医院感染诊断课件

医院感染诊断 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 医院感染定义 WHO医院感染定义 病人在医院获得不同于入院原因的感染 感染发生在医院或其他卫生保健机构 此感染在入院时尚未发生 也不处于潜伏期 包括在医院获得出院后才显示的感染 医疗机构中工作人员的职业性感染也属于医院获得性感染 探视和陪护者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也是医院感染 医院感染诊断原则 下列情况属于医院感染1 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 2 本次感染直接与上次住院有关 医院感染诊断原则 3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 医院感染诊断原则 4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 TB杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 不属于医院感染 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘等 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 医院感染主要依据临床诊断 力求作出病原学诊断 1 住院获得 出院发病常见于 住院期间获得病毒感染 出院时处于窗口期 出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体 无植入物发生手术后30天内的手术切口感染 诊断当中的几点说明 诊断当中的几点说明 有植入物一年内发生的与手术有关的切口 器官或腔隙感染 泌尿系插管七天之内 肺炎72小时之内静脉炎48小时之内 诊断当中的几点说明 经产道分娩 外阴侧切或缝合伤口于产后2周内感染自然分娩24小时后出院 一周内发生的急性盆腔炎早孕流产 中孕引产 分娩后一周内发生的子宫内膜炎 2 潜伏期 传染病要最长潜伏期 3 输液反应与医院感染鉴别 出现输液反应 6小时内体温恢复正常 症状消除 为热原反应 不算医院感染 如10小时后高热不退 血常规WBC计数 或血培养 应考虑医院感染 诊断当中的几点说明 诊断当中的几点说明 4 在原有感染基础上 出现其他部位新的感染 肺炎 败血症 属新的医院感染 5 迁徙灶不算医院感染 败血症后在远隔器官或组织形成病灶 如肝 肾 盆腔等部位出现继发脓肿 6 潜在性感染激活 人体首次感染泡疹病毒 结核等 一般不发病 细菌或病毒在体内潜伏下来 当免疫功能低下或在某些诱因的激发下 如创伤 放射治疗 使用激素等 病原体重新活动起来 引起机体组织损伤 诊断当中的几点说明 7 宫内感染与新生儿感染鉴别 宫内感染院内感染一般反应差一般反应好口鼻腔分泌物涂片脓球 涂片脓球 脐带血IGM 20mg dLIGM 出生后48小时内出现明显出生48小时以后出现临床症状和体征临床症状和体征 8 慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染 如慢性兰尾炎 慢性胆囊炎 慢性阴道炎等 诊断当中的几点说明 各部位医院感染诊断 发热 体温 38C0 超过2天 并伴有上呼吸道急性炎症表现 临床诊断基础上 咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原菌 有荚膜的细菌或酵母样菌 上呼吸道感染 下呼吸道感染 有明显的临床症状和体征诊断并不难 但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染 稳定期必须在半月以上 X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变 复发复燃均不算医院感染 病原体培养 严格筛选痰标本 镜检涂片鳞状上皮细胞25个 低倍视野 连续两次分离出相同病原体 痰细菌定量培养病原菌数 因标本来源不同其结果要求各异 标本来源病原菌结果咳痰 106 ml纤维支气管镜或人工气道 105 ml支气管肺泡灌洗 104 ml防污染标本刷或防污染支气管肺泡灌洗 103 ml 下呼吸道感染 说明 病人同时有上 下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染 病变局限于气道者 为医院感染气管炎或支气管炎 出现肺实质炎症为医院感染肺炎 包括肺脓肿 报告时分别标明 下呼吸道感染 不发热 肺部可听见罗音 要与心衰鉴别 系统性红斑狼疮多累及呼吸系统 临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征 X光片有显示 不算医院感染 经激素等治疗控制后再出现肺炎表现 应列为医院感染 肺炎鉴别诊断 胸部肿瘤接受放疗的患者 放疗1 2月内 在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤 表现炎性反应 称放射性肺炎 不算医院感染 肺炎鉴别诊断 呼吸机相关肺炎 在医院感染中的患病率高达6 52 多见于ICU中行气管插管并使用呼吸机的患者 