第三篇 体格检查 第六章 腹部检查 第二节

作者 段志军 单位 大连医科大学附属第一医院 第六章 腹部检查 第一节腹部的体表标志与分区 第二节视诊 第三节听诊 第四节叩诊 第五节触诊 第六节腹部常见疾病的主要症状和体征 视诊 第二节 重点难点 蛙腹 尖腹的临床意义 腹壁静脉曲张血流方向的判断方法 胃肠型和蠕动波的临床意义 腹部视诊的主要内容 腹部膨隆 凹陷的常见病因 腹壁静脉曲张的意义 Grey Turner征和Cullen征 腹式呼吸的表现及临床意义 1 嘱被检查者排空膀胱 低枕仰卧位 暴露全腹 双手自然置于身体两侧2 躯体其他部分遮盖 注意保暖3 医生站于病人右侧4 光线充足温和 从前侧方射入视野 必要时沿切线方向视诊5 自上而下 诊断学 第9版 视诊的注意事项 正常腹部外形1 腹部平坦健康正常成年人平卧时 前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹 坐起时脐以下部分稍前凸 2 腹部饱满肥胖者或小儿 尤其餐后 腹部外形较饱满 前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面 3 腹部低平消瘦者及老年人 因腹壁皮下脂肪较少 腹部下陷 前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面 诊断学 第9版 一 腹部外形 一 腹部膨隆 二 腹部凹陷 诊断学 第9版 一 腹部外形 平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面 外观呈凸起状 称腹部膨隆 abdominaldistension 一 腹部膨隆 1 腹腔积液 腹水 ascites 蛙腹 frogbelly 腹水病人平卧位时腹壁松弛 液体下沉于腹腔两侧 致腹部外形呈扁而宽 称为蛙腹 尖腹 apicalbelly 腹膜有炎症或肿瘤浸润时 腹部可呈尖凸形 称为尖腹 诊断学 第9版 1 全腹膨隆 一 腹部外形 一 腹部膨隆 2 腹内积气 胃肠道内积气 见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹 气腹 pneumoperitoneum 见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹 3 腹内巨大肿块 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤 诊断学 第9版 1 全腹膨隆 一 腹部外形 一 腹部膨隆 当全腹膨隆时 为观察其程度和变化 常需测量腹围 方法 病人排尿后平卧 用软尺经脐绕腹一周 测得的周长即为腹围 脐周腹围 通常以厘米为单位 还可以测其腹部最大周长 最大腹围 同时记录 定期在同样条件下测量比较 可以观察腹腔内容物 如腹水 的变化 诊断学 第9版 1 全腹膨隆 一 腹部外形 一 腹部膨隆 诊断学 第9版 2 局部膨隆脏器肿大 腹内肿瘤或炎性肿块 胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等 1 上腹中部膨隆 常见于肝左叶肿大 胃癌 胃扩张 如幽门梗阻 胃扭转 胰腺肿瘤或囊肿等 2 右上腹膨隆 常见于肝肿大 肿瘤 脓肿 淤血等 胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等 3 左上腹膨隆 常见于脾肿大 结肠脾曲肿瘤或巨结肠 4 腰部膨隆 常见于多囊肾 巨大肾上腺肿瘤 肾盂大量积水或积脓 5 右下腹膨隆 常见于回盲部结核或肿瘤 Crohn病及阑尾周围脓肿等 6 左下腹膨隆 见于降结肠及乙状结肠肿瘤 亦可因干结粪块所致 一 腹部外形 一 腹部膨隆 诊断学 第9版 2 局部膨隆脏器肿大 腹内肿瘤或炎性肿块 胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等 腹壁与腹腔内肿块的鉴别平卧使病人从枕上抬头 使腹壁肌肉紧张 如肿块更加明显 说明是在腹壁上 反之不明显或消失 说明肿块在腹腔内 被收缩变硬的腹肌所掩盖 一 腹部外形 仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面 称腹部凹陷 abdominalconcavity 二 腹部凹陷 诊断学 第9版 1 全腹凹陷消瘦和脱水者舟状腹 scaphoidabdomen 严重全腹凹陷时 前腹壁凹陷几乎贴近脊柱 肋弓 髂嵴和耻骨联合显露 使腹外形如舟状 称舟状腹 常见于结核病 恶性肿瘤等慢性消耗性疾病 舟状腹 一 腹部外形 二 腹部凹陷 诊断学 第9版 2 局部凹陷较少见 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致 还可见于白线疝 腹直肌分裂 切口疝 一 腹部外形 1 男性及小儿以腹式呼吸为主 而成年女性则以胸式呼吸为主 2 临床意义 1 腹式呼吸减弱 腹膜炎症 腹水 急性腹痛 腹腔内巨大肿物或妊娠 2 腹式呼吸消失 胃肠穿孔或膈肌麻痹 3 腹式呼吸增强 癔症或胸腔疾病 诊断学 第9版 二 呼吸运动 腹式呼吸 1 正常人不明显 诊断学 第9版 三 腹壁静脉 2 腹壁静脉曲张 见于门静脉阻塞 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞 3 腹壁静脉的血流方向 1 正常腹壁血流方向 脐以上向上 脐以下向下 2 门静脉阻塞 以脐为中心流向四方 3 下腔静脉阻塞 向上 4 上腔静脉阻塞 向下 门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向 诊断学 第9版 门静脉高压显著时 于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射 形如水母头 caputmedusae 常在此处听到静脉血管杂音 三 腹壁静脉 检查静脉血流方向手法示意图 诊断学 第9版 三 腹壁静脉 1 正常人腹部一般看不到胃肠型及蠕动波 2 胃肠道发生梗阻时 梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起 可显出各自的轮廓 称为胃型或肠型 gastralorintestinalpattern 当伴有该部位的蠕动加强时 可以看到蠕动波 peristalsis 3 肠梗阻与蠕动波 1 小肠梗阻 蠕动波多见于脐部 严重梗阻时可出现多层梯形肠型 并可见明显的肠蠕动波 听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调 2 结肠远端梗阻 宽大的肠型多位于腹部周边 同时盲肠多胀大成球形 随每次蠕动波的到来而更加隆起 4 肠麻痹与蠕动波蠕动波消失 诊断学 第9版 四 胃肠型和蠕动波 1 皮疹发疹性高热疾病或某些传染病 药物过敏 带状疱疹 2 色素肾上腺皮质功能减退 格雷特纳征 库伦征 多发性神经纤维瘤 诊断学 第9版 五 腹壁其他情况 3 腹纹白纹 妊娠纹 紫纹 4 瘢痕阑尾 胆囊手术 脾切除术 5 疝腹部疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝 8 上腹部搏动腹主动脉瘤 肝血管瘤 右心室搏动 6 脐部脐尿管未闭 化脓性或结核性炎症 癌肿 7 腹部体毛皮质醇增多症 肾上腺性变态综合征 腺垂体功能减退症 黏液性水肿 脐疝 格雷特纳征 Grey Turnersign 腰部 季肋部和下腹部皮肤呈蓝色 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致