临床不合理用药分析.doc

临床不合理用药分析(抗菌药物专题)南京军区福州总医院药学科主任临床药师 曾昭全思与想对近5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、想得到以下目的： 加强合理用药的基本概念： 熟悉合理用药的基本要素： 把握合理用药的基本原则： 浅析不合理用药的原因与对策： 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预资料来源 门急诊处方： 纠纷病例：包括外院 监测医嘱病例： 下科讲评的医嘱： 官司病例： 全国通报的病例：声明 讲评病例对事不对人，也不对科 请不要对号入座 为了学习，共同提高 通过分析，促进用药的合理性 水平有限，仅供参考合理用药基本慨念合理用药的意义和目的： 药物作用的两面性： 合理用药的意义：安全、有效、经济、适当 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源，减少浪费。合理用药的基本要素安全性：让患者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果。即单位效果所承受的风险应尽可能小。（风险/ 效果）合理用药的基本要素有效性：通过药物的作用达到预定目的： 根除致病源治愈疾病 延缓疾病的进程 缓解疾病的临床症状 预防疾病的发生 避免ADR的发生 调节人体生理功能合理用药的基本要素经济性： 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低（成本/ 效果） 即为使用等效低价药合理用药的基本要素适宜性： 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合并用药注意相互作用 适宜的时间：药动学参数t1/2 适宜的剂量：个体化给药 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 适宜的治疗目标：医患共识不合理用药的后果得不到预期的治疗效果： 对症，剂量，疗程，相互作用，延误病情，不全愈复发， ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程 医疗纠纷增加：不合理用药的后果引起ADR或药源性疾病： 因ADR而住院占住院人数的5% 住院病人10%25% 出现ADR 10%20% 住院病人得药源性疾病 住院死亡患者中14%死于药源性疾病( 美国27.8%) 2.4%2.9%住院患者死于ADR 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20万以上不合理用药的后果 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 每年死于感染而无药可救者8 万人以上 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 第三代头孢霉素一年浪费9 亿多元 抗生素一年浪费约100 亿元 耐药菌向社会传播：不合理使用抗菌药物分析 无指征预防性使用抗生素 抗生素选择不当 不合理配伍 抗生素用量用法不当 溶媒选择不当 接瓶 对策一、无指征预防性使用抗生素 1 、男、14岁、 诊断：小褪青紫斑块( 无骨折等) R：头孢唑林2g Vd 1/12h阿米卡星100mg Vd 1/12h头孢氨苄胶囊0.25gPO 1/8h年龄用药指征小孩禁用重复用药分析 无开放性伤口，无骨折骨裂 血象正常 无使用抗生素的指征 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 氨基糖苷类小孩禁用 建议：开理疗单冷敷1 天后再热敷纠纷病例 2 、女56岁 诊断：胆囊结石 R：1 、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 2、庆大霉素8 万U Vd 1/日 3、哌拉西林2g Vd 1/日 4、头孢哌酮2g Vd 2/日 5、手术后头孢哌酮2g Vd 2/日 6、头孢哌酮2g Vd 2/日 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、头孢米诺静滴至第30天出院分析 血象正常，无感染或炎症的指征 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 剂量，给药次数，疗程不足 低浓度刺激易出现细菌耐药 二类手术，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 