病原体为多重耐药的条件致病菌感染途径 口咽部细菌定植的吸入 胃肠道细菌逆向定植 污染的呼吸机或附件 污染的手 污染气溶胶吸入 沿插管管壁或气道间隙移行 WHO 呼吸机相关肺炎 临床表现 发热 咳嗽 脓痰 肺部X线改变 肺部感染体征 辅助诊断 支气管灌洗 保护性支气管刷标本的细菌学的支持 WHO 临床表现 发热 胸痛 胸水常规 外观呈脓性 渗出液 白细胞计数 1000 106 L 胸水细菌培养或涂片可见细菌 胸膜腔感染 说明 临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染 如并发肺炎 支气管胸膜瘘 肝脓肿等 不算医院感染 结核性胸膜炎并发结核性脓胸不算医院感染 肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告 另加扩号标明脓胸 胸膜腔感染 符合下列三条之一即可进行临床诊断 静脉穿刺部位有脓液排出 或有弥散性红斑 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致 经血管介入性操作 发热 38C0 局部有压痛 无其它原因可解释 国内标准 血管相关性感染 病原学诊断 导管尖端 5公分 培养细菌数 15cfu 平板 从穿刺部位抽血定量培养 细菌数 100cfu ml 或细菌数相当于对侧同时取血培养的4 10倍 或对侧同时取血培养出同种细菌 血管相关性感染 血管相关性感染常见的有败血症 动静脉炎 皮肤软组织感染 病人有发热 导管尖端培养细菌数 15cfu 平板 血培养阳性 诊断为败血症 动静脉炎计入心血管感染 血管局部软组织有红肿 压痛或有脓性渗出物 属皮肤软组织感染 血管相关性感染 血管内导管相关性血流感染 CRBSI 如果ICU中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是5 3 1000导管日 那么美国ICU每年大约有80 000例中心静脉导管相关性血液感染发生 美国CDC推荐用每1000个中心静脉导管日的导管相关性血液感染数来描述CRBSI的感染率 美国CDC 血管内导管相关性血流感染 导管相关性血流感染常见病原体凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌革兰氏阴性肝菌 美国CDC 血管内导管相关性血流感染 定义 如果血液感染发生前48小时在使用中心静脉通路 则血液感染被认为与中心导管有关 如果感染发生和导管应用的时间间隔 48小时 那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关 美国CDC 导管相关性血流感染诊断 临床表现 发热 寒颤和 或血压降低 除了导管外没有其他明显的感染源 血培养阳性 至少一套 一套采血量20ML 需氧和厌氧各10ML 一般2 3套 外周静脉血培养阳性 带有血管内导管的病人出现菌血症或真菌血症 美国CDC 导管相关性血流感染诊断 具备如下一项 定量 102CFU 导管段 或半定量 15CFU 导管段 方法 从导管段和外周血分离出同一种致病菌 种类和抗生素图谱 中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养 两者细菌浓度比例 5 1 来自导管血培养的菌量至少5倍于外周静脉血培养 中心静脉导管血标本比外周静脉血标本阳性报警时间早2小时以上 来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟 美国CDC 导管相关性血流感染诊断 如果一套或多套血培养阳性 且导管尖端培养阳性 两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌 提示可能为CRBSI 如果一套或多套血培养阳性 导管尖端培养阴性 不能确定为CRBSI 但如果分离出金葡菌或念珠菌 又无其他感染证据 提示CRBSI 但确认需要额外的血培养阳性且是同种菌 美国CDC 导管相关性血流感染 如果血培养阴性而导管尖端培养阳性 提示为导管定植菌或采集标本时污染 不支持CRBSI 有隧道的中心静脉导管细菌培养 菌落数在100CFU以上可以诊断CRBSI 如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性 不太可能是CRBSI 美国CDC 导管相关性感染 导管细菌局部定植 导管中心 导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长 15CFU 导管出口局部感染 导管出口部位有2cm内的红肿或硬块 没有伴随血液感染 没有化脓 血管感染 隧道感染 触痛 红肿或 2cm的硬块 从插管位置沿着隧道式导管皮下走行 没有伴随血液感染 美国CDC 说明 入院时有经血液培养证实的脓毒症 入院后血培养又培养出新的非污染菌 医院脓毒症过程中又出现新的非污染菌 均属另一次医院感染脓毒症 脓毒血症 若血培养为常见皮肤菌 如凝固酶阴性葡萄球菌 类白喉杆菌 肠杆菌等 须不同时间采血 连续两次或多次培养阳性 血培养多种菌生长 一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症 脓毒血症 输血相关感染 常见的有病毒性肝炎 