肿瘤的其他治疗

肿瘤的其它治疗 姜维美医院 内容提要 中医治疗（略） 激光治疗（略） 肿瘤的微创介入治疗（掌握） 肿瘤的生物治疗（熟悉） 热疗（熟悉） 微波及超声治疗（了解） 第一节 肿瘤的微创介入治疗 定义 ：以现代医学影像设备为导向，利用微创介入方法进行治疗的科学。 优点： 创伤小定位准起效快并发症较少。 分类： 肿瘤血管性微创介入治疗 肿瘤非血管性微创介入治疗 第一节 肿瘤的微创介入治疗 （一）肿瘤血管性微创介入治疗 是指在 CT或 B超引导下，用特制的穿刺针将细的导管插入体内病变区域，经动脉注入抗癌药物，使肿瘤内的药物浓度比周围组织的浓度高出许多倍，从而达到提高抗肿瘤疗效的一种治疗方法。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 1、药盒导管系统（ PCS） 用 Seldinger血管技术将 导管一端置于肿瘤供血靶动脉，另一端与埋植于皮下的带有穿刺膜的小盒体相连。 为恶性肿瘤病人输注化疗药物、营养支持、血液取样提供长期安全可靠的血管通路。 方法： 有动脉和静脉两条途径： 1、动脉多选者锁骨下动脉和股动脉； 2、静脉多选者锁骨下静脉插管。 适应症： 全身各部位实体肿瘤的动脉灌注化疗；恶性肿瘤病人的输液通道。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 2、经导管动脉灌注化疗 （ TAI） 原理 ：选择性动脉插管将 化疗药物 经 肿瘤供血动脉直接注入肿瘤组织内实现局部灌注化疗 。 优点： 大大提高肿瘤局部的药物浓度，减少血药浓度，从而提高疗效，减少不良反应。 方法 ：应用上述动脉插管技术将导管置入肿瘤供血动脉，再经导管注入化疗药物内，实现局部灌注化疗。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 适应症： 全身各部位实体肿瘤如肺癌及转移性肿瘤。 禁忌症： 碘过敏、恶液质、心、肺、肝功能衰竭、大出血、严重出血倾向严重感染等。 并发症： 穿刺 局部 出血和血肿、血管创伤形成夹层或假性动脉瘤。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 3、经导管动脉栓塞治疗（ TAE） 原理： 经导管向肿瘤出血动脉注入栓塞物质，达到止血目的；经导管注入栓塞物质对良性富血供肿瘤的动脉进行栓塞，达到使肿瘤萎缩或减少肿瘤术中出血的目的。 方法： 应用动脉插管技术将导管置入出血动脉或肿瘤供血动脉，再经导管注入固体栓塞物质（如明胶海绵、金属环圈、聚乙烯醇栓塞微粒等）。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 适应症： 肿瘤侵犯或破裂引起的出血，如宫颈癌、肝癌、鼻咽癌等；良性富血供肿瘤，如子宫肌瘤、脑膜瘤等；脾脏功能亢进的治疗。 禁忌症： 除上述者还包括怀孕患者、肌瘤短期内明显增大者等。 并发症： 栓塞后综合症（下腹痛、发热、恶心、呕吐） 第一节 肿瘤的微创介入治疗 4、经导管动脉化疗栓塞 （ TACE） 原理： 经导管将化疗药物和栓塞剂通过肿瘤供血动脉注入到肿瘤组织，化疗药物以较高的浓度、较长时间停留于肿瘤组织内，在杀伤肿瘤细胞的同时栓塞肿瘤血管可是肿瘤细胞坏死，并且可降低体循环的药物浓度，减轻全身化疗毒副反应，达到更好的治疗效果。 方法： 应用最为广泛的化疗栓塞方法是将化疗药物与超液态碘油混合成乳剂进行微血管水平的化疗栓塞，或再加上明胶海绵颗粒近侧血管栓塞。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 适应症： 不能手术切除、术后复发、不宜手术切除的原发性肝癌，转移性肝癌，肺癌、盆腔恶性肿瘤等，以肝癌动脉化疗栓塞应用最多、最广。 禁忌症： 肝功能属 Child C级合并严重黄疸；大量腹水；门静脉主干被癌栓完全阻塞者、糖尿病未控制者。 常用化疗药物： ADR、 MMC、 DDP、 并发症： 栓塞后综合症；胆道炎症；肝动脉损害；化疗药物引起的毒副反应等。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 （二）肿瘤非血管性微创介入治疗 常用方法 1、肿瘤消融治疗 （ ablation） 肿瘤消融分为 物理消融 和 化学消融， 物理消融的方法包括射频、冷冻、微波、高强度聚焦超声、热消融等，其中应用最广的是射频消融。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 射频消融治疗的原理 ： 肿瘤恶变时其组织耐热性下降 ,人体局部温度达到 42 43 时 可选择性损伤肿瘤组织 ,40 45 时正常组织也可损伤。射频治疗肿瘤是利用热度效应对肿瘤患者进行局部加温治疗。利用频率为 460 500 kHz 的交流电激发组织细胞进行离子震荡 ,离子互相撞击产生热量达到治疗目的。