【医学课件大全】多脏器功能不全综合征（mods）

多脏器功能不全综合征 MODS 成都中医药大学附属医院急诊科王筠 一 概论 多系统器官功能不全综合征 MODS 是指在严重感染 创伤 包括烧伤 大手术 病理产科及心肺复苏后等状态下 机体同时或相继发生两个或两个以上器官系统功能衰竭的临床综合征 MODS既包括某些脏器功能完全衰竭 也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常 因此 应用MODS的命名较多系统器官功能衰竭 MSOF 可能更符合临床客观实际 MSOF是MODS病情发展的最后阶段的表现 其涉及机体内的病理变化非常广泛 除心 肺 肝 肾 脑及消化道等重要器官外 同时也影响神经系统 骨骼 肌肉 血液 内分泌系统 以及免疫网状内皮系统的功能 患者在发生MSOF前 大多脏器功能良好 发生后一经治愈 一般不留有器官的永久性损伤 也不转为慢性 因而 一些慢性病终末期 一些在发病学上互不相关的疾病 同时发生脏器功能衰竭 虽也涉及多个脏器 但不属于本综合征的范畴 MSOF在外科急诊手术后的发生率约7 一22 在腹腔感染败血症则为30 50 在内科系统感染中的发生率为12 其病死率的高低与脏器衰竭数目有关 有关报道单脏器衰竭病死率30 40 二个器官衰竭为60 三个以上器官衰竭为85 100 全身炎症反应综合征 SIRS 与多脏器衰竭的发生 发展密切相关 从SIRS过渡到MODS缺乏明确的界限 可能在SIRS的早期就出现了各种介质对多个脏器的血管内皮或其他细胞结构 如线粒体 的损伤 但临床上目前尚缺乏测定这种早期变化的方法 因此 只能宏观上认识SIRS与MODS二者的相互关系 SIRS系因感染性或非感染性 创伤 大手术 心肺复苏等 因素的打击所致的机体高代谢 高耗氧量 氧耗与氧供出现病理性依赖 高血糖 蛋白质分解代谢增强出现负氮平衡及高乳酸血症 高动力循环 高心排出量 低外周阻力 及过度的炎症反应状态 体温 38 或90次 min 呼吸 20次 min或PaC0212 109 L或 4 109 L 多种细胞因子及炎症介质失控性释放 MODS是机体炎症反应失控的结果 MODS的病因 病因较多 可分为感染性和非感染性两大类 这二类病因通过感染 炎症 坏死组织 组织缺血和再灌注五个因素引致机体SIRS的发生 在发生SIRS的基础上 延伸发展成为MODS 甚或导致MSOF 二 发病机制 一 MODS的发病环节目前认为 MODS的病因多为严重感染 组织损伤及坏死 缺血缺氧 医源性因素等 虽然MODS的病因 发病机制及诊治等问题一直是国内外医学界研究的热点课题 有关MODS的发病机制也提出了一些有价值的假说 但迄今尚未形成统一的认识 MODS是由多种病因引起的 由多种细胞因子 炎性介质参与导致全身炎症反应失控 组织氧代谢障碍 能量营养物质代谢紊乱三个基本发病环节的临床综合征 这三个基本发病环节相互交织在一起共同作用 影响 损害多个实质脏器的功能 最终导致MODS的发生 1 全身炎症反应失控2 参与全身炎症反应的炎性介质3 全身炎症反应失控的原因4 组织氧供需代谢障碍5 组织细胞能量 营养代谢障碍 二 MODS的发病过程目前对MODS的发病过程无统一认识 较一致的看法有同源性 序贯性发病过程及双相预激学说两大观点 同源性 序贯性发病过程双相预激学说 二次打击和应激过程 适用于外科 三 多脏器功能不全综合征的诊断 SIRS基础上发生MODS 又发展为MOF或MSOF的机制很复杂 但是一个统一的 动态的病理过程 临床上虽表现多种多样 一般说每个脏器的病变都可分为功能受损 衰竭早期 衰竭期3个阶段 为了早期识别 及时抢救 提高救治成功率 需要包括3阶段在内的动态诊断标准 在临床诊断时应予以注意的是 1 每一个MODS患者都有多个脏器受累 但受累脏器病情的严重程度不可能完全一致 实际上 有的脏器仅是功能受损 有的脏器是衰竭早期 有的脏器是衰竭期 为了清楚表示病情的严重程度 按评分计算 功能受损期定为1分 衰竭早期定为2分 衰竭期定为3分 2 如若两个或两个以上脏器 每个脏器评分都是1分 可评定为MODS若干脏器功能受损期 如若两个或两个以上脏器 每个脏器评分都是2分 其他脏器都是1分 可评定为MODS若干脏器衰竭早期伴若干脏器功能受损期 如若两个或两个以上脏器 每个脏器评分都是3分 其它脏器有的是2分 有的是1分 可评定为MODS若干脏器衰竭期伴若干脏器衰竭早期及若干脏器功能受损期 3 功能受损期是发生MODS的先兆 应予特别重视 它是降低病死率的关键 4 MODS病情分期诊断标准与APACHE 危重病评分系统结合应用 能较精确地评定病情的严重程度 有助于每个分期病情严重程度的分级及预后判断 5 由于小儿和老年人有其相应的生理特点 它们也有相应的脏衰诊断标准 老年多脏器功能衰竭 M0FE 是指老年人 60岁 在器官老化和患有多种慢性疾病基础上 由某种诱因激发 在短时间内出现两个或两个以上脏器序贯或同时发生衰竭的临床综合征 其主要临床特征是 病程迁延漫长 可反复发作 衰竭器官多发顺序与所患基础疾病有明显关系 因而具有一定预测性 一般多发顺序为心 肺 肾 脑 各种感染 尤其是肺部感染是引起MOFE的首要诱因 约占1 3 其次是各种性疾患急性发作 多患有各种慢性疾病 有的达10余种 以心肺疾患最常见 随脏器衰竭数目增加而病死率增加 但在发生4个以上脏器衰竭时 仍有可能救治存活 由于基础疾病多且严重 以往用药多而复杂 故治疗中矛盾多 四 多脏器功能不全综合征的治疗 一 病因治疗 二 早期脏器功能支持临床上一旦发生了MOF 才开始脏器支持治疗 常不能降低病死率 延长病人的生存 而应在MODS的早期进行 因此早期进行脏器功能支持是防治MODS的关键之一 1 早期通气支持2 早期循环支持休克是MODS发生的重要因素 早期纠正微循环灌注不足是防治MODS的重要措施 在严重创伤的急救和大手术中 或出现循环功能不全的早期表现时 均应输血 补液和加强氧供 正确应用血管活性药物如多巴胺 多巴酚丁胺等 以纠正低血容量 组织低灌注和缺氧 为减轻氧自由基损害 可在复苏中应用维生素C和E 复苏中不仅要纠正明显的代偿性休克 而且要纠正隐性代偿性休克 三 代谢支持治疗代谢支持的着眼点在保持正氮平衡 情况许可时 应尽可能通过胃肠道给予营养代