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重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 麻醉科杨世豪 日间手术中心学习分享 日间手术的基本概念 4 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 日间手术的基本概念 4 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 引言 日间手术不是一项目发明 而是一个创新 是对传统住院手术进行的挑战 日间手术使医院的资源得到最大化使用 每床每日产生的效益得到提高 一定程度上缓解了手术贵 手术迟 术前等待时间长等问题 而且也相应减少了国家的医保支出 中国日间手术合作联盟副主席马洪升 日间手术 Ambulatory day surgery 的概念最早是英国小儿外科医师Nichol提出的 是指选择一定适应证的病人 在1个工作日内安排病人的住院 手术 手术后短暂观察 恢复 一般数小时 和办理出院 病人不在医院过夜 国际日间手术学会 IntemationalAssociationforAmbulatorysurgery IAAS 2003年提议 将日间手术定义为 病人入院 手术和出院在1个工作日中完成的手术 除外在医师诊所或医院开展的门诊手术 4 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 定义 日间手术的基本概念 4 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 历史起源 20世纪初 苏格兰格拉斯哥儿童医院医生JAMESNICOLL开创了日间手术的先河 1909年 JamesNicoll在 英国医学杂志 上报道他在日间手术治疗成功儿科病例 1955年 Farquharson推动了早期日间手术的发展 1963年美国洛杉矶Nicoll有关日间手术的概念得以接受 1966年和1968年 华盛顿大学及罗得岛普罗维登斯成立日间手术中心 日间手术的基本概念 4 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 历史起源 1974年成立于美国的独立日间手术中心进展委员会 FASC 该协会的官方杂志为 日间手术 在中国 除港澳和台湾地区外 日间手术的开展尚处于起步阶段 2007年 全国第一家日间手术中心在上海松江区中心医院建成 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 模式 1 医院综合机构 2 医院所在地的自备中心 3 独立的自备中心 4 设在医生办公室的中心 国外日间手术 1 分散收治 分散管理 2 统一收治 分散管理 3 统一收治 统一管理 国内日间手术 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 西方国家总结日间手术的优点包括 1 缩短住院等候时间和治疗时间 使更多的病人得到治疗2 医院获得性感染的机会降低3 降低了医疗费用4 病人普遍认为预约被取消的几率非常低 治疗后可以早期返回正常生活环境 优点 对医院的益处 1 医院能更有效地安排管理这些手术2 日间手术可以提高每个护士的工作效率3 病床可以留给更重要的外科手术患者或用作其他医疗用途 提高周转率 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 优点 对患者的益处 1 符合以患者为中心的宗旨2 不需改变日常用药规律3 并发症远低于常规住院手术 术后疼痛的发生率更少4 比住院手术带来的各种压力更小5 手术设施可带到患者家里进行治疗6 手术安排更容易 办理手续更简单7 住院费用减少 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 流程 1 做出入院安排 在门诊选择适宜日间手术的病人开出入院通知 并对术前检查作出安排 2 在门诊进行术前检查 3 通知入院 4 术前评估 包括 评估病人的一般状况和麻醉的适宜性 告知病人日间手术的注意事项5 手术 6 出院 包括 评估病人出院的适宜性 确保病人掌握术后的注意事项 提供书面的注意事项 做出术后随访的安排7 术后支持 提供术后24小时的支持 保证随访电话畅通 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 患者的选择 病人的选择身体状况按美国麻醉协会 ASA 标准选择I 级病人 无明显心 肺疾病年龄一般应在65岁以内手术时间不超过3h 不进胸 腹 颅腔等的手术 腔镜手术除外 门诊腔镜手术或检查估计术后不发生大出血 呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等另外 病人不能独自居住 手术后必须有成人陪同回家 保证家中有家人或邻居照看 并有完善的通讯设备 以便术后出现紧急情况时能及时与医生取得联系 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 术前评估的目标 1 患者适合日间手术和准备采取的麻醉 经过准备后手术风险已降低 2 患者能完全理解手术和麻醉过程并且愿意接受手术 3 患者知道并且理解口头或书面的关于日间手术过程的信息 4 患者完全理解术前和术后的指示包括禁食 药物治疗或暂停药物 5 家属已经被告知手术的全部过程并且同意在家护理患者 6 根据患者特殊要求要提供家庭支持 7 降低患者的焦虑程度和恐惧感 8 手术过程已经确定下来并已告知确认 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 术前准备 1 常规术前检查 各项化验检查均应在手术前l 3d完成 已逾7d者须重查 2 胸外科手术或呼吸功能障碍者 应做血气分析及肺功能检查 3 术前用阿司匹林 潘生丁或华法林者 应至少停药7d 4 高血压病人除利尿药 单胺氧化酶抑制剂外 一般不停用药物 均应持续用到手术日晨 使血压控制在正常高值水平 sBP130 139mmHg DBP85 89mmHg 以下 5 术前糖尿病控制应使空腹血糖保持在8 9mmoL L以下 24h尿糖定量 109 55mm01 无酮症和酸中毒 6 冠心病病人根据具体情况服药 使心率维持在70 min左右 并控制早搏 改善心脏功能 7 粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 离院标准 参考Aldrete与Marshallchung评分法 还可依据以下标准 1 