2015乙肝防治指南解读课件

2015 慢性乙肝防治指南 解读 2020 2 27 2 HBV感染过程 一 病原学 cccDNA 共价闭合环状DNA 2020 2 27 3 HBV基因组结构 一 病原学 2020 2 27 4 全球20亿曾感染HBV 慢性HBV感染者3 5亿我国属HBV感染高流行区 一般人群HBsAg阳性率为9 09 接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4 51 和9 51 HBV主要经血和血制品 母婴 破损的皮肤和黏膜及性接触传播 日常工作或生活接触一般不会传染HBV 经吸血昆虫传播未证实 二 流行病学 2020 2 27 5 免疫清除期 非活动或低复制期 再活动期 不治疗但应检测 免疫耐受 需治疗 不治疗但应检测 需治疗 HBV携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 三 自然史 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 非活动状态HBsAg携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 2020 2 27 6 2020 2 27 7 急性HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代偿期肝硬化5年病死率70 86 代偿期肝硬化5年病死率14 20 青少年和成人期5 10 12 25 5年 6 15 5年 25 30 婴幼儿期 三 自然史 2020 2 27 8 发生肝硬化的高危因素包括 病毒载量高 HBeAg持续阳性 ALT水平高或反复地波动 嗜酒 合并HCV HDV或HIV感染等 HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素 肝硬化患者发生HCC高危因素包括 男性 年龄 嗜酒 黄曲霉素 合并HCV或HDV感染 持续肝脏炎症 持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等 三 自然史 2020 2 27 9 乙型肝炎疫苗预防 自2005年6月 我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群 全程共3针 按照0 1 6个月程序 新生儿要求在出生后24hr内接种 单用疫苗阻断保护率87 8 联合HBIG保护率95 97 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年 四 预防 2020 2 27 10 意外暴露HBV后预防 血清学检测 立即检测HBsAg 抗 HBs HBV DNA ALT等 并在3和6个月内复查 主动和被动免疫 1 接种过疫苗 抗 HBs 10mIU ml 不处理 2 接种过疫苗 抗 HBs 10mIU ml 抗 HBs水平不详 未接种过疫苗 注射HBIG200 400IU 同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20 g 0 1 6个月 四 预防 2020 2 27 11 对患者和携带者的管理 诊断急性或慢性乙肝时 向疾病预防控制中心 CDC 报告 家庭成员检测乙肝 慢性HBV携带者及HBsAg携带者 随访观察 乙肝患者和携带者的传染性 主要取决于血液中HBVDNA水平 与血清ALT AST或胆红素水平无关 四 预防 2020 2 27 12 传播途径预防 严格消毒 严格防止医源性传播 注意个人卫生 不共用剃须刀和牙具等用品 进行正确性教育 对HBsAg阳性孕妇 应避免羊膜腔穿刺 并缩短分娩时间 保证胎盘的完整性 尽量减少新生儿暴露于母血的机会 四 预防 2020 2 27 13 1 乙肝五项及滴度 2 HBV DNA 基因型和变异检测 3 生化检查 肝功能 凝血 胆碱酯酶 4 肝纤维化非侵袭性检查 瞬时弹性成像 5 影像学 彩超 CT 磁共振 6 病理学诊断 G炎症S纤维化 五 实验室检查 2020 2 27 14 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 六 临床诊断 慢性乙型肝炎 隐匿性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 2020 2 27 15 介绍 乙肝实验室检查异常程度参考指标 2020 2 27 16 理想的终点 停药后HBsAg消失 伴或不伴HBsAg血清学转换满意的终点 HBeAg阳性停药病毒转阴 转氨酶正常 HBeAg血清学转换 HBeAg阴性病毒转阴 转氨酶正常基本终点 治疗期间病毒学应答 七 治疗的总体目标 2020 2 27 17 抗病毒治疗的一般适应证 HBeAg 者HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg 者HBVDNA 104拷贝 ml ALT 2 ULN 如IFN治疗 ALT 10 ULN TBIL 2 ULN对于持续HBVDNA阳性 达不到上述标准者 符合以下之一 抗病毒治疗 炎症和纤维化 2级 1 ULN ALT 2 ULN 年龄 30岁 肝穿刺活检 G2S2 无创肝硬度检查有纤维化 ALT正常 年龄 30岁 有肝硬化或HCC家族史 肝穿刺活检 G2S2 无创肝硬度检查有纤维化 有肝硬化 八 抗病毒治疗的一般适应证 2020 2 27 18 干扰素抗病毒疗效的预测因素 HBeAg阳性 治疗前高ALT水平 HBVDNA 2 108拷贝 ml 基因型A或B 基线低HBsAg水平 肝组织炎症坏死 G2 其中治疗前HBVDNA ALT水平是预测疗效的主要因素 治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要 九 干扰素治疗 2020 2 27 19 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查 生化学指标 包括ALT AST 胆红素 白蛋白及肾功能 血常规 甲状腺功能 