艾滋病 巨细胞病毒感染 疟疾 弓型体病等 临床诊断 符合下列3条之一即可诊断 急性腹泻每天3次以上 连续2天 或1天水泻5次以上者 急性腹泻 便常规镜检白细胞 10个 高倍视野 急性腹泻伴有发热 恶心 呕吐 腹痛等 感染性腹泻 病原学诊断 常规镜检 便培养 电镜检出肠道病原体或从血液 粪便中检出病原体的抗原或抗体 感染性腹泻 说明 应排除诊断治疗原因 基础疾病 慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻 感染性腹泻 近期 指一周内 曾应用或正在应用抗生素 出现腹泻 可伴有大便性状发生改变 并合并下列情况之一者 发热 38C0 腹痛或腹部压痛 反跳痛 周围血WBC增高 病原学检查 大便涂片染色球杆比例失调或培养发现有意义的优势菌群 细菌毒素测定证实 抗菌药物相关性腹泻 说明 应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作 原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染 腹腔内组织感染 腹水不易消除 出现腹痛 压痛或反跳痛 腹水常规检查白细胞 200 106 L 中性粒细胞 25 腹水细菌培养阳性 腹水感染 1 细菌性脑膜炎 脑室炎 发热 颅高压症状 脑膜刺激征阳性 脑脊液检查WBC轻中度增高 脑脊液涂片或培养可见病原菌 特点 用抗生素显效 4小时不输液 脑脊液检查糖量降低 中枢神经系统感染 2 颅内脓肿 包括脑脓肿 硬膜下和硬膜外脓肿等 发热 颅高压症状 颅内占位体征 结合CT扫描 核磁共振等检查 3 椎管内感染 包括硬脊膜下和脊髓内脓肿 此类医院感染不多见 中枢神经系统感染 说明 并发脑膜炎的椎管内感染归入细菌性脑膜炎统计 应排除败血症的转移性病灶或脊柱极其临近部位炎症的扩散所致 中枢神经系统感染 1 临床症状和体征 患者出现尿道刺激症状 或有下腹触痛 伴有或不伴有发热 2 尿检WBC数 男性 5个 高倍视野 女性 10个 高倍视野 3 病原菌 根据标本采集方法不同 不同种类细菌标准也不一样 泌尿系统感染 标本来源G 球菌G 杆菌清洁中段尿或导尿留取 104cfu ml 105cfu ml 非留置导尿 无症状菌尿症 一周内 104cfu ml 105cfu m有内镜检查或插管史 耻骨联合上膀胱穿刺 103cfu ml 103cfu ml新鲜尿液标本离心后用相差显微镜检查 在30个视野中有半数视野见到细菌 泌尿系统感染 说明 非导尿或穿刺留取的尿液标本 细菌培养结果为两种或两种以上细菌 应考虑有污染可能 需重新留标本送检 尿标本应及时送检 若在室温下放置超过2小时 即使培养结果细菌数 104cfu ml或 105cfu ml 亦不作为诊断依据 应重新留取标本送检 泌尿系统感染 泌尿系统感染 注意 女性患者尿液中细菌数 105cfu ml 先排除阴道炎 再考虑泌尿道感染 尿培养霉菌阳性 但无临床症状 不算医院感染 但重新送检尿标本 连续两次以上培养阳性应诊断 尿中培养出L型细菌 只算一次感染 泌尿道感染 80 的感染与留置膀胱导管有关 比其他医院感染发病率高 常导致菌血症和死亡 尿培养定量检查阳性 细菌至少大于105cfu ml 伴或不伴临床症状 WHO 包括表浅手术切口感染 深部手术切口感染和器官感染 无植入物手术 感染发生于术后30天内 有植入物手术 如人工心脏瓣膜 人造血管 人工关节等 术后一年内发生与手术有关的深部软组织或器官的感染 手术切口自然裂开常见原因 技术问题 腹压增高 脂肪液化 感染 手术部位感染 说明 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 不属于医院感染 引流管口感染不属于切口感染 归入皮肤软组织感染 手术切口浅部和深部均有感染时 仅报告深部感染 经切口引流所致器官或腔隙感染 不须再次手术者 应视为深部切口感染 手术部位感染 术后手术切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物 伤口周围出现脓肿或蜂窝组织炎 WHO 手术部位感染 具有皮肤软组织感染的临床症状和体征 局部红肿热疼或出现脓性分泌物 无其他原因解释 注意 有细菌定植 无皮肤软组织感染的临床症状和体征 不算医院感染 皮肤软组织感染 褥疮分为瘀血期 炎症浸潤期和溃疡期 局部有炎性表现 同时有脓性分泌物为褥疮感染 褥疮感染 医院感染暴发诊断原则 1 医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 2 医院感染流行 是指某医院 某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平 3 医院感染流行趋势 是指在某医院 某科室的医院感染病例数增加快 短期内不能控制 医院感染暴发及流行趋势定义 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内出现3例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 可疑暴发及诊断 医疗机构经调查证实发生以下情形时 应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 所在