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临床抗心律失常药物 复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所心内科朱文青 解剖学基础 心肌细胞根据组织学 电生理学及功能上的特点分为二大类 普通心肌细胞 工作细胞心房心室肌 主要为机械收缩 正常情况下无自律作用 但具有兴奋性及传导性 自律细胞 是一种特殊分化的心肌细胞 具有自动节律的能力 也具有兴奋与传导功能 心脏传导系统组成 窦房结房间束房室结希氏束左右束支浦肯氏纤维 心脏传导系统的解剖 心肌细胞电生理特性 1 心肌细胞具有兴奋性 自律性 传导性和收缩性四大生理特性 前三者为电生理特性是以肌膜的生物电活动为基础 心肌细胞的兴奋性 表示心肌细胞在受到刺激时产生的兴奋能力 有效不应期 从除极开始至3相电位 55mv 相对不应期 从有效不应期至复极化结束 60 80mv 超常期 心肌继续复极化 80 90mv 兴奋域值比正常低 心肌细胞电生理特性 2 心肌细胞的自律性正常情况下窦房结对其他潜在的起搏点控制 抢先占领和超速抑制 心肌细胞的传导性不但通过细胞膜扩布 而且通过闰盘传递 心肌细胞的传导性不一样 离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响 1 钾离子高钾 膜内外的K 浓度差减小 即静息电位绝对值减小与域电位差缩小 兴奋性增高 如果静息电位过度减小 致Na 通道完全失活仅有Ca 内流构成动作电位 兴奋性减低与传导性降低 需要注意的是高K 使复极期K 外流的通透性增加 4期K 外流加速自动除极减慢 自律性降低低钾 可使兴奋性增高 传导减慢 伴随3期复极延长出现超常期延长 潜在起搏点自律性增高 离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响 2 钙离子 与Na 内流有竞争性抑制作用 而对静息电位无作用 高钙 对Na 内流抑制增加使快反应细胞的域电位上移 与静息电位差距增大 兴奋性降低 此外 4期背景Na 电流受抑 自动除极减慢和域电位上移 使自律性降低 低钙 与高钙相反 此外 Ca 内流减慢 使动作电位平台期延长 不应期相应延长 离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响 3 钠离子 是心肌细胞外环境主要正离子 Na 的一般变化对心肌影响并不明显 高钠 明显增高时0相内流加快 传导性增加 另一方面4期背景电流也加速 自动除极加快 自律性增高 低钠 与上相反 离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响 4 迷走神经 释放乙酰胆碱 导致K 通道的通透性提高 K 外流 产生静息电位绝对值增大 距域电位差距扩大 兴奋性下降 复极过程K 外流加快 使动作电位缩短 进入细胞内的Ca 减少 心房肌收缩功能下降 由于K 外流增加 导致最大复极电位绝对值增大 另外4相K 外流也增加 所以 自动除极速度减慢 此外 迷走神经还抑制房室结的慢反应细胞 减少Ca 内流 出现心率减慢 兴奋性传导减慢 心房肌收缩性减弱 心输出量减少 离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响 5 交感神经释放NE 主要作用增加慢通道的通透性 促进Ca 内流提高自律性 4相Ca 背景电流加速 自动除极速度加快 NE使K 通透性降低 K 外流减少 自动除极化加速 自律性增高 在慢反应细胞 0相Ca 内流加速 使房室结兴奋传导加速 NE使复极期K 外流加快 复极加速 不应期缩短 心律失常的电生理学机制 1 心率及心动节律的改变 心脏冲动起源点和 或冲动传导分布的异常均称为心律失常 Hoffman和Cranefield在70年代即提出起源与传导的异常学说 心律失常的电生理学机制 2 冲动形成异常 自律性异常正常自律性机制 由参加正常舒张期自动自动除极化形成的起搏电流的动力学和电流大小改变而引起的自律性变化称之 而且由此而引起的心律失常治疗原则为病因治疗为主 异常自律性机制 由非正常离子流激活心肌细胞包括在生理状态下的非自律细胞出现很高的自律性称之 心律失常的电生理学机制 3 冲动形成异常 触发活动指冲动的形成是由于前一个动作电位后的第二次阈值除极化即所谓的后除极 早期后除极 是指动作电位第二相或第三相发生的振荡电位 迟发后除极 