二类手术，抗菌素不必用到出院 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 3、男46岁 诊断：心肌扩张型心衰，心功能级 R：青霉素钠400万U+NS 250ml Vd 1/12h (苯唑西林钠，哌拉西林钠） 使用23天后停药无指征心衰怕钠：增加血容量和心脏后负荷分析 血象正常，无感染指征，属预防用药 每日500 毫升NS和钠盐抗菌素摄入，会增加血容量和心脏的负担，导致心衰加重，也会引起全身性水肿 建议：不需预防应用抗生素 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 4 、女2545 岁 诊断：支气管哮喘 自服氨茶碱无效就诊（血象不高） R：阿莫西林胶囊0.5g 1/8h po R: 头孢拉定0.25g 1/6hpo R: 头孢克肟0.2g 1/12h po R: 头孢丙烯0.5g 1/12h po R：头孢吡肟2g VD 1/12h哮喘不是细菌感染所致许多病例均选用抗菌药物进行抗炎治疗分析 血象正常, 无咳无痰, 无发热, 只有哮喘 支气管哮喘是非特异性炎症, 不是细菌感染引起, 抗菌药物无直接作用, 若有咳有痰有发热WBC或中性粒细胞升高X片提示阳性等可考虑加用抗生素 建议：无细菌感染的支气管哮喘，不需应用抗生素。可用糖皮质激素抗炎解痉 5 、男、女、1868 岁、诊断：（类手术）腰椎压缩性骨折，左腰软组织损伤 R：头孢哌酮（头孢米诺，头孢地嗪，头孢曲松，哌拉西林及含酶抑制剂，左氧氟沙星，莫西沙星，头孢匹罗，头孢吡肟等）静滴，2/日，258天分析 无开放性伤口，无细菌感染或类切口 无需使用抗菌药物， 选择抗菌药物挡次过高 疗程过长 类手术切口预防用药只有12 天，且用二代抗菌药物 类手术切口预防用药越长感染几率越高 6 、男35 岁 因发热2 天，皮肤出水痘就诊 诊断：水痘 R：头孢克洛片0.125g 1/8h po( 希刻劳颗粒)是病毒不是细菌分析 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物. 抗菌素对病毒无效 建议：可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。二、抗生素选择不当 1 、女，15岁，因发热，T38.3 摄氏度，检查双侧扁桃体炎度肿大，表面可见脓苔。WBC为12*109/L，粒细胞百分比为89% R：5%GS 100ml头孢噻肟钠2g Vd 1/12h有用药指征，以G+球菌对G+菌的作用，第三代头孢不如第二代和青霉素类分析 急性急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌。首选为青霉素，红霉素或头孢唑林。对溶血性链球菌感染，第三代头孢的疗效不如第一第二代头孢和青霉素钠。 建议：不用头孢噻肟钠， 2 、男46岁 因咳嗽咳痰5 天就诊检查，诊断：急性支气管炎 R：NS100ml头孢地嗪2g Vd 1/d左氧氟沙星0.4g Vd 1/d病原菌未查明无维持量，T1/26h,1/12h联合用药指征不明，抗菌谱有重叠抗菌药物应单瓶溶解使用,不应二种混合分析要有明确的联合用药指征： 病原菌未查明：包括免疫缺陷的严重感染 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 长期治疗产生耐药的深部感染：结核等分析 无头孢地秦的维持量: 头孢地秦t1/2 为6 小时，一天应二次给药。 二者抗菌谱相当，故为重复用药 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要单独溶媒静滴，且相隔4 小时 联合使用三代药的指征不足。 建议：单用左氧氟沙星， 3 、男59岁 因发热咳嗽2 天就诊检查：T38 度 胸正位片：右肺中叶实变影。WBC13.2*109/L，粒细胞90%诊断：肺炎链球菌肺炎 R：NS 200ml头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Vd 1/12h诊断明确选药不当分析 肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌 首选青霉素，次选头孢唑林和红霉素 第三代头孢疗效不及前者 建议：不宜使用第三代头孢类 4 、女29岁 因尿急尿频2 天就诊，未做尿的病原学检查，诊断：急性膀胱炎 R：罗红霉素胶囊0.15g 2/d PO诊断依据不足选药不当分析 尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占70%以上， 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性菌有效的抗菌药物， 罗红霉素是抑菌剂，是抗G+菌为主 建议：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或复方磺胺甲恶唑 5 、王* 女28岁 诊断：肺炎、尿毒症、心衰 R：1. 