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异位骨化 昆明医科大学第一附属医院康复医学科杨一帆 学习内容 一 异位骨化的定义和概述二 异位骨化的临床表现三 异位骨化的诊断四 异位骨化的治疗五 异位骨化的预防 定义 异位骨化 helerotopicossification HO 是指在平时无骨的部位形成骨组织 多见于软组织中 根据成因可分为获得性异位骨化和原发性异位骨化 获得性HO包括 1 创伤后骨化性肌炎 可以源于任何形式的肌肉骨骼损伤 如较常见的骨折 脱位 人工关节置换 肌肉或软组织挫伤 分类 获得性HO包括 2 创伤后神经源性HO 源于脊髓损伤 闭合性颅脑损伤 中枢神经系统感染 脑肿及脑血管意外等 3 源于其他原因的HO 如烧伤 血友病 破伤风 脊髓灰质炎和多发性硬化等 原发性HO是指遗传相关性的 如进行性骨化纤维发育不良 分类 异位骨化也可按其所在组织分为 肌肉内异位骨化肌腱内异位骨化韧带内异位骨化关节囊内异位骨化关节软骨内异位骨化 概述 异位骨化是脊髓损伤常见的并发症 它主要发生在关节周围 部位以髋关节最为多见 完全性脊髓损伤患者多见 均发生在脊髓损伤平面一下 至今其发生原因不明 局部损伤主要是关节的过度牵拉引起的损伤可能是诱因 主要发生在伤后1至4个月 但可以在伤后一年发生 严重HO影响ROM及生活自理能力 早期治疗是进行轻柔的ROM训练 而后期可手术切除以恢复关节活动度 异位骨化的临床表现 异位骨化的临床表现 脊髓损伤4至10周后 患者的大关节多是髋关节周围出现肿胀及热感 肿胀消退后 髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块 从而影响关节活动范围 使其坐位 转移及更衣动作造成不便 也容易导致压疮的发生 其临床表现分为4期 见下表 临床表现 X线检查 X线片检查结果最初显示软组织密度增高 无任何结构 逐渐肿块内呈毛状致密像 邻近骨有骨膜反映 显示高密度云雾状钙化 或类似骨结构高密度影 局部有新生骨像 X线检查 成熟的组织骨化像逐渐明显 肿块机化与邻近骨皮质和骨膜之间有透明带 为外周骨化明显致密 其内为骨小梁 X线检查 髋关节异位骨化 分三种类型 也可合并存在 1 前侧位HO发生在骨直肌和缝匠肌下方 髋关节前方 患者难以完成旋转动作 但可以屈曲髋关节 2 内侧位HO发生内侧位HO时 会影响到髋关节的外展 3 后侧位HO发生后侧位HO时 易形成屈髋位挛缩 妨碍关节运动 辅助检查 同位素骨扫描在创伤早期即可获得阳性结果 显示软组织内浓集 CT检查可以显示分辨其不同层次 提供异位骨化区与周围组织的关系 异位骨化诊断 诊断 依据创伤病史 肌肉有硬性肿块 伴有疼痛或局部压痛 可致使关节活动范围减小 依据X线片 同位素骨扫描或者CT检查结果对诊断有重要价值 需鉴别诊断的疾患 发红胀肿时应与皮肤蜂窝织炎 血栓性静脉炎 化脓性关节炎以及骨髓炎相鉴别 异位骨化的发生机制 局部外伤 手术后 脊髓损伤 脑外伤等病变 有时会逐渐形成异位骨化 有关机制尚不明确 以淤血导致软组织的营养异常学说较有说服力 严重关节损伤后骨膜下血肿骨化过程中 进行粗暴的牵伸 导致血肿扩散 使骨膜下血肿与肌肉组织中血肿相通 成骨细胞随之进入肌肉 经机化 钙化 骨化后在骨膜下和肌肉组织内形成一种类似骨痂的新骨组织 是得成纤维细胞及成骨细胞充分发挥功能 形成骨化 异位骨化的治疗 异位骨化的治疗 目前 对局限性骨化性肌炎的手术时机尚存在争议 手术的适应证也没有明确的规定 