支气管哮喘诊治课件

支气管哮喘诊治 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种气道慢性炎症是由嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参与的炎症性疾患 气道高反应性增加 可逆性气流受限 表现为 反复发作的喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状 常在夜间或清晨发作加剧 伴可逆性气流受限 可经治疗缓解或自行缓解 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道反应性增加的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷 咳嗽 诊断哮喘 肺功能 直接评价气流受限 支气管舒张可逆试验 峰值流速早晚变异率 20 间接评价气道高反应性 气道激发试验 运动激发的气道反应性 儿童 GlobalInitiativeforAsthma 诊断哮喘 其它指标 血嗜酸细胞计数血清IgE 一般不用来诊断 皮肤过敏原实验对发现过敏原很有帮助RAST 痰诱导嗜酸细胞计数偶尔用来诊断哮喘 X光胸片排除其它疾病 慢阻肺 症状 吸烟史 肺功能 AHR 乙酰甲胆碱 运动后 喘息呼吸困难 休息或运动时 胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2 激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩 哮喘 咳嗽 痰呼吸困难 伴随运动 喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入 2 激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩 鉴别诊断 哮喘分期 急性加重期慢性持续期缓解期 哮喘严重度的分级 严重度分级治疗前的临床特征 症状 夜间症状 FEV1或PEF 第4级严重持续 第3级中度持续 第2级轻度持续 第1级间歇发作 症状持续 体力活动受限 每日有症状 发作影响活动和睡眠 每周1次 但 每天1次 每周1次发作间期无症状 PEF正常 频繁 每周1次 每月2次 每月2次 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 病人只需具备某级严重度的特点之一就足以将其放入该级中 全球哮喘防治创议 速效吸入型 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效 2激动剂 长期预防药物 GINA 2002 哮喘用药原则 支气管扩张剂 不逆转气道炎症 气道高反应性 主要用于缓解症状抗炎药物 是目前最有效的哮喘控制药物糖皮质激素是最强的抗炎药 2002GINA推荐哮喘用药第一级 成人 缓解药物 按需使用的速效吸入型 2激动剂 每天不超过3 4次 一旦症状得到控制并维持至少3月 即可尝试逐渐规律减量 2002GINA推荐哮喘用药第二级 成人及5岁以上儿童 缓解药物 按需使用的速效吸入型 2激动剂 每天不超过3 4次 一旦症状得到控制并维持至少3个月 即可尝试逐渐规律减量 2002GINA推荐哮喘用药第三级 成人 缓解药物 按需使用速效吸入型 2激动剂 每天不超过3 4次 一旦症状得到控制并维持至少3个月 即可尝试逐渐规律减量 2002GINA推荐哮喘用药第四级 成人 缓解药物 按需使用速效吸入型 2激动剂 每天不超过3 4次 一旦症状得到控制并维持至少3个月 即可尝试逐渐规律减量 在任何一级中 当哮喘的控制得到改善并维持至少3个月时 可以考虑逐步减量以最小的维持量达到哮喘的控制 1 糖皮质激素 最有效的抗炎药物主要机理 干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对 2激动剂的反应性常用药物 吸入型 a 布地奈德 普米克 b 丙酸倍氯米松 必可酮 c 丙酸氟替卡松 辅舒酮 其中a 和c 的全身不良反应较小 常用药物 吸入皮质激素的其他副作用 主要见于老年病人 吸入剂量 800ug 天 皮肤变薄和容易挫伤 口腔鹅口疮 2 5 病人 同用抗生素时更严重 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率 声音嘶哑 5 病人 作用机理 舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放具体药物 特布他林 喘康速 博利康尼 沙丁胺醇 万托林 美喘清用法 吸入 雾化 口服不良反应 心悸 骨骼肌震颤 低血钾 2 2受体激动剂 作用机理 舒张支气管平滑肌强心利尿兴奋呼吸中枢增加呼吸肌耐力低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法 口服 静脉注射特点 1 治疗窗窄 个体差异大2 安全有效血药浓度为6 15mg L3 喹诺酮 大环内酯类等药物影响其代谢 3 茶碱 作用机理 降低迷走神经张力 舒张支气管具体药物 溴化异丙托品溴化泰乌托品 长效M3 特点 1 比 2受体激动剂作用2 起效慢3 不易产生耐药 4 抗胆碱药物 5 其它 抗炎 抗组织胺药物 色甘酸钠 曲尼司特 开瑞坦 仙特敏2 白三烯调节剂3 肝素 硫酸镁 利多卡因 碳酸氢钠 支气管哮喘的未来展望 支气管哮喘的未来研究将在遗传基因 无症状性哮喘的界定 气道炎症指标的检测 新型平喘药物研究 炎症介质拮抗剂 免疫抑制剂 细胞因子抑制剂