头孢噻肟钠舒巴坦2.25gNS 50ml Vd 1/12h2. 胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 日3. 地高辛250ug 1/晚4. 呋塞米20mg 1/8h5. 螺内酯20mg 1/12h选药不当：对肾脏毒性对肺炎用药不如二代头孢和青霉素类溶媒量不足，滴速要慢与抗菌药不能直接接瓶，要隔瓶剂量偏大：与速尿合用会提高血浓，要注意监测和观察利尿药会降低抗菌药血浓分析 头孢噻肟对肾的毒性最大, 尿毒症不是首选的 头孢噻肟对肺炎有效, 但尿毒症患者要减量. 溶媒量不足( 心衰足量), 高浓度滴速要慢 第三代头孢抗G+球菌效果不如二代和青霉素 呋塞米增加地高辛的血浓度, 要监测 利尿剂会降低抗菌药物的血浓度 6 、女53岁 诊断：乳腺肿瘤 R：头孢米诺2g5%GS 200ml Vd 1/12h选药不当分析 乳腺手术、类切口，用头孢米诺预防感染，挡次太高，不符合指导原则和38号文件要求。7、纠纷案例术前WBC为7.6*109/L 、入院后每天静滴脂肪乳、氨基酸等 1 ，11：30 左氧氟沙星0.2g Vd 2 ，8 ：30 头孢哌酮舒巴坦2g Vd 3 ，8 ：30 阿米卡星0.2g Vd 4 ，9 ：10 谷氨酸诺氟沙星0.2g Vd 5, 手术：头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h 6 ，9 ：15 头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h 14，16：30 滴完 出院滥用抗菌药，违反规定分析 术前每天用一种抗菌药物，不符合规定 病人无感染指征，术前半小时使用即可 类手术，无需用到出院，23天即可 头孢哌酮不是首选药，以肾排为主， 本例术前术后均用脂肪乳和氨基酸与复合维生素等也是无指征的8 、纠纷病例 韦某 男60岁，肝植后发热、咳黄痰 T37.6, 血象: 白细胞计数7.1*109/L, 粒细胞:71.7%.淋巴细胞:19% 胸透及胸部CT:大叶性肺炎( 双肺)长期服免疫抑制剂G+球菌感染 免疫抑制剂所致免疫抑制剂引起低下诊断是明确的分析 白细胞 粒细胞 1 30：7.1*109/L 71.7% 2 03：14.24 81.3 2 04: 22.62 93.74 2 07: 22.87 96.0 2.08:13.47 98.0 2 10: 10.29 76.3 2 22:9.74 75.41 2 25:7.65 74.1 1 302 04:奥硝唑，氨曲南，恩替卡韦，更昔洛韦，赖氨匹林， 2 052 08：亚胺培南西他丁，更昔洛韦，伏立康唑，替考拉宁，甲强龙 2 092 24：替考拉宁（2 17），复方磺胺甲恶唑片，阿米卡星， 2 29：出院071421280 5 10 15 20 25 30天数*109WBC氨曲南奥硝唑恩替卡韦莫西沙星更昔洛韦病危气管切开吸痰亚胺培南西他丁替考拉宁伏立康唑甲强龙替考拉宁复方新诺明阿米卡星复方新诺明阿米卡星出院合格医嘱 1 、胆管取石术：头孢哌酮钠2 克VD 术前与术中 2 、肝血管瘤切除术：头孢曲松钠2 克VD 术前30分钟 3 、兰尾炎切除术：头孢唑林2 克VD 3/日庆大霉素16万U VD 2/日甲硝唑500 毫克VD 1/日合格医嘱 4 、股骨闭合性骨折：头孢唑林2 克VD 2/日2 天 5 、大叶性肺炎（黄痰）：头孢地嗪钠2 克VD 3/日12天左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首剂400 毫克）后5 天三、不合理配伍 1 、青霉素类十氨基糖苷类： 头孢类十氨基糖苷类： 头孢类十大环内酯类： 氟喹诺酮类十氨基糖苷类： 氟喹诺酮类十大环内酯类：分析 杀菌剂与抑菌剂：同时用，一种无效，成为浪费，反而刺激细菌产生耐药。 正常用法：杀菌剂用2 天后再用抑菌剂，且要相隔1 小时以上可有增效作用。 两种抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物质、无疗效或增加毒性. 