沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南.doc

沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南参保缴费一、参保范围本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、与用人单位建立劳动关系的进城务工的农民工。二、参保缴费用人单位应于每月规定时间内到所属经办机构办理申报核定手续。用人单位及其职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，按月缴纳，经医疗保险经办机构核定后，由市地方税务机关征收。三、业务经办时间及经办流程用人单位应首先为员工办理养老保险，然后为其办理职工基本医疗保险。（一）经办时间从2011年3月起，企、事业单位医疗保险的参保申报日期调整为每月1-15日，业务期内办理当月人员增减变动等业务，节假日顺延并与地税部门申报日期一致。（二）经办流程1.参保单位当月无人员变动缴费核定经办时间调整后，参保单位确认当月无人员变动的，需于上月最后两个工作日至当月13日，登录沈阳市社会医疗保险管理局网站“单位办事大厅”提出申请，申请提交成功2个工作日后，在网上打印缴费核定单。2.参保单位当月有人员变动缴费核定经办时间调整后，参保单位可选择以下两种方式办理缴费核定：（1）窗口核定：参保单位于每月1-15日到所属医保局办理人员变动，确认当月再无人员变动后，提出核定申请，由工作人员为其打印当月缴费核定单。（2）网上核定：参保单位于每月1-13日在所属医保局办理人员变动，确认当月再无人员变动后，在当月1-13日登录市医保局网站“单位办事大厅”提出申请，申请提交成功2个工作日后，在网上打印缴费核定单。四、缴费基数及缴费比例基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6（含生育保险6）、在职职工按本人上年工资收入的2比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。五、缴费年限参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年，且在我市实际缴费年限不得低于5年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上年度市职工平均工资为基数，按照8%比例一次性缴足所需保费， 其费用全部纳入统筹基金，自次月起享受退休人员医疗保险待遇；也可以继续按月缴费，享受在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受退休人员医疗保险待遇。已参保单位破产、关闭或者注销时，其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限25年和实际缴费年限5年的，需要一次性缴足。 六、待遇起止时间用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。 七、个人账户构成及划账比例用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。个人账户的构成为：1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；2.用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分；3.个人账户中的利息。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8的比例计入，45周岁以上按1.5的比例计入。退休人员以本人实际退休费作为划账基数，低于社会平均退休费的，以上年社会平均退休费作为划账基数。按照退休人员的实际年龄段制定划账比例，50周岁以下（含50周岁）为4.6，51周岁至60周岁（含60周岁）为5.2、61周岁至70周岁（含70周岁）为5.8、71周岁以上为6.4。八、个人账户资金使用个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。九、大额医疗保险费参加基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休职工）必须同时参加大额医疗费用补助保险。目前，缴费标准为每人每年96元，其中单位与个人各承担48元。大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。从2011年起，退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴，1月份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享有正常的医疗保险待遇。2012年1月起，参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为35万元。十、企事业单位补充医疗保险 用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，在成本或者费用中列支。十一、关于补缴2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位，从2009年7月起补缴医疗保险费；用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位，未按规定参保的，从应参保之月起补缴医疗保险费；用人单位参保时瞒报或漏报的人员，从本人应参加医疗保险之月起，由单位、个人补缴医疗保险费。十二、未按规定办理医疗保险登记问题用人单位未按规定办理医疗保险登记的，由市医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。2011年6月30日之前，以2009年度全市职工平均工资为缴费基数进行补缴；2011年7月1日后，补缴最低缴费基数为欠费当期执行的全市职工平均工资。已参保但欠费的用人单位按原核定基数进行补缴。十三、未按时足额缴纳医疗保险费问题用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。十四、未按规定申报应当缴纳医疗保险费基数问题用人单位未按规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由医疗保险费征收机构按照规定结算。十五、个体工商户参加医疗保险问题有雇工的个体工商户按照用人单位方式参加职工医疗保险。医疗保险待遇参保人员持本人医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。十六、门、急诊待遇1.急诊：门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例50，个人自付50。