发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡除极 心律失常的电生理学机制 4 冲动传导异常 折返机制产生折返的三个基本条件 必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导径路 回路中有一条必须具备单向传导阻滞 从回路传来的激动时程必须比原先心肌的不应期长 心律失常的电生理学机制 5 形成单向阻滞的机制有三个心肌细胞不应性不平衡 即心肌细胞间不应期的差异性 心肌细胞的解剖构象 如小束蒲氏纤维插入大块肌肉团块中 当冲动到此后不能继续传导 递减性传导 指在激动传导过程中由于动作电位0相上升速率与幅度逐渐减少引起传导缓慢 最后发生传导中断 心律失常的电生理学机制 6 心律失常的电生理学机制 7 冲动形成合并传导异常 并行心律并行心律的发生必须要具备二个条件心脏内存在一个异位兴奋灶 传入阻滞 或传出阻滞 即可允许异位激动传出到周围心肌而成为有效激动 抗心律失常药物的分类及特点 一 临床分类法窄谱利多卡因 慢心律及苯妥英钠等主要用于室性心律失常 维拉帕米主要治疗室上性心律失常 广谱如奎尼丁 氟卡胺 胺碘酮等对二者均有效 抗心律失常药物的分类及特点 Na 内流抑制剂 奎尼丁 普鲁卡因酰胺等K 外流促进剂 利多卡因 苯妥因钠等 受体阻滞剂 倍他乐克等动作电位时程延长剂 溴卞胺 胺碘酮等钙拮抗剂 维拉帕米等 膜反应性效应分类法 抗心律失常药物的分类及特点 I类 Ia 减慢传导 延长动作电位时程 Ib 稍减慢传导 缩短动作电位 Ic 显著减慢传导 轻微延长动作电位 II类 受体阻滞剂减慢动作电位上升速率 抑制4相除极 III类 延长动作电位 IV类 钙通道阻滞剂 阻断钙通道 VaughanWilliams分类法 1979年在美国斯坦福大学提出了亚组分类 常见抗心律失常药物 奎尼丁 Quinidine 1914年发现有抗心律失常作用 1921年证实在心房颤动中的作用 1922年应用于室性心动过速 近50年来证实该药是有效的药物 一 作用机理主要抑制Na 通道 使其内流 包括快速内流和背景内流 明显下降 同时对K 外流和Ca 内流也有抑制作用 0相抑制为有效不应期延长 4相Na 内流和K 外流使自动除极减慢 自律性下降 常见抗心律失常药物 奎尼丁 二 作用机理 电生理效应 主要是抑制钠离子的跨膜运动 其次为抑制钙离子内流 还具有局部麻醉作用及通过抗胆碱能作用间接阻断 受体产生低血压 尤以胃肠外给药更易产生 常见抗心律失常药物 奎尼丁 二 电生理效应窦房结与心房肌 为奎尼丁直接作用 注意奎尼丁对窦律者可加快心率 可能为反射性交感所致 奎尼丁抗胆碱能作用加快房室间传导 直接作用为延长有效不应期和减慢房室传导 直接作用在治疗浓度时才出现 间接作用在给药早期即出现 且阻滞迷走神经 能使房室传导加快 对心房颤动或扑动和阵发性心动过速病人 用药后心率可进一步加快 加重循环障碍 因此 必须在应用足量强心苷的基础上应用奎尼丁 对房室旁路通过延长不应期减慢传导 对房颤或房扑时消除房性心律失常 还可减慢心室率 浦氏纤维系统有抑制作用 中毒剂量可使其起搏频率增加 常见抗心律失常药物 奎尼丁 三 副作用主要为奎尼丁晕厥 低血压与 受体阻滞有关 负性肌力作用 与抑制心房肌有关 少数有血小板减少 部分可有药物热 常见抗心律失常药物 双异丙吡胺 Disopyramide 又名丙吡胺 Rythmodan 药理学 为Ia类 电生理与奎尼丁相似 抑制快Na离子内流 降低心房 房室结 心室肌的传导速度 降低自主节律性 延长心房室动作电位时间及有效不应期 抑制心房室的兴奋性 减低心肌收缩力 有明显的抗胆碱作用 可使窦房 房室结传导加快 常见抗心律失常药物 双异丙吡胺 Disopyramide 又名丙吡胺 Rythmodan 药动学口服吸收好 90 口服300mg后30分钟至3小时出现治疗作用 分布全身 可透过胎盘 主要肾脏排泄 常见抗心律失常药物 双异丙吡胺 Disopyramide 又名丙吡胺 Rythmodan 注意事项过敏 青光眼 长QT者等禁忌 预激 前列腺肥大 低血糖血钾等慎用 不良反应可致心脏停博 出现传导阻滞甚至尖端扭转型室速 口干 便秘等失眠 精神抑郁等 常见抗心律失常药物 双异丙吡胺 Disopyramide 又名丙吡胺 Rythmodan 药物相互作用与奎尼丁 心律平 异博定等有延长传导 严禁与喹喏酮类 加替沙星等 索他洛尔等合用 延长QT 严禁与大环内酯类抗生素 红 阿奇酶素等 影响细胞色素P450代谢 增加华法林的抗凝作用 与乙醇产生协同作用 