生命体征平稳至少1h 2 病人必须能够辨认人员 地点和时间 能穿衣 避让和自主行走 3 呼吸 循环功能稳定 无异常出血 无恶心 呕吐 无剧烈疼痛 无手术专科异常情况 4 病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院 并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人 5 病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 目前 四川大学华西医院已有肝胆外科 骨科 眼科 消化内科 泌尿外科 肾脏内科 肝胆外科 耳鼻喉科 小儿外科 血管外科等科室相继开展了日间手术 涉及术式250多种 四川大学华西医院日间手术管理模式实行集中收治集中管理和分散收治分散管理双轨并行模式 医院开设日间手术中心 设专门手术室 专门病床集中收治 管理病人 另外 医院同意部分可以开展日间手术的临床科室分出部分床位来开展日间手术 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 当前 华西医院的日间手术中心共有24张床位 6个独立的手术间 每年完成万余台日间手术 是什么成功支撑着华西医院日间手术的运转 核心要素在于一套管理体系和一系列安全保障措施 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 准入标准 患者准入 手术术式准入和医生准入构成三个准入标准评估标准 入院前的麻醉评估 出复苏室的评估标准和出院评估标准应急预案 住院期间应急预案和出院后的应急预案 随访计划 安全是手术的重中之重 华西医院建起一整套安全保障体系 这套体系包括三个准入标准 三个评估标准 两个应急预案和一套随访计划 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 准入标准 1 手术项目准入原则为风险小 恢复快 安全性高的项目 具体标准包含七项 术后出血风险小 气道受损风险小 能快速恢复饮食和饮水 术后疼痛可用口服药缓解 不需要特殊术后护理 手术时间不超过2小时 最好在1小时内 术后24小时内可离院 2 手术医生准入原则为能力强 手艺精 医德好的医生 具体标准包含五个分项 高年资主治医生以上职称 在本学科有较深造诣 具有丰富临床经验 具有良好的医德 具有较强的医患沟通能力 愿意开展日间手术 3 手术病人准入原则为病情不复杂 身体条件好 服务半径小的病人 具体标准包含四个分项 意识清晰 有成人或家属陪伴 愿意接受日间手术 有固定联系电话 在成都市有住所 手术麻醉风险评估1 2级 能满足疾病的特殊要求 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 评估标准 1 患者在入院前需在门诊完成术前检查 再经门诊麻醉医师评估达到日间手术的入标准 才去日间手术接待处预约手术时间 2 患者在手术后出复苏室前 由复苏室医师根据生命体征 意识状态等指标进行评分 达到标准才可出复苏室 3 患者出院前由病房医师根据其生命体征 有无恶心呕吐 伤口出血情况等评分 达到相应标准才准予出院 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 评估标准 1 患者在入院前需在门诊完成术前检查 再经门诊麻醉医师评估达到日间手术的入标准 才去日间手术接待处预约手术时间 2 患者在手术后出复苏室前 由复苏室医师根据生命体征 意识状态等指标进行评分 达到标准才可出复苏室 3 患者出院前由病房医师根据其生命体征 有无恶心呕吐 伤口出血情况等评分 达到相应标准才准予出院 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 旨在防患于未然 华西医院制定了住院期间应急预案和出院后的应急预案 如果患者在手术中或术后出现生命体征不稳定 手术术式改变等意外情况 华西医院会通过绿色通道安排他们转入专科病房继续观察治疗 如果患者出院评估不能达到出院标准 也会被转入相应病房或转入社区医院住院 因为患者只在华西医院住院一天就出院 为保障患者出院后的安全 日间手术中心工作人员会在患者出院后三天对其进行电话随访 了解患者的病情变化 给予伤口护理指导等 如果患者在出院后出现严重并发症 也可通过随访电话与日间手术中心随访人员联系 经绿色通道直接收入相应病房治疗 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 每个日间手术均建立临床路径对每一个日间手术项目均建立完善的临床路径 包括术前检查项目 术前准备 麻醉方式 术后观察内容 术后医嘱 随访内容 出院后健康指导书等 医院以临床路径为指南 贯穿整个诊疗过程 将诊疗活动细分到了日间手术团队的每个人员身上 形成了手术医师负责术前评估 手术实施及术后评估 病房医师负责下医嘱 病历书写 术后观察 出院评估等 随访护士根据临床路径要求随访 指导的协作模式 此外 快速康复外科与快速康复护理的运用 研究 组建快速康复护理团队 调整护理方式和计划 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 日间手术病人评估及随访制度入院前评估 病人在门诊检查诊断 符合日间手术准入原则的 在征得病人同意的基础上 完成相关的术前检查评估和术前教育 出院前评估 日间手术病人24小时内即出院 为确保病人离开医院后的安全 制订了严格的出院评估制度 出院前对病人术后的生命体征等医学指标进行评估 根据分值确定是否同意出院 出院后随访 病人出院后开始 直至术后3天 会定时电话随访 根据手术类别的不同调整随访频度 同时 在病人情况稳定后 进行病人满意度调查 以查找工作中可能存在的问题和漏洞 并及时解决 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 护理工作前移后延根据日间手术模式新的特点 华西医院的管理模式也随之调整 由于日间手术病人在院时间较短 更多的护理工作是在院外完成 为此 院方将日间手术护理工作进行了前移和后延 使之能延伸到病人家庭之中 此外 医院还专门编撰了日间手术各个病种的宣教资料 以及家庭护理指南 成立了由医护人员共同组成的跨学科快速康复团队 通过多学科交叉融合 应用国际最新的快速康复理念和手段 帮助日间手术病人更好 更快地康复 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 华西日间手术中心 引入快速康复外科理念为了消除患者及其家属对日间手术的恐惧感 华西医院引入FTS FastTrackSurgery 快速康复外科 的理念