讲课高血压药物治疗ppt课件.ppt

1 高血压药物治疗 2 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度 心脑肾 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 3 高血压治疗研究基本内容 一般人群及特殊人群药物的选择降压药物的联合应用个体化治疗影响药物作用的因素药物的相互作用药物的安全性评价 4 生活方式干预 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 控制体重 不吸烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力 保持心理平衡 5 SBP130 139或DBP85 89mmHg SBP140 179或DBP90 109mmHg SBP 180或DBP 110mmHg 低危 中危 低危 中危 高危 极高危 不需治疗 密切监测 BP 140 90BP 140 90药物治疗继续监测 SBP 140 159DBP 90 99考虑药物治疗 高正常血压 III级高血压 I II级高血压 何时开始药物治疗 立即药物治疗 BP 140 90继续监测 6 什么是危险因素 年龄 男 55 女 65 吸烟 胆固醇 5 72mmol l LDL 3 3mmol l 早发家族心血管疾病 腹型肥胖或BMI 28kg m2 高敏C反应蛋白 缺乏体力活动 糖尿病 每天平均饮酒 3个标准杯 1个标准杯相当于12克酒精 约合360克啤酒 或100克葡萄酒 或30克白酒 精神紧张 7 什么是并发症 左心肥厚 颈动脉粥样斑块 肌酐轻度升高 115 133umol l 尿微量白蛋白 30 300mg d 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 视网膜病变 8 治疗目标 目标血压本应尽可能达到理想水平 现在所以放宽 140 90mmHg 仅是目前的最低要求有糖尿病或肾病的高血压患者 其血压应 130 80mmHg老年高血压患者目标血压为150 90mmHg以下 主要是根据已有的临床试验目标值 同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点 中国高血压防治指南2005 9 血压参数 收缩压 SBP 舒张压 DBP 脉压 PP 平均血压 MAP 预测心血管事件方面 SBP或DBP优于MAP或PP 用SBP与DBP联合或MAP与PP联合优于任一单项参数 SBP与DBP联合又优于MAP与PP联合 对冠心病事件而言 在年轻人群 DBP的预测价值高于SBP 而在50岁以上人群 SBP的预测价值开始超越DBP 随着年龄的进一步增加 收缩压进一步升高 而舒张压则呈下降趋势 因而 脉搏压升高 并成为最强的冠心病事件预测因子 10 抗高血压药作用部位及机制 11 药物治疗 常用降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 CCB a 受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则 1 初始小剂量 效果不满意再逐步增加剂量 2 使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂 3 联合用药 2级以上高血压常需联合降压治疗 12 英国高血压学会 BHS 建议联合应用降压药物 青年 如 55岁 和非黑人 老年人 如 55岁 或黑人 Step1 Step2 Step3 Step4顽固性高血压 加用 任一 阻滞剂或安体舒通或其它利尿剂 A ACEI或ARBB b 阻滞剂C CCBD 噻嗪类利尿剂 A orB A AorB CorD CorD C D 摘自 理想控制血压 如何联合用药 JournalofHumanHypertension 2003 17 81 86 13 药物选择的临床参考 14 钙拮抗剂 踝部水肿 头痛 潮红非二氢吡啶类 房室传导阻滞 心功能抑制利尿药 噻嗪类利尿药 血钾减低 血钠减低 血尿酸升高 袢利尿药 血钾减低 保钾利尿药 血钾增高 醛固酮拮抗剂 血钾增高 男性乳房发育 B阻滞剂 支气管痉挛 心功能抑制 a B阻滞剂 体位性低血压 支气管痉挛血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽 血钾升高 血管性水肿血管紧张素II受体拮抗剂 血钾升高 血管性水肿 罕见 15 中枢作用药物利血平0 05 0 251鼻充血 抑郁 心动过缓 消化性溃疡可乐定0 1 0 82 3低血压 口干 嗜睡可乐定贴片0 251 周皮肤过敏甲基多巴250 10002 3肝功能损害 免疫失调直接血管扩张药米诺地尔多毛症肼屈嗪狼疮综合征肾素抑制剂阿利吉仑血钾升高 血管性水肿 罕见 16 减少心血管疾病80 以上的策略 介绍复方制剂的概念 将6种药物合成1粒药 他汀类噻嗪类 受体阻断剂ACE I 阿司匹林 75mg 叶酸 0 8mg 每种药物一半剂量 17 市场上现有的复方制剂 固定配比复方制剂主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片 利血平0 032mg 氢氯噻嗪3 1mg 双肼屈嗪4 2mg 异丙嗪2 1mg 1 3片2 3消化性溃疡 困倦复方利血平氨苯蝶啶片 利血平0 1mg 氨苯蝶啶12 5mg 氢氯噻嗪12 5mg 双肼屈嗪12 5mg 1 2片1消化性溃疡 头痛 血钾异常珍菊降压片 可乐宁0 03mg 氢氯噻嗪5mg 1 2片2 3低血压 血钾异常 18 氯沙坦钾 氢氯噻嗪 氯沙坦钾50mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1 氯沙坦钾100mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1偶见血管神经水肿 血钾异常缬沙坦 氢氯噻嗪 缬沙坦80mg 氢氯噻嗪12 5mg 1 