产生低血糖及低血压等 常见抗心律失常药物 胺碘酮 AmiodaroneHydrochloride 1961年发现 1967年作为抗心绞痛药物 70年代初发现其抗心律失常作用 1976年我国仿制成功并用于临床 1985年美国仅批准为有威胁的心律失常治疗药物 常见抗心律失常药物 胺碘酮 一 作用原理抑制钾通道 延长动作电位 为复极抑制剂代表药物 还可抑制钙通道 从而影响窦房结功能和房室结功能 二 药代动力学吸收好90 但吸收慢 单剂为5 21小时 文献报告为15 115天 常见抗心律失常药物 胺碘酮 三 副作用发生率较高大于25 小剂量发生少 与时间成正比 部分撤药后较长时间才能消失 可引起窦静止 严重SA或AV阻滞需安装起搏器 肺部毒反应是另一较严重表现 常见为肺弥散性间质纤维化 发生率为0 5 1 5 死亡率为10 甲状腺功能异常是另一常见并发症 表现为T4或反T3升高 T3降低 对症处理可不必停药 角膜沉着发生高达90 此外 还可见光过敏1 10 或暴露体外皮肤呈蓝灰色 神经系统副作用为周围神经病 四肢近端大肌群肌病及中枢神经病变 严重运动障碍 最严重为共济失调 常见抗心律失常药物 索他洛尔 sotalol 药效学兼有II类和III类抗心律失常药的非选择性 受体阻滞剂 低浓度为 受体阻滞剂 高浓度为III类作用 常见抗心律失常药物 索他洛尔 药动学口服生物利用度100 2 5 4小时达高峰 肝脏不代谢 主要肾脏排泄 半衰期为12小时 本药通过胎盘 对胎儿有影响 常见抗心律失常药物 索他洛尔 不良反应致心律失常作用 乏力 抑郁 睡眠障碍等哮喘 肌肉疼痛 腹泻 消化不良等 伊布利特 新型的III类抗心律失常药 增加内向慢钠电流 阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极 Naegeli IntJCardiol 2005 283 富马伊布利特 ibutilidefumarate 是一种新型的III类抗心律失常药物1996年被美国FDA批准用于持续性房颤和房扑的快速复律 一 离子通道机制 1 抑制K 通道延长动作电位时程延长有效不应期终止折返性快速房性心律失常但对传导速度影响较小 Ikr INA ICa L 2 激活慢的内向钠电流是其它 类抗心律失常药物没有的作用更强 更快速的转复房扑 房颤3 促进平台期的钙内流易诱发早期后除极 诱发心律失常 二 电生理作用特点 1 窦房结降低自律性 延长动作电位时程 轻度减慢窦性心率 2 心房肌延长有效不应期 延长动作电位时程 降低电转复房颤所需的能量 3 房室结延长房室结的动作电位时程 延长房室结和希蒲系的有效不应期 4 心室肌延长有效不应期 心室肌的动作电位时程和QTc间期 延缓复极 增加心室复极的离散度 5 房室旁路延长旁路的有效不应期 三 临床药理学特征 首过效应明显 一般均以静脉注射约5 10 原型经尿排泄 约80 90 经过肝脏代谢半衰期平均6小时 2 12小时 药动学与剂量 年龄 性别 左室功能 肝 肾功能无关 四 临床应用 伊布利特能有效转复房颤 房扑 优于其他的抗心律失常药物 而且对房扑的转复率高于房颤 综合多项临床研究结果 转复AF的成功率可达到50 60 转复AFL的成功率可达到60 80 转复时间为19 15minAF及AFL患者转复后24小时内复发率 10 复律不成功无其他并发症对电复律失败的患者 应用伊布利特后再次复律成功率可达95 四 临床应用 即使复律失败也可使快速心房调搏终止房扑的成功率增加对预激综合征伴房颤患者使用安全 可延长旁路有效不应期对伴有心力衰竭的患者 AF AFL转复功率高 且对血流动力学无影响 心功能状态无进一步恶化 五 用法与用量 心电监护至停止注射后4小时 或QTc间期恢复至基础时 纠正低钾血症和低镁血症 静脉给药 体重 60kg予1mg10min内静注若10min后心动过速未终止 可以再次予相同剂量体重 60kg首次及随后注射量均为0 01mg kg 六 不良反应 多形性室性心动过速 发生率4 3 尖端扭转型室速 发生率1 7 绝大多数在静脉用药起40min以内 单形性室性心动过速 室性早搏 低血压 束支阻滞 心动过缓等 发生率0 06 2 3 非特异反应包括恶心 呕吐 发热 腹泻 眩晕等 总发生率约为14 调节多离子通道广谱抗心律失常 实验结果显示 稳心颗粒可拮抗AngII对人心房肌细胞膜钾电流的作用 同时还可拮抗AngII对人心房肌细胞膜钙电流的作用 可显著减轻AngII诱导的正常人心房肌细胞及房颤心房肌细胞内Ca2 超载提示 