对于不妨碍关节活动的骨化性肌炎无需治疗 对关节活动障碍者 于骨化停止后 可做手术治疗 对于成熟的骨化而影响关节功能者 手术切除是骨化组织和关节松解手术 被认为是唯一解决严重功能障碍的治疗手段 异位骨化的治疗 一 手术治疗手术治疗适应证 关节功能障碍明显 无关节功能障碍 但疼痛症状明显 严重影响工作和生活 有前臂或手的神经损伤或卡压症状 与骨肿瘤 尤其是恶性肿瘤难以鉴别者 手术切除要选择正确的手术入路 异位骨化的治疗 掌握手术时机很重要 较早期实施再次手术 将会引起更严重的骨化 导致手术失败 手术时机通常在骨化成熟静止期 即当X片上显示成骨均匀一致 边缘清晰 范围缩小 大约6月以上时间为宜 手术切除一段骨化组织 恢复关节活动即可 并不需要全部切除 HO的运动疗法 一 是否进行推拿按摩 关节松动和主动运动 相关研究表明 为了改善关节功能 适度的主动和被动运动在HO患者康复治疗中仍是必须的 HO的运动疗法 当然HO一旦 尤其是活动期时 功能活动必须适度 国内学者发表论文总结24例肘关节创伤性HO患者以手法为主的综合经验后 易提出推拿按摩 功能训练等应结合病程的不同 采取不同的手法和力度进行 HO的物理疗法 理疗有些人认为HO骨化形成的早期 局部充血水肿 理疗会使病情加重 但有实验证明用超声透入治疗方法治疗肘关节HO一例 结果超声透入12次后 患者肘关节硬块逐步软化经过18次治疗之后 硬块完全消失 X线检查无异常 HO的物理疗法 理疗直流电碘离子导入法超声波微波蜡疗冷敷 HO其他治疗方法 放疗药物疗法 不用外敷药 中医治疗基因治疗 异位骨化分期治疗 肘关节HO的分期治疗 一 早期 反应期 局部软组织出现肿块 有时发热伴有疼痛 关节活动受限 X摄片示软组织有不规则棉絮状模糊或关节周围云雾状的钙化阴影 在肘关节附近采取揉 推 弹 拨等手法以松解剥离肌腱 腱膜以肌肉的粘连 其后一手持患者的腕部 另手持肘关节的中上部 轻微持续牵引 再持患者腕部轻柔的做肘关节无痛下的屈伸和旋转手法 切记手法粗暴及对局部肿块和关节囊行按摩刺激 更切记硬性前臂的旋前旋后 然后配合理疗直流电离子导入 松解粘连 促进炎症的吸收 肘关节HO的分期治疗 二 中期 活跃期 发热 局部皮温高 压痛 质硬肿块 局部肿块因逐渐骨化较前增大明显 肌肉僵硬萎缩 关节疼痛不明显 关节功能活动障碍 X线摄片示肿物周围花边状新骨大量生成 界限清楚 经过一段时间后 肿物停止发展并有所缩小 而形成较为致密的骨化性团块 肘关节HO的分期治疗 二 中期 活跃期 治疗师一手持患肢肘关节近端 另手持患肢前臂中部 柔和稍用力逐渐被动屈伸肘关节 常可听到异位骨化断裂声和粘连声 此时被动活动度基本正常 如遇骨性阻挡 切记强行被动屈伸 以免再次损害 应待骨化组织逐渐成熟及局限后 行手术治疗 主要以病人在疼痛可耐受情况下 行肘关节以主动活动为主 被动活动为辅的功能锻炼 理疗可用超声疗法 超声对骨化的形成有延缓作用 有助于减轻患者无菌性炎症反应 为牵伸训练创造条件 肘关节HO的分期治疗 三 晚期 骨化期 局部无疼痛 肌肉僵硬萎缩严重 关节强直在某一体位或仅有轻微的活动度 X线摄示 出现壳性骨性软骨 骨化范围局限 骨化明显致密 如到这期 行手术切除骨化组织及关节松解术 用肘外侧切口 在肱骨外髁分别向肘前和肘后剥离 显露骨化组织处将及切除并彻底松解粘连组织 闭合切口前应松止血带仔细止血 放置负压引流 术后经2周制动 进行关节主动活动避免再次粘连 待刀口愈合拆线后 行中药熏洗治疗 肘关节HO的分期治疗 当骨化完全成熟后 单纯保守治疗不能解决问题 只有手术切除骨化块松解关节 但只要严格掌