2 、女、59岁、咳嗽咳痰8 年加重6 天就诊 诊断：慢支急性发作 R：NS 250ml青霉素钠800 万U 皮试后氯霉素 1g Vd 1/ 日诊断明确，选青霉素正常选氯霉素不正确，抑菌剂对慢支无效，应与杀菌剂联合。脂溶性药与水溶性不应在同一瓶种。分析 氯霉素为快速抑菌剂，可抑制细菌蛋白质的合成，是细菌生长受抑制，不利于青霉素的杀菌作用。联用有拮抗效应。 流行性脑脊髓炎和化脓性脑膜炎可联用。 呼吸道感染不宜联用，可与头孢，氟喹诺酮类联用。（药敏提示） 二者不能在同一瓶混合使用 3 、男、1 岁、因发热咳嗽1 天就诊，既往有维生素D缺乏性2 个月 诊断：急性支气管炎 R：NS50ml头孢曲松钠0.5g Vd 1/ 日5%GS 50ml10%葡萄糖酸钙5ml Vd 1/ 日选药有效但不如青霉素类和头孢二代与葡萄糖酸钙有配伍禁忌不能直接接瓶，会出现白色沉淀分析 临床上成人患者也可见本组处方 头孢曲松与钙剂发生严重ADR，可形成胆小管结石，可致死 若确需联用，也不能直接接瓶，会有白色沉淀物，应隔瓶45分钟以上。 使用头孢曲松期间最好不用钙剂，确需可口服钙剂。 4 、男、62岁、因水肿1 个月，发热1 天就诊 诊断：慢性肾小球肾炎急性支气管炎 R：5%GS 100ml头孢噻肟2g Vd 1/12h呋塞米40mg 静脉注射1/日甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h选药不当,对肾毒性大.甲硝唑增加头孢噻肟的肾毒性,选青霉素类和头孢二代为佳用药指征不明有养宠物可用分析 头孢噻肟对肾的毒性较大，不是首选 呋塞米可延长头孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。 甲硝唑的用药指征不明：若有养宠物 甲硝唑增加头孢噻肟对肾脏的毒性 建议：用氨苄西林等替换头孢噻肟 5 、女、52岁、因发热、右上腹痛3 天就诊 诊断：急性胆囊炎 R：10%GS 200ml 庆大霉素24万U Vd 1/日 5%GS 200ml 阿米卡星0.4g Vd 1/日 NS 200ml 头孢地嗪钠2g Vd 1/12h庆大与阿米卡星为同一类,不能合用,增加毒性不是首选,胆汁排泄很少,分析 庆大霉素与阿米卡星同属氨基糖苷类，作用机制及毒副作用相似，反而ADR相加：耳毒性和肾毒性增强， 任何二种M 受体阻断剂均不能联合用药 头孢地嗪对急性胆囊炎治疗不是首选药，因65%以上是肾排泄，胆汁排泄很少 头孢地嗪会使白细胞粒细胞减少，防误诊官司病例 6 、男、25岁、因发热2 天就诊 诊断：上呼吸道感染 R：5%GNS 500ml庆大霉素24万U林可霉素1.8g Vd 1/日抗菌药要单一瓶使用，二种不能在同一溶媒中二药均为神经肌肉阻滞剂，不能联合用药分析 静滴5 分钟后病人死亡 二种均为M 受体阻断剂，会引起呼吸肌麻痹和呼吸抑制 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只能单一使用，也不能上下午分别使用。 二者合用也会引起肾衰竭 氨基糖苷类也不能与克林霉素合用，后果与前者相当。纠纷病例 7 、女、35岁、发作性喘息就诊诊断：支气管喘息发作R：5%GS 200ml庆大霉素24万U Vd 1/ 日异丙嗪25mg PO1/8h二者有配伍禁忌：庆大的ADR被异丙嗪掩盖分析 氨基糖苷类的耳毒性初期表现：眩晕，恶心，呕吐。而异丙嗪会缓解上述症状，掩盖庆大霉素的耳毒性，不易发觉 氨基糖苷类不能与H1 受体阻断剂合用，均可能有耳毒性不被发觉 二者有配伍禁忌，若病情需要，则选扑尔敏或特非那定，相互作用的毒性较轻些 8 、女、32岁、因发热咽疼2 天就诊诊断：急性扁桃体炎 R：10%GS 500ml 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 罗红霉素胶囊0.15g 1/12h PO二者作用同一部位：细菌核糖体50S 亚基，影响细胞壁合成，形成拮抗二者合用增加伪膜性肠炎的发生率神经肌肉阻滞剂不能作为门诊用药分析 二者均作用于细菌核糖体的50S 亚基，阻碍细菌的蛋白质合成，联用可有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。 二者合用会增加伪膜性肠炎的发生率 不能联合用药，只能各自单用 大环内酯类与林可霉素均有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。 