稳心颗粒调节人心房肌细胞钾 钙通道的作用 是其抗心律失常作用的重要机制 房 室性早搏Holter疗效与对照组比较 疗效相当 P 0 05 参与研究单位 北京医院 北京阜外医院 北京友谊医院 北大一院 四川大学华西医院 中山大学一附院 武汉大学人民医院 广东省中医院 长春中心医院 河北医科大学第二医院 厦门市中山医院 治疗用药建议 非器质性心律失常单独服用稳心颗粒或镇静剂 稳心颗粒 1 2袋 次3次 日口服器质性心律失常包括 冠心病合并心律失常 心肌炎合并心律失常 肺心病合并心律失常 心衰合并心律失常等病症治疗 单用稳心颗粒或联合用药 治疗用药建议 房早 室早1 稳心颗粒2 受体阻滞剂 或心律平 胺碘酮 稳心颗粒窦性心动过速1 镇静剂 稳心颗粒2 受体阻滞剂 稳心颗粒房扑 房颤1 转复后巩固治疗 单用稳心或胺碘酮 稳心 2 非发作期应用预防发作 单用稳心或胺碘酮 稳心用药提示1 联合用药时 稳心可服用常规剂量 相应减少西药用量2 西药撤药时 服用稳心巩固治疗3 心功能不全患者 尤其适用稳心4 稳心常规剂量1 2袋 次 3次 日 口服 2012稳心颗粒作用机制新突破 选择性心房晚钠电流抑制作用 稳心颗粒选择性抑制心房钠电流可有效抑制房颤 稳心颗粒治疗房颤国际最新成果 IKur通道仅在心房肌细胞存在 抗心律失常药物的靶向治疗 1 特异性治疗 链接 稳心颗粒治疗房颤国际最新成果 抗心律失常药物的靶向治疗 2 选择性治疗 链接 心房肌和心室肌存在同一种离子通道 药物选择性或更强地阻断心房或心室肌细胞的该通道 心律失常的治疗原则 有严重症状有预后意义 治疗 否则不需治疗 常见心律失常 缓慢型心律失常病窦综合征房室传导阻滞快速型心律失常早搏室上性心动过速心房颤动 心房扑动室性心动过速 缓慢型心律失常 病窦综合征无症状 不需要治疗有灌注不足症状是否有可以纠正的原因 减慢心率药物 电解质紊乱 酸碱失衡 甲减临时或永久起搏药物治疗作用有限异丙肾上腺素 弊 利阿托品 0 5 1mgIV q3 5min 总量 3mg 缓慢型心律失常 房室传导阻滞 AVB I 或II I型AVB一般不需治疗是否是药物引起的 是否有缺血的原因 病因治疗 阻滞剂 I AVB 慎用 II I型AVB 禁用II II型AVB多数需要起搏治疗 缓慢型心律失常 房室传导阻滞 AVB III AVB 所有患者均应起搏治疗急诊室治疗临时起搏器排除地高辛中毒和药物影响急诊药物治疗效果差 有导致室颤的风险 快速型心律失常 房性早搏无器质性心脏病部分与交感神经兴奋有关的早搏 可考虑使用 受体阻滞剂可选用普罗帕酮 莫雷西嗪150mgtid 控制症状伴有心肌缺血或心力衰竭原发病控制后能好转 不需长期抗心律失常药物 室性早搏 患病率 Framingham研究1 hHolter室性早搏检出率无冠心病男性 33 冠心病男性 58 无冠心病女性 32 冠心病女性 49 24 hHolter室性早搏检出率14 16岁健康男孩 41 健康年轻人 50 60 健康老年人 84 室性早搏 预后无器质性心脏病 室早不影响预后病变本身比室早更重要 左室功能与死亡率的相关性比室早更强 室早反映了疾病的严重程度 并不直接导致严重心律失常 室性早搏 AMI后室早不建议治疗孤立性室早 成对室早和非持续性室速 除非有血流动力学障碍 受体阻滞剂治疗安全有效心力衰竭患者的室早不建议治疗无症状的室早或非持续性室速 心律失常抑制试验 CAST 目的 观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例进入开盲筛选阶段 心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验随访 平均9 7个月心律失常死亡 氟卡尼 英卡尼 4 5 安慰剂 1 2 总死亡率 氟卡尼 英卡尼 7 7 安慰剂 3 0 CAST研究 尽管英卡尼 氟卡尼 莫雷西嗪可以减少室性早搏 但增加猝死率 室上性心动过速 射频消融治疗 成功率 95 一线治疗药物治疗 终止心动过速腺苷 6 12mg稀释后1 3秒内静脉注射 可重复维拉帕米无心衰的患者首选 5mg稀释后缓慢静注 如未终止可重复 总量不超过15mg普罗帕酮70 140mg稀释后静脉注射 选择阻断旁道传导的药物 如普罗帕酮 胺碘酮 禁用只阻断房室结传导的药物 如地高辛 受体阻滞剂 钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法 手术成功率 95 多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤 预激合并房颤 室性心动过速 反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病 半数以上合并心肌病 肥厚性或扩张性 合并二尖瓣脱垂 离子通道病等 较少见 来源于右室流出道来源于左室间隔部 右室流出道室速 常与自律性和触发活动有关 不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率 90 首选药物 普罗帕酮70 140mg静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米 左室特发性室速 多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返 较易诱发至持续又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米10mg 1 2分钟内注射 监测心律和血压 30分钟后可重复射频消融成功率 90 预后好 致心律失常性右心室发育不良 药物治疗可选用 a c或 类抗心律失常药和 受体阻滞剂 应用 受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗植入型心律转复除颤器 ICD 可靠有效 房扑的处理 控制心室率维拉帕米5 10mgIV 5mg kg min维持地尔硫卓0 25mg kg减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导 可以使扑动波显露 有助诊断 但不终止房扑 房扑的处理 首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时 必须确保已用钙拮抗剂或 受体阻滞剂减慢房室结的传导 心房颤动药物治疗 恢复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗 复律治疗 顿服 Pillinthepocket 新近发生的房颤转复成功率可达90 只能用于无器质性心脏病的患者院内复律成功的患者 450mg 体重70kg 院外心悸发作时可顿服 有效性达94 抗心律失常治疗中的某些特殊问题 在1785年Withering通过对洋地黄的研究发现它具有致心律失常的作用1964年Selzer等描述了奎尼丁晕厥Podrid等用非侵入电生理监测在4000为病人用11种药物 其发生率为9 每种药物6 19 Zipes等对412例患者进行1080例次实验心律失常发生率为4 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常治疗中的某些特殊问题 侵入性电生理研究Podrid对248例次研究发生率为18 Morganroth254例用氟卡胺发生率12 Stavens报道心律平发生率为19 Horowitz等报道为16 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常治疗中的某些特殊问题 药物致心律失常的类型 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常治疗中的某些特殊问题 药物剂量与血浆浓度过高 特异质反应电解质紊乱植物神经系统活动影响血流动力学影响 致心律失常的发生原因和诱因 抗心律失常治疗中的某些特殊问题 药物致心律失常的临床处理 抗心律失常药物的相互作用及联合用药 抗心律失常药物的相互作用及联合用药 奎尼丁 增高地高辛血浓度竞争横纹肌NaKATP酶减少肾小管主动分泌排泄增加胃肠道吸收心律平 降低其浓度氟卡胺 增加浓度膜稳定剂无影响如丙比胺 乙马塞嗪 利多卡因 慢心律等钙拮抗剂 增高血浓度胺碘酮 增加浓度通过减少肾及肾外途径清除 减少在组织中的分布容积 药动学相互作用 地高辛 抗心律失常药物的相互作用及联合用药 胺碘酮可被奎尼丁 普鲁卡因胺增高浓度也有报道硝苯定增加胺碘酮浓度 受体阻滞剂通过减少肝脏血流增加利多卡因浓度慢心律以肝脏代谢为主 凡影响肝药酶的药物均可改变半衰期及血药浓度 药动学相互作用 膜稳定剂 抗心律失常药物的相互作用及联合用药药动学相互作用 受体阻滞剂 受体阻滞剂 脂溶性 与维拉帕米合用浓度增加 受体阻滞剂与氟卡胺有协同作用浓度均增高 抗心律失常药物的相互作用及联合用药 胺碘酮 地高辛 奎尼丁 普鲁卡因胺 利多卡因等改变钙拮抗剂 增加地高辛浓度 与 受体阻滞剂有协同增加浓度作用 抗心律失常