妊娠高血压疾病指南解读.ppt

2015妊娠高血压疾病指南要点 衡阳市妇幼保健院 黄菊芳 与ACOG SOGC和威廉姆斯产科学24版对比 一 分类 中国指南 2015 一 妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 于产后12周内恢复正常 尿蛋白 中国指南 2015 二 子痫前期 子痫1子痫前期 是在高血压基础上并发存在任一种器官或系统受累及表现 尿蛋白 0 3g 24h 或尿蛋白 肌酐比值 0 3或随机尿蛋白 无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累 心 肺 肝 肾等重要器官 或血液系统 消化系统 神经系统的异常改变 胎盘胎儿受到累及等 中国指南 2015 子痫前期出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 1 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 2 持续性头痛 视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现 3 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现 4 肝酶异常 血丙氨酸转氨酶 ALT 或天冬氨酸转氨酶 AST 水平升高 5 肾功能受损 尿蛋白 2 0g 24h 少尿 24h尿量106 mol L 中国指南 2015 6 低蛋白血症伴腹水 胸水或心包积液 7 血液系统异常 血小板计数呈持续性下降并低于100 109 L 微血管内溶血 表现有贫血 黄疸或血乳酸脱氢酶 LDH 水平升高 8 心力衰竭 9 肺水肿 10 胎儿生长受限或羊水过少 胎死宫内 胎盘早剥等 2 子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 关于子痫前期 轻与重 的问题 指南2015 新指南指出了子痫前期病情进展的递进性 避免将 轻 与 重 分型 在以往国内外的分类中 都将子痫前期划分出 轻度 与 重度 无论从2013年的美国妇产科医师学会 ACOG 指南还是2014年的澳洲和加拿大指南 一致主张用 非重度 取代 轻度 唯恐采用了 轻度 会使临床医师掉以轻心 忽视其向重度发展的可能 关于蛋白尿的定位问题 指南2015 蛋白尿是不可忽视的重要诊断指标之一 但不是子痫前期的限定诊断条件 伴随对子痫前期多因素发病多系统受累的认识提升 蛋白尿只是肾脏受累及的表现之一 尤其大量蛋白尿多与肾脏疾病以及自身免疫疾病有关 蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现 也可以在子痫后出现 也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫 二 降压 特别强调产时 产后降压 降压 关于降压 各国指南的共同点 就是重度高血压都强调积极抗高血压治疗 急性 严重高血压的标准就是收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 这时脑血管自我调节能力 MAP60 140mmHg 受到影响 需要紧急降压预防脑血管意外的发生 降压过程力求平稳 不可波动过大 血压不低于130 80mmHg 以保证子宫胎盘血流灌注 中国指南 2015 降压的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的高血压患者可应用降压药 安全血压 160 110mmHg以下目标血压 140 150 90 100mmHg 急性高血压的治疗 药物推荐使用方法拉贝洛尔开始20mg静注 如果效果不满意 10分钟后给40mg 此后每10分钟后给80mg 最多两次 总量小于220mg 如果血压控制不满意 换药 硝苯地平开始时10mg口服 必要时30分钟重复一次 不主张含服 血压下降过快 可能导致心血管事件 硝普钠用于对上述药物无反应时 或者出现高血压脑病 以0 25ug kg min开始 最大剂量0 5ug kg min 产前使用超过4小时 胎儿可能出现氰化物中毒 三 硫酸镁防治子痫 硫酸镁ACOG 2013 子痫前期行剖宫产的患者 应在术中持续应用硫酸镁以防子痫发作 强烈推荐 子痫患者应给予硫酸镁解痉治疗并且持续使用硫酸镁到最后一次抽搐发生后24小时 强烈推荐 中国指南 2015 1 用法 1 控制子痫抽搐 静脉用药负荷剂量为4 6g 溶于10 葡萄糖溶液20ml静脉推注 15 20min 或5 葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注 继而1 2g h静脉滴注维持 或者夜间睡眠前停用静脉给药 改用肌内注射 用法为25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml臀部肌内注射 24h硫酸镁总量25 30g I A 对子痫患者主张持续用药24 48h 中国指南 2015 2 预防子痫发作 负荷剂量2 5 5 0g 维持剂量与控制子痫抽搐相同 一般静滴8 12h 日 晚上休息 在重度子痫前期期待治疗中 避免长期应用对胎儿 婴儿 钙水平和骨质的影响 必要时可间歇性使用 引产和产时可以持续使用硫酸镁 若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能 产后继续使用24 48h 心脏病病人一定要减量 硫酸镁在保胎 神经保护 子痫的应用都强调48h 评估 四 扩容 