急危重症患者的血流动力学监测课件

急危重症患者的血流动力学监测 北京协和医院重症医学科陈秀凯 NiCO CCO LiDCO PiCCO Monitor PAC 血流动力学理念 分析作用力 流量 容积三方面因素分析循环系统中血液运动的规律性定量 动态 连续的测量和分析反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导血流动力学理论的理解是基础 STARLING定律与ABC理论 PAWP CI A B C D 血流动力学监测的常用手段 神志精神状态心率血压尿量CVPScVO2ORSVO2PAWPCOGEDISVRIEVLWI 血流动力学监测的目标 最终目标 维持满意的CO血流动力学监测的直接目的调整循环中的3个主要因素前负荷 需不需输液输多少液能不能输液后负荷 血管活性药心肌收缩力 正性肌力药的使用 病例 女 28岁 腹痛 发热3天 诊所静脉输入诺氟沙星 腹痛 皮疹3天 急诊尿常规提示尿路感染 停用原药 改为西力欣 病情迅速恶化 MODSMAP40mmHgHR 130bpm 频发室早呼吸 SpO2 90 窒息 恶心呕吐昏迷 GCS评分5分 拟诊 过敏性休克肾上腺素泵入 地塞米松静脉注射 PUMCH ICU 早期目标指导治疗 BP100 70mmHg E1 1ug kg minNE0 5ug kg min 收入ICU RiversE NguyenB HavstadS etal Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock NEnglJMed2001 345 1368 1377 入室 入ICU时情况 BP100 70mmHg E1 1ug kg minNE0 5ug kg min CVP14mmHgVT400ml f16bpmPEEP8cmH2OFiO2100 SpO295 心肌酶CK384U LCKMB25 7ug LcTnI21 24ug LPH7 18 PCO229 8mmHgPO2104mmHg cLac18mmol L BE 13 7mmol L ScVO261 入室 急诊 CVP14mmHg低血容量性休克或容量不足 还需继续补液吗 PEEP8cmH2OFiO2100 SpO295 还能继续补液吗 心肌酶CK384U LCKMB25 7ug LcTnI21 24ug L心源性休克 肾上腺素加量 加多巴酚丁胺 感染性休克 有证据吗 去甲肾上腺素加量 过敏性休克 肾上腺素加量 进一步的监测 怎么监测 本病例监测的主要要求 了解前负荷状态心功能或心肌收缩力外周血管的阻力血管外肺水 PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成 用于更有效地进行血流动力和容量治疗 使大多数病人不必使用肺动脉导管 弹丸注射 肺 PiCCO导管如 股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水 8 C 或室温盐水 24 C A 热稀释参数 血管外肺水的测定 当EVLW增加 100 时 胸片才会发生改变BongardFS Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感HelperinBD Chest1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时 医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldetal Chest1999 血流动力 容量管理决策树 CI l min m2 GEDI ml m2 orITBI ml m2 ELWI ml kg slowlyresponding 3 0 3 0 700 850 700 850 700 850 700 850 ELWI ml kg GEDI ml m2 orITBI ml m2 CFI 1 min orGEF 10 10 10 10 10 10 10 10 V V V V Cat Cat OK V 700 850 700 800850 1000 4 5 25 5 5 30 4 5 25 700 800850 1000 Cat 5 5 30 700 850 700 800850 1000 700 800850 1000 10 10 10 10 V V 增加容量 慎重 V 减少容量 Cat 儿茶酚胺 心血管药物 SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人 700 850 10 OptimisetoSVV 10 10 10 测量结果 目标 治疗 1 2 不承诺完全合乎您的临床实践 10 10 10 10 PiCCO参数分类 容量 前负荷参数 胸腔内血容积ITBV全新舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PVV流量 后负荷参数 心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心率HR动脉压AP心肌收缩力参数 全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx肺相关参数 血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI PiCCO简单的建立方法 原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管 T型管 和注射液温度电缆穿刺股动脉连接PiCCO机器或插件 PiCCOplus连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 2020 2 26 治疗 4 准备行CVVH 1 尝试扩容 胶体约200ml 2 调整血管活性药 PUMCH ICU 3 给予激素 氢化可的松100mg 2020 2 26 利尿 强心 PUMCH ICU 2020 2 26 PUMCH ICU 41岁 男性栓下肢间隙综合征T39 HR102 min BP65 50mmHg入院第一天15L液体复苏 Saugeletal