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 适应症： 拒绝手术切除、不宜手术切除的原发性、复发、及转移性肝癌、经 1-4次 TACE治疗的巨块型肝癌，肺癌及肺转移癌，肾上腺转移癌，肾癌，腹膜后淋巴结转移癌，盆腔肿瘤，腹盆腔转移瘤。 禁忌症： 体质差、活动性感染未控制、大量腹水、严重出血倾向。 并发症： 穿刺部位感染、肝内血肿、出血、肝脓肿、胸腔积液。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 2、经皮经肝胆道引流术 （ PTCD） 原理 :是经皮肝穿刺在受梗阻的胆道内放置引流管，解除恶性病变引起的梗阻，减轻或减退病人的黄疸，为其他治疗创造条件，也可作为长期姑息治疗手段，延长病人生存期和提高生活质量。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 适应症 ：胆管癌、胰腺癌、肝门区转移性肿瘤引起胆道狭窄或闭塞，中晚期肝癌引起的梗阻性黄疸。 禁忌症 ：终末期病人、恶液质、肝肾功能衰竭者、大量腹水、严重出血倾向。 并发症 :胆道出血、胆汁漏、逆行胆道感染。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 3、经皮胃造瘘术 （ PG） 原理： 恶性肿瘤吞咽功能丧失或吞咽困难而消化功能正常的患者，胃镜下经皮胃造瘘术为其提供有效的胃肠营养，改善病人晚期生活质量。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 适应症 ：恶性肿瘤引起的恶液质及厌食、食管噴门癌、食管纵隔瘘、食管气管瘘、头颈部巨大肿瘤侵及下咽部及食道而造成进食困难者、终末期病人吞咽困难者。 禁忌症 ：胃部疾病造成的幽门梗阻、大量腹水造成胃前壁与腹壁分离、门脉高压造成腹内静脉曲张。 并发症 ：腹膜炎、肠道出血、造瘘口外瘘、造瘘口周围感染等。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 4、经皮气胸引流术 （ PPD） 5、影像导向下放射性粒子种植 （ radioactive seeds implanting） 第一节 肿瘤的微创介入治疗 6、经皮穿刺椎体成形术（ PVP） 特别针对椎体肿瘤所引起的疼痛、椎体破坏等情况。该技术能有效地缓解疼痛，重建和加固被破坏的椎体，防止截瘫等危险因素的发生。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 （ 三）内支架置入术 内支架 是用于支撑体内 狭窄管腔 或 新建通道的假体，在影像位设备的导向下通过导管、导丝、支架输送器，将支架放置于管道狭窄处或瘘口部位，使之再成形或堵住瘘口部位的技术称为内支架置入术。分为 血管性 和 非血管性两类 。与肿瘤病变有关的有“腔静脉内内支架置入术”和“非血管性内支架置入术” 1、腔静脉内支架置入： 分上腔静脉内支架置入和下腔静脉内支架置入 第一节 肿瘤的微创介入治疗 上腔静脉内支架置入术适应症 : （ 1）阻塞症状发展快、静脉回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者。 （ 2）对放化疗不敏感且位于上腔静脉旁的恶性肿瘤经正规治疗肿瘤复发者。置支架可防止上腔静脉压迫综合症。 并发症： 血栓、瘤拴脱落导致肺梗塞发生，为防止发生可在扩张前常规进行导管融拴治疗。 第一节 肿瘤的微创介入治疗 2、非血管性内支架置入 原理： 用 人造 支架将受肿瘤压迫或侵犯变得狭窄或梗阻的管腔重新开通，恢复管腔的原功能。 适应症 : 恶性肿瘤病变引起的食管狭窄、食管气管瘘、食管纵隔瘘；胆道恶性狭窄引起的阻塞性黄疸；气管内、外引起的气道狭窄；恶性肿瘤病变胃肠道管腔狭窄；泌尿系统肿瘤病变置入支架引流术治疗输尿管恶性梗阻。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 肿瘤的生物治疗 是指通过调动机体的天然防御机制或人为地给予机体某些生物物质来取得抗肿瘤的效果，是继手术、放疗和化疗三大常规治疗后的第四种重要的治疗手段。 肿瘤的生物治疗技术主要包括 ： 细胞因子技术、过继性免疫细胞治疗技术、 单克隆抗体及抗新生血管生成治疗技术 、基因治疗技术、肿瘤疫苗技术等。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 （一）细胞因子治疗 细胞因子是一类机体内的各种 细胞 （特别是单核细胞和淋巴细胞） 合成和分泌的小分子多肽 即可溶性蛋白、通过与 效应细胞 表面 特异性受体 结合影响自体细胞 (自分泌 )和其他细胞 (旁分泌 )生长和代谢。 细胞因子可表现多效、重叠、协同及拮抗的活性，从而调节机体的生理功能，参与各种细胞的增殖、分化和凋亡。影响肿瘤的发生和发展。