输液管理 限制性保守的液体疗法适用于典型的子痫前期孕妇 她们有过多的体液 异常分布在血管内外 大量的补液可能会增加血管外液的不良分布 因此增加了肺水肿和脑水肿的危险 对于椎管内镇痛分娩 晶体液要分剂量缓慢输注 威廉姆斯产科学24版 重度子痫前期液体给的越少越好 存在潜在心衰 中国指南 2015 子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿 II 1B 除非有严重的液体丢失 如呕吐 腹泻 分娩失血 使血液明显浓缩 血容量相对不足或高凝状态者 通常不推荐扩容治疗 I E 扩容疗法可增加血管外液体量 导致一些严重并发症的发生 如心功能衰竭 肺水肿等 子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液 持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米 I D 五 镇静药物 中国指南 2015 应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张 焦虑症状 改善睡眠 预防并控制子痫 III B 1 地西泮 2 5 5 0mg口服 2 3次 d 或者睡前服用 必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射 2min 2 苯巴比妥 镇静时口服剂量为30mg 3次 d 控制子痫时肌内注射0 1g 中国指南 2015 3 冬眠合剂 冬眠合剂由氯丙嗪 50mg 哌替啶 100mg 和异丙嗪 50mg 3种药物组成 通常以1 3 1 2量肌内注射 或以半量加入5 葡萄糖溶液250ml静脉滴注由于氯丙嗪可使血压急剧下降 导致肾及胎盘血流量降低 而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害 也可抑制胎儿呼吸 故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者 六 利尿剂的应用 不推荐常规使用 因为存在血液浓缩 中国指南 2015 子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂 仅当孕妇出现全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心功能衰竭时 可酌情使用呋塞米等快速利尿剂 甘露醇主要用于脑水肿 甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇 七 纠正低蛋白血症 中国指南 2015 严重低蛋白血症伴腹水 胸水或心包积液者 应补充白蛋白或血浆 同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化 八 促胎肺成熟 促胎肺成熟 产前皮质类固醇治疗对于 34 6周的子痫前期都是推荐的 I A 对于 38 6周的选择性剖宫产者 产前皮质类固醇使用可能也是被推荐用于减少呼吸系统的发病 I B SOGC 2014 中国指南 2015 孕周 34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇 均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗 I A 用法 地塞米松5mg或6mg 肌内注射 每12小时1次 连续4次 或倍他米松12mg 肌内注射 每天1次 连续2d 不建议增加剂量不建议缩短时间 九 分娩时机和方式 小于34孕周的有严重症状的子痫前期处理 在第一个24 48小时观察产程和分娩皮质类固醇类 硫酸镁预防和抗高血压药物超声检查 监测胎儿心率 症状和实验室检查 继续期待治疗禁忌症 子痫不能存活的胎儿肺水肿胎儿宫内状况不佳弥散性血管内凝血胎盘早剥无法控制的严重高血压死产 是 孕妇情况稳定立即终止妊娠 妊娠达到34孕周出现新的禁忌症母胎监测出现异常临产或胎膜早破 是 终止妊娠 是否有其他的妊娠并发症 孕周 33 5周持续症状HELLP或有部分HELLP综合征胎儿生长受限 小于第5百分位数 严重羊水过少舒张末期血流反流 脐动脉多普勒 临产或胎膜早破显著肾功能障碍 是 糖皮质激素促胎肺成熟48小时后终止妊娠 期待治疗 具备孕产妇和新生儿重症监护设施胎儿成活 33 6孕周住院并且停用硫酸镁每日进行母胎监测生命体征 症状和血液检测口服抗高血压药物 第一档次 第二档次 出现严重并发症 病情稳定 立即终止妊娠 有部分脏器功能损伤 第三档次 ACOG 2013 中国指南 2015 子痫前期孕妇经积极治疗 而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下 终止妊娠是唯一有效的治疗措施 1 终止妊娠时机 1 妊娠期高血压 非重度子痫前期孕妇可期待至孕37周以后 I B 中国指南 2015 2 重度子痫前期孕妇 病情 孕周妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠孕28周 34周 病情不稳定 经积极治疗病情仍加重 应终止妊娠 如病情稳定 可以考虑期待治疗 并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构 I C 孕34周孕妇 可考虑终止妊娠 3 子痫 控制病情后即可考虑终止妊娠 终止妊娠的方式 分娩方式要考虑病情 胎龄以及宫颈条件3方面 如无剖宫产指征 非重度子痫前期原则上可阴道试产 但如果不能短时间内阴道分娩 病情有可能加重者 宜放