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供货药品样品目录清单供货企业(公章)： 2012 年 1 月 4 日供货企业名称无锡正达药业有限公司企业法定代表人（负责人）胡胜岳企业注册地址无锡市滨湖区马山生物医药工业园霞光路9号联 系 人史一彪联系电13921398600标示生产企业备案样品存放地点备案样品名称规格剂型样品数量批号批 准文 号有效期申报序号目录情况国家省级开塞露（含甘油）10ml溶液剂60支111227国药准字：3202464424个月137国家基药备注： 1、此表一式六份，分别由省、市（食品）药品检验所、省药品集中采购中心、市食品药品监督管理局、中标供货企业、存储企业留存。2、此表经供货企业盖章后有效，复印件、传真件无效。 3 附表2：江苏省基本药物中标入围品种样品备案汇总统计表备案日期 (年月日)供货企业名称企业法定代表人（负责人）企业注册地址联系人联系电话标示生产企业备案单位(市药监局)备案样品存放地点备案样品名称申报序号批准文号规格剂型样品数量批号有效期目录情况(国家省级增补)销毁日期（年月日）如已销毁,是否已重新报备备注2012.01.04无锡正达药业有限公司胡胜岳无锡市滨湖区马山生物医药工业园霞光路9号史一0510-82445153无锡市开塞露（含甘油）137国药准字；320
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