2.门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证。门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。2011年4月1日起新增门诊规定病种：肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗。十七、住院待遇1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；3.临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗；4.经审批后建立治疗型家庭病床；5.经审批后转往外地就医治疗；6.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。 沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元费用发生地定点医疗机构等级或发生状况统筹基金起付标准统筹基金支付比例个人自付比例住院预交金在职退休在职退休市级统筹范围内一 级30094%97%6%3%500区属二级40093%96%7%4%1000市属二级50093%96%7%4%2000三 级80088%91%12%9%3000特大型三级120086%89%14%11%3000外省市长期居外同上同上同上同上同上/经审批后转外就医200060%60%40%40%/注：1.统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。医疗保险卡管理十八、医疗保险卡挂失（一）挂失1.电话挂失参保人员医疗保险卡丢失，应立即拨打24小时自动语音电话62167890进行电话挂失。电话挂失成功后需在电话挂失有效封锁期（15日）内，持相关材料到医保局办理人工挂失手续。2.人工挂失本人需持身份证原件及复印件，代办人还需持代办人身份证原件及复印件，到医保局挂失窗口办理医疗保险卡挂失、补办手续。注：身份证丢失可用户口簿原件及复印件代替。其他有效证件：军官证、警官证、驾驶证、本人所在地派出所出具的户籍证明、单位介绍信。（二）解除挂失解除人工挂失的要在办理挂失手续后24小时内，携带补发医疗保险IC卡通知单到医保局挂失窗口办理解除挂失业务。电话挂失成功后系统会在15日后自动解除挂失，参保人员如在此期间申请解除电话挂失，需持相关材料（本人需持身份证原件及复印件，代办人还需持代办人身份证原件及复印件）到医保局挂失窗口办理解除电话挂失手续。医疗保险卡在解除挂失24小时后才可以使用，切忌在挂失期间使用医保卡，否则卡内账户余额会被自动清除。（三）取卡参保人员在医疗保险卡挂失两周后，持补发医疗保险IC卡通知单到医保局领取医保卡；如需加急领卡，参保人员需在医保卡挂失一周后持补发医疗保险IC卡通知单及住院通知书或住院病例首页领取医保卡。 十九、医疗保险卡密码设置 （一）设置方式沈阳医疗保险卡密码设置以个人自愿为原则，持卡人可根据需要选择是否设置密码。医疗保险卡密码为6位数字，但不能设置为“000000”。设置方式如下：1.定点药店设置。在定点药店的收费终端上，通过外接小键盘设置或修改密码；2.语音电话设置。拨打24小时自动语音电话62167890，根据语音提示设置或修改密码；3.触摸屏设置。通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示设置或修改密码；4.经办窗口设置。市医保局及各分局指定窗口设置。（二）使用方法对于已经设置密码的医疗保险卡，在定点药店购药时必须输入正确的密码才能进行消费。连续5次输入错误密码，医疗保险卡将被封锁。解锁必须带本人医疗保险卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理解锁业务。无论医疗保险卡是否设置密码，在定点医院使用时都无需输入密码。（三）取消密码医疗保险卡设置密码后如想取消密码，可持本人医疗保险卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理。二十、医疗保险和生育保险个人权益记录查询服务根据中华人民共和国社会保险法及社会保险个人权益记录管理办法（人力资源和社会保障部令第14号）的规定，市医保局为用人单位和参保人员提供全面规范的医疗保险和生育保险个人权益记录查询服务。（一）参保人员可以通过以下途径查询医疗保险和生育保险个人权益记录1.利用自动语音服务电话62167890，提供个人权益记录查询服务；2.利用医保网站查询和咨询服务平台，提供个人权益记录查询服务；3.利用办事大厅服务窗口及自助查询系统，提供个人权益记录查询服务；4.建立个人权益记录单免费邮寄制度，根据参保人员需求邮寄上年度个人权益记录。（二）现场查询个人权益记录需要提供的材料1.参保人员查询本人医疗保险和生育保险个人权益记录，应持本人身份证原件及复印件，到市社会医疗保险管理局或所属区、县（市）分局办理。参保人员委托他人办理，被委托人需持书面委托材料、本人身份证原件及复印件、委托人身份证复印件办理。2.用人单位查询本单位参保缴费信息，应由经办人持单位介绍信，本人身份证原件及复印件，到市社会医疗保险管理局或所属区、县（市）分局办理。业务经办区域划分沈阳市社会医疗保险管理局：皇姑区崇山中路103号咨询电话：12333 62161771 单位参保业务：在皇姑地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在皇姑区的人员。沈河分局：沈河区西顺城街51号咨询电话：62421703单位参保业务：在沈河、大东、北站地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈河、大东区的人员。东陵分局：浑南新区银卡东路6号咨询电话：23770016单位参保业务：在东陵、浑南新区、南湖地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在东陵、浑南新区的人员。铁西分局：铁西区重工街12路咨询电话：62324578单位参保业务：在铁西、于洪、张士地税分局报税的参保单位灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在铁西、于洪区的人员。和平分局：和平区北二路69号咨询电话：64662201单位参保业务：在和平地税分局报税的参保单位灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在和平区的人员。沈北分局：沈北新区金星街44号咨询电话：89862600单位参保业务：在沈北新区地税报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈北新区的人员。沈北分局蒲河办理部：农业高新技术开发区人和街126-14号咨询电话：898626