目前，已分离出 50多种细胞因子， 10余种重组细胞因子被 FDA 批准用于治疗。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 常用的细胞因子： 干扰素 a(1FNa) 白细胞介素 2(IL一 2) 肿瘤坏死因子 (TNF) 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 1、干扰素 a(1FNa) 适应应证包括 ： 黑色素瘤、毛细胞白血病、慢性粒细胞性白血病、 Kaposi肉瘤、尖锐湿疣、慢性乙型、丙型病毒性肝炎。 目前主张将高剂量 IFNa应用临床作为 转移性黑色素瘤标准 的康复辅助治疗，尤其对具有高危因素的黑色素瘤，约有 l0% 20%的有效率 。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 2、白细胞介素 2(IL一 2) 通过 T细胞、 B细胞、 NK细胞、巨噬细胞表面的受体而起作用。并在 T细胞的生长成熟中起了关键性的作用 。 主要适应证： 转移性黑色素瘤； 转移性 肾细胞癌 ； 对淋巴瘤、 非小细胞肺癌 、 直肠、乳腺肿瘤和肉瘤有效率相对较低。白细胞介素 2还可以用于癌性胸腹水的治疗。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 3、肿瘤坏死因子 (TNF) 肿瘤坏死因子 (TNF)是指能引起某些肿瘤组织出血性坏死的一类细胞因子。 TNF家族主要有 TNF、 TNF两种； TNFa不仅有直接的抗肿瘤细胞的毒性而且可以诱导其他细胞因子的产生。 局部灌注肿瘤坏死因子 a和马法兰对肉瘤和黑色素有较好的疗效。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 （二）过继性免疫细胞治疗技术 过继性细胞免疫治疗是指通过输注 自身或同种特异性或非特异性“ 抗肿瘤免疫效应细胞 ”，直接杀伤肿瘤细胞或纠正机体低下的细胞免疫功能来达到治疗肿瘤的目的。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 常用的有： 树突状细胞 (Dc) 肿瘤浸润淋巴细胞 (TNL) 淋巴因子激活杀伤细胞 (LAK) 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 （三）单克隆抗体治疗 肿瘤分子靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上，利用 肿瘤组织 或 细胞 所具有的特异性 (或相对特异的 )结构分子作为靶点 ，使用某些能与这些靶分子特异结合的 抗体、配体 等达到直接治疗或 导向治疗 目的的一类疗法。 第二节 恶性肿瘤的生物治疗 美罗华 、 赫赛汀 、 西妥西单抗 -均是嵌合型单克隆抗体 。 贝伐单抗 -是人源性单克隆抗体 第三节 肿瘤热疗 （一）肿瘤热疗概况 1、定义： 就是用各种方法提高肿瘤组织（局部）或全身的温度，利用热作用及其激发效应来治疗恶性肿瘤。 第三节 肿瘤热疗 2、作用原理 ： 1）破坏细胞膜功能： 热疗主要能够使细胞膜流动性和通透性发生变化，另外还可使肿瘤细胞核仁结构发生改变，从而导致肿瘤细胞死亡。 2）抑制 RNA、 DNA、和蛋白质合成 3）促使细胞溶酶体活性升高，加速细胞的破坏 第三节 肿瘤热疗 3、分类： 根据治疗范围， 肿瘤热疗可分为：局部区域热疗和全身热疗。前者又分浅部热疗和深部热疗，适合于治疗局部肿瘤，其优点在于可以使肿瘤组织局部温度高达 42.50C以上，能在较短的时间内杀灭肿瘤细胞，其局限性在于对于远处播散的转移瘤无法实施治疗，目前常用的是局部区域热疗。 根据加热的原理肿瘤热疗又可分为： 微波热疗 射频热疗 超声加温 磁介导热疗 灌注热疗等等。 在治疗的病种方面，热疗对所有类型的肿瘤几乎都可起到一定的治疗作用。 第三节 肿瘤热疗 （二）热疗与放疗联合应用的作用机理 1、抗射线的 S期细胞对高热最敏感； 2、乏氧细胞、营养不良和低 PH值环境的细胞对热疗敏感而对放射线抗拒； 3、通过干扰细胞亚致死损伤或潜在致死损伤的修复来增强放射效应； 4、放疗前热疗可提高肿瘤周边细胞的氧含量，增加放射敏感性。 第三节 肿瘤热疗 （三）化疗与热疗联合应用抗癌机理 1、加温可破坏细胞膜的稳定状态，使细胞膜通透性增加； 2、由于细胞膜通透性的改变，增加了细胞对药物的吸收和渗透； 3、加温可提高细胞内药物的浓度及反应速度； 4、加温可改变药物代谢的机理； 5、加温增加了药物与 DNA的作用或抑制 DNA的修复。 第四节 微波与超声治疗 1、高强度聚焦超声的定义：（ HIFU） 是利用超声波（ 0.8-1.6MHz）具有穿透性、方向性、聚焦性好的特点，将体外发射的低能量超生波聚焦于肿瘤部位，通过超声波在肿瘤组织中的一系列生物效应使使肿瘤靶区内 温度瞬间达到 65-100