读书报告合并免疫抑制的急性呼衰患者应用无创通气的随机对照研究李骥伟

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科李骥伟 读书报告 合并免疫抑制的急性呼衰患者应用无创通气的随机对照研究 1 LemialeV etal EffectofNoninvasiveVentilationvsOxygenTherapyonMortalityAmongImmunocompromisedPatientsWithAcuteRespiratoryFailure ARandomizedClinicalTrial JAMA 2015Oct7 1 9 2 PatelBK etal JAMA 2015Oct7 1 2 研究背景 近年来免疫抑制引发急性呼吸衰竭呈稳步上升趋势 病死率较高 40 90 有创通气的应用存在诸多并发症 往往预示较差预后 1 VAP2 ICU获得性肌无力3 静脉血栓栓塞4 瞻望及认知功能障碍 1 AzoulayE etal IntensiveCareMed 2014 40 8 1106 1114 2 AzoulayE etal JClinOncol 2013 31 22 2810 2818 研究背景 1 HilbertG etal NEnglJMed 2001Feb15 344 7 481 7 研究背景 1 HilbertG etal NEnglJMed 2001Feb15 344 7 481 7 研究背景 1 AntonelliM etal JAMA 2000 283 2 235 241 研究背景 无创通气可作为合并免疫抑制的急性呼衰患者一线治疗措施 研究目的 针对合并免疫抑制的急性呼吸衰竭患者 探讨早期应用无创通气是否可改善预后 研究方法 时间 2013年8月 2015年7月地点 法国及比利时28家医院ICU入选标准 1 年龄 18周岁2 急性低氧性呼吸衰竭 FiO20 21 PaO230bpm 静息时呼吸窘迫 起病1mg kg d 排除标准 1 存在NIPPV禁忌症2 合并II型呼吸衰竭 PaCO2 50mmHg 3 血流动力学不稳定 肾上腺素 去甲肾上腺素应用 0 3 g kg min4 心源性肺水肿5 心肌梗塞 急性冠脉综合征6 认知障碍 Glasgow评分 13 7 拒绝气管插管 研究方法 干预措施 氧疗组 氧疗方式由临床医生决定 传统氧疗 高流量氧疗 1 NIPPV的应用 插管前 气管镜 支气管肺泡灌洗无创组 BiPAP模式1 IPAP 潮气量 7 10mL kg2 EPAP 初始2 10cmH2O3 根据氧合调整FiO2及EPAP SpO2 92 4 应用NIPPV4小时为一周期 1session 两个周期之间停用NIPPV1小时5 一个周期后若呼吸窘迫得以缓解 则停用NIPPV 研究方法 其他干预措施 气管插管 1 血流动力学不稳定 肾上腺素 去甲肾上腺素应用 0 3 g kg min2 心跳骤停 心肌梗塞3 严重意识障碍 Glasgow评分0 6 研究方法 研究终点 主要研究终点 28天病死率次要研究终点 1 气管插管2 第3天SOFA评分3 ICU获得性感染4 机械通气时间5 住ICU时间 研究结果 2人插管 5人插管9人不耐受 无创通气 a 第一天 8hb 第二天 6hc 第三天 5h 研究结果 血液系统恶性肿瘤 n 238 63 6 白血病 淋巴瘤实体瘤 n 79 21 1 肺癌器官移植 n 24 6 4 肾移植药物相关免疫抑制 n 33 8 8 研究结果 研究结果 研究结果 研究结果 研究结果 研究结果 两组共155例患者进行气管插管 28天病死率为49 7 77 155 无创组为52 1 38 73 氧疗组为47 6 39 82 P 58两组共141例患者应用经鼻高流量 无创组28天病死率为25 4 15 60 氧疗组为32 1 26 81 P 36 讨论 病死率较以往研究 氧疗组病死率显著下降预计氧疗组病死率基线水平为35 限制了研究发现病死率差异的把握度 1 HilbertG etal NEnglJMed 2001Feb15 344 7 481 7 较以往研究 本研究病情较轻 未提及SAPS评分 讨论 AntonelliM etal JAMA 2000 283 2 235 241 LemialeV etal JAMA 2015Oct7 1 9 对照组氧疗方式的选择 2 5应用经鼻高流量 讨论 1 FratJP etal RespirCare 2015Feb 60 2 170 8 NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭1 PEEP 肺泡复张2 压力支持 减少呼吸肌肉做功3 研究提示 NIPPV至少需要10cmH2O的PEEP才能显著改善PaO2 FiO24 治疗效果受漏气及患者耐受性等方面影响 讨论 1 L HerE etal Physiologiceffectsofnoninvasiveventilationduringa