ScandinavianJournalofTrauma ResuscitationandEmergencyMedicine2010 18 38 血流动力学不等于各种导管与设备 血流动力学无处不在血流动力学监测是连续的过程监测的方法不等于血流动力学没有导管的监测需要对有导管监测的理解 入ICU前 男 56岁 2010 4 8以急性白血病入院4 12日开始化疗4 13至19WBC2 04 0 19X109 LNEUT0 77 0 00109 LPLT3 25X109 L4 20日4 20寒战 T39 BP60 30mmHg10 51寒战 发热 一过性意识丧失头颅CT未见颅内出血病灶留置右股静脉导管快速补液扩容DOPA NE泵入美罗培南 万古霉素 入室情况 4 2019 00呼吸困难 气管插管 转入ICU全身广泛皮疹及出血点 口鼻及股静脉穿刺点渗血血压103 60mmHg Dopa16NE1 6ug kg m WBC0 37X109 L 中性比为0 Hgb 4 5g L PLT8X109 L血气PH7 34PCO223mmHg PO2106mmHg Lac7 6mmol L感染性休克合并低血容量性休克 两种休克的复苏无有创的血流动力学监测 PLT8X109 L APTT延长3倍左右 补充PLT和血浆效果欠佳锁骨下 颈静脉穿刺风险大放置PiCCO导管风险大血压 心率 尿量 乳酸 心肌酶 血流动力学改善至4月22日6 00 RBC12U 血浆1200ml 血小板2U凝血酶原复合物1200U纤维蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA BP110 65mmHgLac2 0mmol L 新近的研究 CFI等参数临床意义的验证被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测监测大循环与微循环的关系AKI ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比 CFI的临床意义 Jabot J et al CritCareMed2009 37 2913 2918 Jabot J et al CritCareMed2009 37 2913 2918 CFI的临床意义 passivelegraising PLR andvolumeexpansion TofindtherelationshipbetweenmacrocirculationandmicrocirculationPatientsseveresepsisorsepticshock25mechanicallyventilatedeligibleforVEinthefirst24hoftheiradmission Pottecher J Deruddre S TeboulJean Louis Bothpassivelegraisingandintravascularvolumeexpansionimprovesublingualmicrocirculatoryperfusioninseveresepsisandsepticshockpatients IntensiveCareMed Conclusion Inpreload responsivepatientswithseveresepsisandsepticshockpatientsduringthefirst24hoftheirICUstay bothPLRandVEimprovedsublingualmicrocirculatoryperfusion AtthelevelofVEusedinthestudy changesinmicrocirculationwerenotexplainedbychangesinrheologicfactorsorchangesinMAP DifferentmechanismswereimplicatedintheregulationofmicrovascularperfusionandinthechangesinCO AssessmentofRBFresponsivenesstofluidorvasopressorchallenges DeruddreS Renalarterialresistanceinsepticshock IntensiveCareMed2007 33 1557 1562 EffectsofincreasingMAPwithNEontherenalRI Universityteachinghospital11patientswithsepticshockMAPatsuccessively65 75 and85mmHg NEtitrated HemodynamicparametersandrenalfunctionvariablesDopplerultrasonographytoassesstherenalresistiveindex DeruddreS Renalarterialresistanceinsepticshock IntensiveCareMed2007 33 1557 1562 RESULTS DeruddreS Renalarterialresistanceinsepticshock IntensiveCareMed2007 33 1557 1562 Copyright 2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply Mullens W etal JAmCollCardiol2009 53 589 596 RelativeContributionsofCVPandCItoGFRatTimeofPACRemoval Copyright 2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply Mullens W etal JAmCollCardiol2009 53 589 596 ROCCurvesforCVPandCIonAdmissionfortheDevelopmentofWRF Copyright 2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmay