出现异常广泛的阻滞，无论是硬膜外广泛阻滞还是硬膜下间隙广