2片1偶见血管神经水肿 血钾异常厄贝沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1偶见血管神经水肿 血钾异常替米沙坦 氢氯噻嗪 替米沙坦40mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1偶见血管神经水肿 血钾异常卡托普利 氢氯噻嗪 卡托普利10mg 氢氯噻嗪6mg 1 2片1 2咳嗽 偶见血管神经水肿 血钾异常复方阿米洛利 阿米洛利2 5mg 氢氯噻嗪25mg 1片1血钾异常 尿酸升高贝那普利 氢氯噻嗪 贝那普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1咳嗽 偶见血管神经水肿 血钾异常 19 培哚普利 吲达帕胺 培哚普利4mg 吲达帕胺1 25mg 1片1咳嗽 偶见血管神经水肿 血钾异常氨氯地平 缬沙坦 氨氯地平5mg 缬沙坦80mg 1片1头痛 踝部水肿 偶见血管神经水肿氨氯地平 贝那普利 氨氯地平5mg 贝那普利10mg 1片1头痛 踝部水肿 偶见血管神经水肿赖诺普利 氢氯噻嗪片 赖诺普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1咳嗽 血钾异常复方依那普利片 依那普利5mg 氢氯噻嗪12 5mg 1片1咳嗽 偶见血管神经水肿 血钾异常尼群地平 阿替洛尔 尼群地平10mg 阿替洛尔20mg 1片1 2 尼群地平5mg 阿替洛尔10mg 1 2片1 2头痛 踝部水肿 支气管痉挛 心动过缓降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂 依那普利 叶酸片 依那普利10mg 叶酸0 8mg 1 2片1 2咳嗽 恶心 偶见血管神经水肿氨氯地平 阿托伐他汀 氨氯地平5mg 阿托伐他汀10mg 1片1头痛 踝部水肿 肌肉疼痛 转氨酶升高 20 含葡萄釉汁饮料 西釉汁 苹果汁 柠檬汁等 也是3A4抑制剂 注意对钙拮抗剂影响双氢克尿塞 肾上腺素受体阻断药合用 可增强对血脂 尿酸和血糖的影响 21 获得性因素对降压疗效个体差异的影响 年龄增长 饮酒 肥胖 心理性格 并发症 吸烟 高盐摄入 破坏内皮介导的血管舒张机制 系统退行性变 神经内分泌紊乱 代谢紊乱 睡眠呼吸暂停 提高交感活性 促进排钠激素分泌 皮质激素上升 影响RAAS系统 血流动力学 神经内分泌 器官功能下降 降压疗效 22 氯沙坦钾药物相互作用 与利尿药合用降压作用增强与补钾药或保钾利尿药 如螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利等 合用 可能引起血钾增高利福平对本药及其代谢产物E 3174的代谢有明显的诱导作用 使本药的AUC及血药浓度降低 疗效下降麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱 可降低抗高血压药的疗效 使用本药治疗的高血压患者应避免使用含麻黄的制剂 23 地高辛 奎尼丁 短效的钙拮抗剂如硝苯地平 心痛定 尼莫地平等 可使其体内药物浓度明显升高抗炎药如消炎痛和阿司匹林 对抗普萘洛尔 心得安 利尿性降压药 1受体阻滞剂 如哌唑嗪 转换酶抑制剂 如卡托普利 等降压药的降压效应 并增加转换酶抑制剂的潴钾作用 可能这些药使前列腺素合成受阻 从而血管收缩 心血管细胞肥大 增生 使血管内腔进一步狭窄可乐定与甲基多巴合用时 可加重哮喘 减慢心率 特别对伴有 病窦综合征 或房室传导阻滞者应慎用或禁用 24 受体阻滞剂 如心得安等 可减弱可乐定的降压作用 如突然停服可乐定而继续用 阻滞剂时 易出现可乐定的 停药综合征 即血压与心率骤升 焦虑等急症当高血压病人需服用利福平抗结核治疗时 会影响硝苯地平的降压作用 有消化性溃疡的高血压病人 服用西咪替丁时可延缓硝苯地平或 阻滞剂的肝脏代谢 加强其降压作用 受体阻滞剂与维拉帕米 异搏定 合用时 对心脏有强的抑制叠加作用 易致心动过缓 受体阻滞剂 如心得安 倍他洛克等 不宜与利多卡因 美西律 慢心律 茶碱等合用 因其可促使后者的血浓度增加 25 安全性评价 一般安全性评价低血压和血压反跳影响心率 律 作用器官损伤作用伴随疾病的不利影响伴随危险因素的作用 26 致ADR主要药物 心血管药24 8 利尿药22 1 非阿片镇痛药15 4 降血糖药10 9 抗凝药10 2 结论 非住院老人ADR很普遍 但多数是可预防的 尤其是严重反应 预防的重点是处方和用药监护阶段 预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药 非住院老人ADR越来越多 27 AnnPharmacothe2002 36 288 295 美国 1997 11 2000 3 他汀类并发横纹肌溶解症 28 意大利和比利时最近进行的一项回顾性研究表明 在平均61岁的897例放置血管支架的 口服ACEI的患者 与未服ACEI者相比 两组血管再狭窄发生率分别为36 3 与22 9 即增加了60 经各种因素修正后 OR为1 84 证明ACEI是一个血管再狭窄的独立危险因素Am JCardiol2003 91 154 158 ACEI与血管再狭窄 29 澳大利亚报告 2002 3 氯沙坦28例伊贝沙坦63例替米沙坦5例依普沙坦2例坎地沙坦1例缬沙坦0例Pharmacotherapy2002 22 1760 AT拮抗剂与血管神经性水肿 30 地高辛的剂量应减少传统观点认为 地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有部分重叠 血药浓度应在1 9 2 2ng ml 新观点认为 地高辛并非作为正性肌力药物 而是通过抑制副交感神经 降低神经内分泌系统的活性而发挥作用 故小剂量地高辛 O 5ng ml O 8ng ml 即有良好的神经激素调整作用 从而得到最佳效应 即使增加血药浓度也不增加疗效地高辛的血药浓度与其转归并非直接相关地高辛的ADR主要见于大剂量时 但现代治疗心力衰竭并不需要大剂量 31 地高辛三个剂量组疗效相同时危险性比较 JAMA2003 289