9、女、41岁、肿瘤化疗放疗后、 诊断：尿路感染 R：帕珠沙星0.3g 1/日早 静滴左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 静滴依诺沙星0.2g 1/日下午 静滴（司帕沙星）加替沙星0.2g 1/日晚 静滴重复用药，ADR加倍，严重肾毒性反应分析 肿瘤化疗放疗后病人白细胞低下，免疫抵抗力低，特别化疗药对肾功能有损害的 尿路感染是女同志的常见病，大多数是大肠埃希菌所致 首选药呋喃妥因，次选左氧氟沙星，均可加维生素B6 ，多饮水，睡前服比白天好 本处方严重重复用药，造成肾功衰竭 10、抗菌药物的溶媒中不能加第二种药物，更不能加激素，生物制剂，免疫提高剂，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔12 小时后才可使用。 抗菌药物不能加或与中成药注射液接瓶。要隔瓶或冲管四、抗生素用量用法不当 1 、男、38岁、快速尿素酶试验：HP阳性。 胃镜：十二指肠溃疡。复诊开方。 R1：克拉霉素片0.25g PO2/日奥美拉唑肠溶片20mg PO 2/日R2：阿莫西林胶囊0.5g PO 3/日胶态果胶铋胶囊0.1g PO 3/日剂量不足，饭后服药剂量加倍分析 克拉霉素剂量不足，应为0.5g,2/日, 饭后服 阿莫西林胶囊剂量不足, 应为1g,3/日, 饭后服 胶态果胶铋胶囊应为4/日 常规治疗HP应为二 三联用药, 抗菌药物剂量不足, 细菌容易耐药. 2、女、29岁、因发热腰痛、尿频2 天就诊。 诊疗：急性肾盂肾炎 R：NS 100ml 头孢曲松钠3g Vd 1/12h 加替沙星氯化钠针100ml(0.2g) Vd 1/ 日选药不当，剂量过大。头孢曲松肾排只占25%有效，但对肾毒性大于左克分析 头孢曲松钠剂量过大，应为2g，2/日。且不是首选，其70%是肝排，肾排只有25% 加替沙星首剂量为400mg.维持量为200mg 大肠埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其对肾毒性大于左克，疗效也不如左克 3 、男、58岁、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 诊断：急性支气管炎 R：罗红霉素胶囊0.15gPO 1/8h选药不当，首选杀菌剂维持量应为1/12h分析 急性发作，首选杀菌剂好于抑菌剂（快速） 本例与杀菌剂联合用药为佳 罗红霉素口服吸收好，排泄慢，t1/2 为12小时，每日2 次给药即可，3 次给药血浓过高，增加ADR，若病人长期服ASP ，可能出现耳鸣耳聋等毒性。若有长期服阿托伐他汀钙，可能会出现中枢神经毒性。 4 、女、35岁(38 岁) 、甲状腺肿物，类切口,均用药7天 R1：NS 100ml 头孢哌酮钠/舒巴坦钠2g Vd 1/12h 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h R2: NS 100ml 头孢米诺钠2g Vd 1/12h 加替沙星氯化钠0.2g Vd 1/日预防用药时间过长，用药档次过高，联合用药更违反规定预防用药剂量应为1 克,1/12h二种抗菌药不应在同一溶媒中,分析 均为类切口,预防用药挡次过高. 类切口在38号文件规定:用二代药12天 本例用三,四代药,且用7天 联合用药的抗菌谱相当,属重复用药 若为重大手术,可用三代加抗G-或抗厌氧 预防用药:头孢米诺1克即可;左克1/日即可 二种抗菌药不能在同一溶媒中纠纷病例 5 、女3.5岁T39 摄氏度 上呼吸道感染， 胸透紊理增粗，咽喉发红。 血象：WBC为10.65*109/L ，N 为92%。 R：头孢克肟颗粒50毫克 2/日小儿感冒冲剂1 包3/日美林1 瓶 必要时68 毫升3 天后病情加重，昏迷抢救分析 诊断：正确 处方：无过错 用药注意事项：无交待 用药剂量和时间：有误而延误病情 用序贯疗法为佳： 小儿的依从性决定疗效：小儿使用抗菌药 剂量计算以体重为主：年龄、身高为参考 计算量的上限：如150200 毫克 首剂量加倍：口服或静滴 选药以青霉素类和头孢二代为主：尽量采用毒性较低的药 尽量以完整剂型服用：分散片，颗粒剂注意药物的溶解五、溶媒选择不当 1 、男、21岁、阴囊外伤 R ：哌拉西林2g NS 200ml Vd 1/12h *10天青霉素类的溶媒一般为NS,但哌拉西林和磺苄西林的溶媒应为5%GS.分析 给药第二天病人出现红色斑疹。用赛庚定对症处理未见好转，第四天会诊，给予仙特敏，炉甘石洗剂，也未见好转，且进一步加重：全身布满红斑性皮炎（部分有抓痒痕迹），增服强的松仍未见效。第7 天药学会诊，建议：更换溶媒为5%GS ，并静推10%葡萄糖酸钙10ml，1/日，连推二天后好转。 2 、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS200ml Vd1