内镜室工作质量检查考核标准.doc

内镜室工作质量检查考核标准年 月 日 检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分环境管理1. 布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。（2分）2. 洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。（3分）3. 内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。（3分）4. 配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。（2分）5. 配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器，常水过滤器及清洗用品等。（10分）6. 不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。（3分）7. 配备的消毒液、试剂，种类齐全（多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期。（2分）8. 备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分）28分现场查看医院感染管理1. 相关规章制度健全，内容符合要求。（2分）2. 内镜清洗消毒人员应取得省/市级以上相关部门颁发的岗位资格证书。（2分）3. 新上岗人员须参加岗位培训，考核合格后方可上岗。（2分）4. 控感科每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。（2分）8分现场查看基本原则1. 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。（2分）2. 软式内镜必须高水平消毒。穿破粘膜的内镜附件必须达到灭菌水平，如：活检钳、高频电切刀等。（2分）3. 消毒剂使用规范，有效浓度符合要求。（2分）4. 内镜洗消记录齐全（包括：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），内容详实。（2分）5. 内镜及附件用后立即清洗、消毒。内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（2分）10分现场查看内镜及附件的清洗消毒1. 内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污水洗酶洗清洗消毒冲洗干燥。（10分）2. 检查要点：（15分）（1） 刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2分）（2） 镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒；（2分）（3） 酶洗液的使用应一镜一更换；（1分）（4） 清洗后排出管道内水分；（1分）（5） 浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液，消毒时间符合要求；（2分）（6） 操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套；（2分）（7） 消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）（8） 当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用；各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用2%碱性戊二醛浸泡10分钟；支气管镜浸泡20分钟；结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡45分钟；当日不再继续使用的内镜浸泡30分钟；内镜附件用2%碱性戊二醛浸泡10小时。（3分）3. 活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分）4. 注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）30分现场查看储存1. 内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）2. 灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。（3分）6分现场查看内镜清洗消毒机1. 消毒灭菌机产品证件齐全。（4分）2. 必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）3. 按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）8分现场查看监测1. 每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。（3分）2. 每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）3. 每季度对内镜的消毒效果进行生物学监