血糖及尿常规 病毒学标志 包括HBsAg HBeAg 抗 HBe和HBVDNA的基线状态或者水平 对中年以上患者 应作心电图检查和测血压 排除自身免疫性疾病 尿人绒毛膜促性腺激素 HCG 检测以排除妊娠 十 干扰素治疗 2020 2 27 20 干扰素治疗的监测和随访 治疗过程中应检查 开始治疗后的第一个月应每1 2周检查1次血常规 以后每月检查1次直至治疗结束 生化学指标 包括ALT AST等 治疗开始后每月1次 连续3次 以后随病情改善可每3个月1次 病毒学标志 治疗开始后每3个月检测1次HBsAg HBeAg 抗 HBe和HBVDNA 其他 每3个月检测1次甲状腺功能 血糖和尿常规等指标 应定期评估精神状态 十 干扰素治疗 2020 2 27 21 干扰素的不良反应及其处理 流感样症候群 发热 寒战 头痛 肌肉酸痛等 一过性骨髓抑制 外周血中白细胞和血小板减少如NEU绝对计数 0 5 109 L PLT 25 109 L 应停药 精神异常 表现抑郁 妄想症 重度焦虑等症状 干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 其他少见不良反应 肾脏损害 心血管并发症等 十 干扰素治疗 2020 2 27 22 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证 妊娠 精神病史 未控制的癫痫 未戒断的酗酒 吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 治疗前NEU计数 1 0 109 L和PLT计数 50 109 L 相对禁忌证 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 TBIL 51 mol L特别是以间接胆红素为主者 十 干扰素治疗 2020 2 27 23 恩替卡韦 ETV 替诺福韦酯 TDF 拉米夫定 LAM 阿德福韦酯 ADV 替比夫定 LdT 十一 核苷 酸 类似物治疗 2020 2 27 24 应用核苷 酸 类似物治疗时的监测和随访 治疗前 ALT AST BIL ALB等 HBeAg 抗 HBe和HBVDNA基线状态或水平 根据病情需要 检测血常规 血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 无创肝纤维化检查 条件允许 治疗前后肝穿刺活检 治疗中 生化学指标治疗开始后每月一次连续次 以后随病情改善可每3个月一次 病毒学指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg HBeAg 抗 HBe和HBVDNA 根据病情需要 检测血常规 血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 十一 核苷 酸 类似物治疗 2020 2 27 25 2020 2 27 26 应用核苷 酸 类似物治疗推荐意见 HBeAg阳性 HBVDNA阴转 ALT正常 HBeAg血清学转换 再巩固治疗3年 6个月复查1次 可停药 HBeAg阴性 HBsAg消失 HBVDNA检测不到 巩固1年半 每6个月复查 保持不变 考虑停药 但对肝硬化或肝功能失代偿患者 不可轻易停药 十一 核苷 酸 类似物治疗 2020 2 27 27 治疗结束后随访 停药后3月内 每月1次 之后每3月1次 至少1年 ALT正常 DNA阴性 每年检测1次 ALT正常 DNA阳性 每半年检测1次 肝硬化3个月检测 十一 核苷 酸 类似物治疗 2020 2 27 28 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者 每3 6个月进行生化学 病毒学 甲胎蛋白和影像学检查 非活动性HBsAg携带者 一般不需治疗 每6个月进行生化学 病毒学 甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT 2 ULN且同时HBVDNA阳性 可用IFN 或核苷 酸 类似物治疗 十二 抗病毒治疗的推荐意见 2020 2 27 29 无应答或应答不佳应用免疫抑制剂 对于因其他疾病而接受化疗 免疫抑制剂 特别是肾上腺糖皮质激素 治疗的HBsAg阳性者 即使HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前1周开始抗病毒治疗 化疗和免疫抑制剂治疗停止后 继续治疗6个月 十三 特殊人群抗病毒治疗的推荐意见 2020 2 27 30 HBV和HCV合并感染的患者HBV和HIV合并感染的患者乙肝导致的肝衰竭 ETV TDF乙肝导致的HCC 十三 特殊人群抗病毒治疗的推荐意见 2020 2 27 31 肝移植患者 应于肝移植术前开始服用ETV或TD 术中无肝期加用HBIG 术后长期服用和小剂量HBIG 并根据抗 HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 但理想的疗程有待进一步确定 十三 特殊人群抗病毒治疗的推荐意见 2020 2 27 32 儿童患者 12岁以上慢性乙型肝炎患儿 其普通IFN 治疗的适应证 疗效及安全性与成人相似 剂量为3 6MU m2 最大剂量不超过10MU m2 十三 特殊人群抗病毒治疗的推荐意见 2020 2 27 33 妊娠相关情况男性 干扰素停6个月 可生育 核苷类似物 证据不足 女性 建议抗病毒结束6个月之后 意外怀孕 终止妊娠 服用LdT TDF LAM 继续治疗 服用ETV ADV 换用LdT TDF 继续治疗 妊娠期间CHB LdT TDF抗病毒 免疫耐受 HBVDNA 2 106iu ML 24 48周 LdT TDF LAM 产后1 3个月 停药后可哺乳 肾功能损害 替比夫定和恩替卡韦 十三 特殊人群抗病毒治疗的推荐意见 2020 2 27 34 小结 预防 意外暴露 表面抗体滴度 10iu 不详 HBIG 乙肝疫苗 0 1 6 治疗指证 HBeAg 者HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg 者HBVDNA 104拷贝 ml